Микробиологический мониторинг в системе профилактики
внутрибольничных инфекций.
Микробиологический мониторинг – важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель – определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.
Возбудителями ВБИ служат представители разных видов бактерий, вирусов, грибов и простейших. Однако ведущая роль принадлежит бактериям, как патогенным, так и условно-патогенным. Список их очень обширен. Он включает различные виды стафилококков, в первую очередь стафилококк ауреус и эпидермидис; стрептококки серогрупп А, В, Д, различные представители семейства энтеробактериацеа (кишечная палочка, клебсиеллы, сальмонеллы, серрации), псевдомонады, бактероиды. Существенную роль в этиологии госпитальных инфекций играют вирусы, особенно ортомиксовирусы, аденовирусы, различные энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, а также ВИЧ.
Конкретная роль тех или иных видов микроорганизмов в этиологии госпитальных инфекций зависит от различных причин, в том числе от профиля лечебного учреждения, характера и объёма, проводимых в нём обследований больных, количества их в палате, общего уровня и состояния санитарно-гигиенического режима.
Микробиологическая диагностика ВБИ имеет свои сложности и особенности. Они проистекают, прежде всего, из большого разнообразия возбудителей, поэтому диагностика их требует сочетания различных методов с учётом возможных видов возбудителей (разные виды бактерий, вирусов, грибов). Микробиологический мониторинг должен проводиться в каждом стационаре, так как эпидемиологическая ситуация всегда конкретна, несмотря на некоторые общие закономерности. В отличие от внегоспитальных инфекций, при которых могут быть даны общие стандарты по проведению эмпирической антибиотикотерапии, при внутрибольничных инфекциях таких рекомендаций быть не может. Микробиологический мониторинг имеет две цели: тактическую, когда речь идёт о выборе этиотропной терапии для конкретного пациента и о контроле эффективности лечения. Другая цель – стратегическая включает слежение за эпидемиологическими тенденциями в динамике циркуляции госпитальных штаммов и заболеваемости внутрибольничными инфекциями. Анализ результатов исследований по этим двум направлениям служит фундаментом для обоснования антибиотикополитики в данном стационаре и выбора комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий. Все бактериологические лаборатории в округе осуществляют микробиологический мониторинг циркуляции микрофлоры по стационарным отделениям лечебных учреждений и отделений родовспоможения. Микробиологическому исследованию подвергались персонал, медицинский инструментарий, объекты окружающей больного среды, а также патологический материал от больных. Позвольте представить некоторые данные по санитарно-бактериологическому исследованию в отделениях ЛПУ округа.
На основании данных ежегодных отчётов из 24 лабораторий ЛПУ ХМАО за 2001-2003 гг. проведён анализ результатов сан.-бак. исследований 465679 проб. Доля такого рода анализов в общем объёме выполненных работ, зависящих от профиля ЛПУ и эпидемиологической ситуации в районе обслуживания, в среднем составила –28.8%. В таблице №1 представлены данные по структуре бактериологических исследований за 2003год.
Таблица №1
Наименование территории |
Структура бактериологических исследований за 2003год. |
||
Уд.вес исследований от людей |
Уд. вес сан.-бак. исследований |
Уд. вес серологических Исследований. |
|
Ханты- Мансийск |
79.0 |
17.1 |
1.9 |
Пионерский |
87.3 |
6.9 |
2.1 |
Радужный |
76.1 |
20.0 |
0.1 |
Новоаганск |
Нет данных |
|
|
Октябрьский |
58.9 |
47.0 |
4.5 |
Лянтор Сург. р-он |
62.9 |
31.5 |
0.4 |
Сургут ЦРКБ |
83.3 |
11.2 |
2.2 |
Куминская |
49.3 |
47.0 |
- |
Югорск |
Нет данных |
|
|
Междуреченск |
65.3 |
34.7 |
- |
Нефтеюганск |
73.7 |
19.2 |
0.6 |
Нижневартовск |
85.4 |
14.6 |
- |
Белый Яр |
71.0 |
24.9 |
2.4 |
Луговое |
21.2 |
78.8 |
0.5 |
Сургут (кардио) |
Нет данных |
|
|
Излучинск |
60.7 |
5.8 |
- |
Игрим |
Нет данных |
|
|
Приобье |
65.8 |
34.2 |
- |
Кондинское |
60.2 |
37.1 |
- |
Мортка |
60.2 |
39.8 |
- |
Горноправдинск |
62.1 |
37.9 |
- |
Покачи |
69.5 |
30.0 |
0.6 |
Пойковский |
72.1 |
20.0 |
- |
Салым |
88.7 |
11.3 |
- |
ХМАО |
68.0 |
28.5 |
1.5 |
Как видно из таблицы данные по округу очень разнятся. В лабораториях, где работают врачебные бригады больше внимания уделяется обследованию пациента, а там где работают только лаборанты - в основном выполняются санитарно-бактериологические исследования. Так в небольших лабораториях п.Луговое, Октябрьское, Куминское санитарно-бактериологические исследования составили 78.8;47.0;47.0% соответственно, а в крупных лабораториях Сургута, Пионерского, Нижневартовска преобладают исследования от людей.
