Патогенез
Основным пусковым механизмом сепсиса является взаимодействие бактерий или фрагментов бактериальной клетки с макрофагами и нейтрофилами. Под влиянием избыточной микробной нагрузки из них высвобождаются и поступают в кровоток медиаторы воспаления цитокины, интерлейкины, лейкотриены, тромбоксаны, простагландины. Чем больше количество бактериальных клеток и чем выше их вирулентность, тем активнее происходит процесс высвобождения биологически активных веществ. Они и определяют наличие и выраженность системного ответа на воспаление, вызывая вазодилатацию, гиповолемию и ишемию тканей, способствуя повышению температуры тела, воспалительным изменениям крови, обусловливая гиперкоагуляцию крови. Гиповолемия и тканевая ишемия ведут к гипоперфузии органов и в конце концов к полиорганной недостаточности и летальному исходу. В патогенезе септического шока большая роль отводится интерлейкинам. При адекватной микробной нагрузке их количество возрастает в первые 2сут, но затем быстро снижается. Чрезмерная микробная нагрузка приводит к длительному сохранению ингерлейкинов, их непрерывное воздействие на эндотелий сосудов ведет к вазодилатации, стойкой гипотонии и, следовательно, шоку.
Избыточная микробная нагрузка приводит и к иммунологическим сдвигам. В ишемизированных клетках синтезируются белки теплового шока, нарушающие функцию Т-лимфоцитов и ускоряющие их гибель. Снижается активность В-лимфоцитов, что способствует снижению синтеза иммуноглобулинов.
Таким образом, главными патогенетическими факторами возникновения сепсиса являются большое количество бактерий, их вирулентность и истощение защитных сил организма.
Клиническая картина
Для сепсиса характерны гипертермия, гектическая лихорадка, сотрясающий озноб. В терминальную фазу нередко наблюдается снижение температуры тела ниже нормы.
Нарушения ментального статуса —дезориентация, сонливость, спутанное сознание, возбуждение или заторможенность, кома.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, вазодилатация, падение сосудистого тонуса, снижение артериального давления, депрессия миокарда и уменьшение сердечного выброса.
Со стороны системы дыхания превалируют одышка, респираторный алкалоз, ослабление дыхательной мускулатуры, диффузные инфильтраты в легких, отек легких, респираторный дистресс-синдром взрослых. Последний представляет собой интерстициальный отек межальвеолярных перегородок, препятствующий газообмену в легких и требующий принудительной вентиляции аппаратом искусственного дыхания.
Изменения в почках проявляются в виде гипоперфузии, повреждения почечных канальцев, азотемии, олигурии.
Патологические процессы в печени, селезенке манифестируются в виде желтухи, повышения уровня билирубина и трансаминаз. Объективно и при инструментальном исследовании наблюдаются гепато- и спленомегалии.
Желудочно-кишечный тракт реагирует на сепсис тошнотой, рвотой, поносами, появляются или усиливаются боли в животе. В этих случаях опасна гипердиагностика перитонита, так как определить, первичны или вторичны абдоминальные симптомы, может быть крайне сложно, особенно у пациента, недавно перенесшего операцию на органах брюшной полости.
Характерны изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов, тромбоцитопения, ДВС-синдром, эозинонения, снижение сывороточного железа, гипонротеинемия.
Клиническая картина зависит и от характера микробной флоры: грамположительная чаще вызывает поражение сердечно-сосудистой системы, например, инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца, грамотрицательная —гектическую лихорадку, ознобы, вторичное поражение желудочно-кишечного тракта. Локализация гнойных метастазов в организме также зависит от вида возбудителя (табл. 1).
Таблица 1Преимущественная локализация метастазов в зависимости от вида возбудителя сепсиса (SiegenthalerW., 1972)
Возбудитель |
Типичные метастазы |
Золотистый стафилококк Гемолитический стрептококк Пневмококки Энтерококки и зеленящие стрептококки Сальмонеллы Менингококки Гонококки Инфлюэнцы Бактероиды Листерии |
Кожные покровы, мозг, почки, эндокард, легкие, кости, печень, яички Кожные покровы, суставы Мозговые оболочки, суставы, эндокард Эндокард Кости, мягкие ткани, мозговые оболочки Мозговые оболочки, кожные покровы, суставы Кожные покровы, суставы Мозговые оболочки Легкие, плевра, печень, мозг Мозговые оболочки |
Метастатические абсцессы могут быть практически в любом участке организма, в том числе в ткани мозга, мозговых оболочках, в легких и плевре, в суставах. Если абсцессы крупные, то возникают дополнительные симптомы поражения соответствующего органа. По частоте возникновения гнойных метастазов в органах и тканях принято выделять 3группы (табл.2).
Септический шок —это сепсис с гипотензией при систолическом АД ниже 90мм рт.ст. и гипоперфузией органов, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Септический шок возникает у каждого четвертого больного сепсисом, чаще вызывается грамотрицательной флорой и анаэробными микроорганизмами (кишечной палочкой, синегнойной палочкой, протеем, бактероидами). В иностранной литературе это понятие определяется как состояние, при котором ткани организма получают неадекватное количество кислорода в результате гипоперфузии, обусловленной высвобождением большого количества токсинов и биологически активных веществ под влиянием инфекции. Гипоксия является важнейшей причиной развития полиорганной недостаточности. Характерная клиническая картина шока, как правило, позволяет распознать сепсис без особых затруднений
Таблица 2 Частота появления гнойных метастазов в органах и тканях организма (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981)
Группа |
Органы и ткани |
Активность ретикулоэндотелиальных клеток |
Частота метастазирования |
I
П Ш
|
Печень, селезенка, костный мозг, лимфатический аппарат Легкие, почки Мышцы, подкожная клетчатка, кожа, кости |
Высокая
Средняя Низкая
|
Низкая
Умеренная Высокая
|
В целях объективизации оценки органной недостаточности предложены различные шкалы. Одной из наиболее доступной в клинической практике является шкала SOFA, принятая Европейским обществом интенсивной терапии (Париж, октябрь, 1994)—табл. 3.
Таблица 3 Шкала SOFA
Оценка |
Показатель |
1 |
2 |
3 |
4 |
Оксигенация |
PaO2/FiO, mm Hg |
<400 |
<300 |
<200 |
<100 |
Коагуляция |
Тромбоциты *103/MM3 |
< 150 |
<100 |
<50 |
<20 |
Печень |
Билирубин, мкмоль/л |
20—32 |
33—101 |
102—204 |
>204 |
Сердечно-сосудистая система |
Гипотензия или степень инотропной поддержки |
Среднее АД <70 |
Допамин < 5мг/кг в мин |
Допамин 5— 15мг/кг в мин |
Допамин > 15мг/кг в мин |
Центральная нервная система |
Показатель по шкале комы Glasgow |
13—14 |
10—12 |
6—9 |
<6 |
Почки |
Креатинин, мкмоль/л или выраженность олигурии |
110—170 |
171—299 |
300—440или диурез < 500 мл/сут |
> 440или диурез < 200 мл/сут |