В структуре санитарно-бактериологических исследований преобладают смывы и составляют в среднем за три года 62.2%. Удельный вес проб на стерильность сосавил-17.9%, воздуха – 8.0%. Причём количество смывов в течение трёх лет увеличивается, а количество выполненных проб на стерильность имеет тенденцию к снижению с 22.7 до 14.0. Структура сан.-бак. исследований представлена в таблице №2.
Таблица №2
Структура санитарно-бактериологических исследований за 2003г.
Наименование территорий |
|
||||
Уд.вес сан-бак иссл |
Уд.вес смывов |
Уд.вес воздуха |
Уд.вес иссл. на стериль-ность |
||
Ханты-Мансийск |
17.1 |
61.7 |
7.1 |
27.7 |
|
Пионерский |
6.9 |
13.9 |
3.3 |
48.7 |
|
Радужный |
20.0 |
78.1 |
5.2 |
16.7 |
|
Новоаганск |
Нет данных |
|
|
|
|
Октябрьский |
47.0 |
81.8 |
6.8 |
5.8 |
|
Лянтор Сург. р. |
31.5 |
61.2 |
7.5 |
14.2 |
|
Сургут ЦРКБ |
11.2 |
86.7 |
1.9 |
4.3 |
|
Куминская |
47.0 |
46.6 |
4.7 |
5.2 |
|
Югорск |
Нет данных |
|
|
|
|
Междуреченск |
34.7 |
64.0 |
2.9 |
1.4 |
|
Нефтеюганск |
19.2 |
64.4 |
9.8 |
25.8 |
|
Нижневартовск |
14.6 |
59.3 |
3.6 |
20.5 |
|
Белый Яр |
24.9 |
77.5 |
6.4 |
12.2 |
|
Луговое |
78.8 |
86.4 |
5.1 |
1.9 |
|
Сургут (кардио) |
Нет данных |
|
|
|
|
Излучинск |
5.8 |
86.7 |
3.5 |
9.8 |
|
Игрим |
Нет данных |
|
|
|
|
Приобье |
34.2 |
60.9 |
25.9 |
9.0 |
|
Кондинское |
37.1 |
92.9 |
6.2 |
8.2 |
|
Мортка |
39.8 |
70.9 |
6.4 |
1.5 |
|
Горноправдинск |
37.9 |
39.5 |
10.4 |
35.9 |
|
Покачи |
30.0 |
76.9 |
5.0 |
7.0 |
|
Пойковский |
20.0 |
63.9 |
21.0 |
10.0 |
|
Салым |
11.3 |
94.5 |
- |
- |
|
ХМАО |
28.5 |
68.4 |
7.5 |
14.0 |
Данные по неудовлетворительным пробам в 2003 году в лабораториях округа представлены в следующей таблице:
Таблица №3
Наименование территорий |
Структура санитарно-бактериологических исследований за 2003г. |
|||
% неудовлет проб смывов |
% неудовлет проб воздуха |
% неудовлет проб на стерильность |
% неудовлет проб лекарственных форм |
|
Ханты-Мансийск |
0.9 |
0.2 |
0 |
0 |
Пионерский |
1.3 |
0 |
0.2 |
- |
Радужный |
1.6 |
0 |
0 |
- |
Новоаганск |
Нет данн. |
|
|
|
Октябрьский |
1.3 |
0 |
0 |
0 |
Лянтор Сург. р. |
0.4 |
2.8 |
0 |
0 |
Сургут ЦРКБ |
0.3 |
0.4 |
0 |
0 |
Куминская |
1.7 |
0 |
0 |
- |
Югорск |
Нет данн. |
|
|
|
Междуреченск |
2.7 |
0.2 |
0 |
0 |
Нефтеюганск |
0.3 |
0 |
0.1 |
0 |
Нижневартовск |
0.2 |
3.7 |
0.02 |
0.5 |
Белый Яр |
0.2 |
0.5 |
0.1 |
0 |
Луговое |
2.2 |
0 |
0 |
0 |
Сургут (кардио) |
Нет данн. |
|
|
|
Излучинск |
1.6 |
0 |
1.6 |
- |
Игрим |
Нет данн. |
|
|
|
Приобье |
1.0 |
0.9 |
0 |
- |
Кондинское |
2.1 |
0 |
0.4 |
- |
Мортка |
0.7 |
0 |
0 |
- |
Горноправдинск |
0 |
0 |
0 |
0 |
Покачи |
0.5 |
0 |
0 |
- |
Пойковский |
0 |
0 |
0 |
- |
Салым |
1.1 |
- |
- |
- |
ХМАО |
1.0 |
0.5 |
0.1 |
0.05 |
За три года снизился удельный вес неблагополучных проб, обнаруженных в смывах с 2.2 до 1.0, а неудовлетворительных проб на стерильность с 0.3 до 0.1.Процент неудовлетворительных проб воздуха колеблется от 0.3 до 0.5.
В спектре выделенной микрофлоры преобладают неферментирующие бактерии, представленные Pseudomonas aerugynosa (20.4%) и Acinetobacer baumani (57.1%), представители родов Escherichia составляют 10.2%, Klebsiella (6.1%), Proteus spp.-4.2, Enterobacter- 2.0, а также Staphylococcus aureus в 2.0% случаев.
Провести корреляцию между результатами плановых санитарно-бактериологических исследований и состоянием конкретного больного практически невозможно. Полученные данные в целом отражают санитарно-гигиеническое состояние среды, качество дез. средств и работы персонала. Учитывая широкий спектр возбудителей ВБИ, в неблагополучных пробах следует выделять и идентифицировать все обсеменяющие их виды микроорганизмов и сравнивать их с возбудителями из проб клинического материала. При обнаружении одинаковых видов для доказательства госпитальной природы следует определять антибиотикочувствительность.
Полученные результаты позволяют сделать заключение, что в окружающей среде ЛПУ выявлена широкая циркуляция условно-патогенных бактерий, с преобладанием неферментирующих бактерий. Это может сыграть большую роль в осложнении эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях.
И всё же главным объектом мониторинга является пациент, а не госпитальная среда (плановые сан.-бак. обследования показали свою несостоятельность в плане профилактики вспышечной заболеваемости).
С целью изучения микробной флоры клинического материала госпитализированных детей и их антибиотикограммы бактериологической лабораторией ОКБ
проводилось изучение распространения и резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в отделении патологии новорожденных.
Изучение проводили из трёх локусов у всех детей, поступающих в ОПН: зев, нос, кишечник. Далее из этих же точек материал забирали с интервалом в три дня в течение всего срока нахождения детей в отделении. Забор проводили стерильными ватными тампонами в транспортную среду AMIES. Тампоны доставляли в лабораторию немедленно. При невозможности своевременной доставки тампонов, они хранились в условиях термостата. При поступлении материала в бактериологическую лабораторию его немедленно засевали на питательные среды: зев и нос на чашки с кровяным агаром, а испражнения на чашку со средой Эндо. Все используемые среды были свежеприготовленными и проходили контроль. Материал засевали методом тампон-петля.
За анализируемый период в лабораторию поступило 65 анализов от 8 детей, двое детей обследованы пятикратно, один ребёнок четырёхкратно, три двукратно и два ребёнка обследованы однократно.
При поступлении детей в отделение у 25% отсутствовал рост в кале всех микроорганизмов. Через три дня нахождения в отделении у одного ребенка в кале обнаружили штамм Клебсиеллы, через 6 дней у двух детей были выделены штаммы Клебсиеллы, а у одного синегнойная палочка, через девять дней у трёх детей обнаружили штаммы Клебсиелл, причём у ребёнка, выделявшего синегнойную палочку произошла замена на Клебсиеллу. Но все штаммы выделенных Клебсиелл были разных видов: окситока, плантикола, орнитинолитика. Таким образом, на девятый день нахождения в отделении кишечник 37.5% детей заселяется разными штаммами Клебсиелл.
При исследовании отделяемого зева отсутствие роста в момент поступления в отделение отмечалось лишь у 7.7% детей. Через три дня в зеве рост различных микроорганизмов отмечался у всех обследованных детей, причём в 15.4% случаев это были стафилококки, в остальных случаях различная микрофлора: аэромонады, кишечная палочка, энтеробактер.
При исследовании отделяемого носа в 22.7% при первичном поступлении микроорганизмы не были обнаружены. Через 3 дня нахождения в отделении, роста на питательных средах не было у 13.6% детей. В последующем полость носа заселялась различными микроорганизмами, но преобладали стафилококки.
Все изученные микроорганизмы, независимо от места выделения, расположились следующим образом:
-стафилококк гемолитикус 28.26%
-клебсиеллы 10.9%
-эшерихия коли 10.87%
-стафилококк эпидермальный 8.7%
-синегнойная палочка 6.52%
-энтеробактер 4.35%
Остальные микроорганизмы выделялись в 2.17% случаев каждый (фотобактерии, лейконосток).
Резистентность к антибактериальным препаратам грамотрицательных бактерий в отделении патологии новорожденных.
Клебсиелла
Антибиотики Организмы Чувствств. Промежут. Устойчивый
Amo/penicill gr a 5 0 0% 0 0% 5 100%
Amox/ clav ac 5 0 0% 1 20% 4 80%
Ticarcillin 5 0 0% 0 0% 5 100%
Pic/ureidopen 5 0 0% 5 100% 0 0%
Oxacillin 5 0 0% 0 100% 5 100%
Cft/cefalo 1g 5 0 0% 0 100% 5 100%
Ctx/cefalo 3g 5 3 60% 0 0% 2 40%
Ceftriaxon 5 3 60% 0 0% 2 40%
Ceftazidim 5 3 60% 0 0% 2 40%
Aztreonam 5 3 60% 0 0% 2 40%
Imipenem 5 5 100% 0 0% 0 0%
Tobramicin 5 5 100% 0 0% 0 0%
Amicacin 5 5 100% 0 0% 0 0%
Gentamicin 5 5 100% 0 0% 0 0%
Netilmicin 5 5 100% 0 0% 0 0%
Pef/quinolones 2g 5 5 100% 0 0% 0 0%
Ciprofloxacin 5 5 100% 0 0% 0 0%
Cotrimoxazole 5 5 100% 0 0% 0 0%
Piper+tazobactam 5 5 100% 0 0% 0 0%
Кишечная палочка.
Антибиотики Организмы Чувствств. Промежут. Устойчивый
Amo/penicill gr a 5 2 40% 0 0% 3 60%
Amox/ clav ac 5 3 60% 1 20% 1 20%
Ticarcillin 5 2 40% 0 0% 3 60%
Pic/ureidopen 5 2 40% 0 0% 3 60%
Oxacillin 3 0 0% 0 0% 3 100%
Cft/cefalo 1g 5 1 20% 0 0% 4 80%
Ctx/cefalo 3g 5 2 40% 0 0% 3 60%
Ceftriaxon 5 2 40% 0 0% 3 60%
Ceftazidim 5 2 40% 0 0% 3 60%
Aztreonam 5 2 40% 0 0% 3 60%