12. 3. Рак сечового міхура

Епідеміологія.

Пухлина відноситься до найбільш частих злоякісних новоутворень (близько 3% усіх пухлин і 30 - 50% пухлин сечостатевих органів). Рак сечового міхура у чоловіків зустрічається в 3 - 4 рази частіше, ніж у жінок. Найчастіше зустрічається у віці 40 - 60 років.

Етіологія.

Виникнення раку сечового міхура зв'язано з палінням тютюну, а також з дією деяких хімічних і біологічних канцерогенів.

• Промислові канцерогени, використовувані в гумовому, лакофарбовому, паперовому і хімічному виробництві.

• Більгарциоз сечового міхура досить часто приводить до виникнення плоскоклітинного раку.

• Інші етіологічні агенти – циклофосфамід, фенацетин, ниркові камені й хронічна інфекція.

Патологічна анатомія.

Гістологічні варіанти раку сечового міхура – пухлини сечового міхура найчастіше мають перехідноклітинне походження:

• сосочковий,

• перехідноклітинний,

• плоскоклітинний,

• аденокарцинома.

Класифікація раків сечового міхура

(код МКХ – О С67)за системоюTNM(5-е видання, 1997 рік).

Tnm Клінічна класифікація

Т—Первинна пухлина

Індекс “m” повинен додаватися до категорії Т для множинності пухлин. Індекс “is” може додаватись до будь-якої категорії Т для позначення наявності супутньої сarcinoma in situ

Т_x — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Т₀ — первинна пухлина не визначається

Т_a — неінвазивна папілярна карцинома

Т_is — carcinoma in situ: “плоска пухлина”

Т₁ — пухлина поширюється на субепітеліальну сполучну тканину

Т₂ — пухлина поширюється на м’язовий шар

Т_2a — пухлина поширюється на поверхневий м’яз (внутрішня половина)

Т_2b — пухлина поширюється на глибокий м’яз (зовнішня половина)

Т₃ — пухлина поширюється на навколоміхурову клітковину:

Т_3a — мікроскопічно

Т_3b — макроскопово (екстравезикальні маси)

Т₄ — пухлина поширюється на будь-яку з таких структур: простату, матку, піхву, стінку таза, черевну стінку

Т_4a — пухлина поширюється на простату, або матку, або піхву

Т_4b — пухлина поширюється на стінку таза або черевну стінку

N — Регіонарні лімфатичні вузли.

N_x— недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N₀— немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N₁— метастаз в одному регіонарному лімфатичному вузлі до 2 см у найбільшому вимірі

N₂— метастази в одному регіонарному лімфатичному вузлі розміром понад 2 см, але до 5 см; або в кількох лімфатичних вузлах розміром до 5 см у найбільшому вимірі

N₃— метастаз в регіонарний лімфатичний вузол понад 5 см у найбільшому вимірі

М — Віддалені метастази

М_x — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

М₀ —віддалені метастази не визначаються

М₁— наявні віддалені метастази

PTnm Патоморфологічна класифікація Категорії pT, pN і pM відповідають категоріям t, n і m

G — Гістопатологічна градація

G_x — Ступінь диференціації не може бути визначений

G₁ — Високий ступінь диференціації

G₂ — Середній ступінь диференціації

G₃ — Низький ступінь диференціації

G₄ — Недиференційована пухлина

Групування за стадіями

Стадія 0a Стадія 0is	Тa Тіs	N0 N0	М0 М0
Стадія І	Т1	N0	М0
Стадія II	Т2a Т2a	N0 N0	М0 М0
Стадія III	Т3a Т3b Т4a	N0 N0 N0	М0 М0 М0
Стадія IV	Т4b будь-яке Т будь-яке Т	N0 N1, N2, N3 будь-яке N	М0 М0 М1

Клініка.

• Гематурія (виділення сечі з кров’ю) – найчастіший симптом епітеліальних пухлин сечового міхура. Гематурія може набувати різноманітного характеру (макрогематурія, мікрогематурія, інтермітуюча гематурія, тотальна гематурія). В тих випадках, коли пухлина розташована поблизу шийки сечового міхура, гематурія може бути термінальною. Макрогематурія може спричинити тампонаду сечового міхура зсідками крові.

• Дизурія (порушення сечовиділення) – характерний симптом раку сечового міхура, що розвивається внаслідок подразнення слизової оболонки сечового міхура кров’ю та її зсідками, ушкодження нервових волокон при поступовій інфільтрації пухлиною стінки сечового міхура.

• Піурія (виділення гнійної сечі) – виникає при приєднанні інфекції внаслідок утрудненого відтоку сечі. Клінічно проявляється гострим циститом.

• Болісний синдром – необов’язковий.

Діагностика.

• Бімануальне дослідження необхідне для визначення поширеності процесу. Папілярні пухлини звичайно не пальпуються. Якщо вдається пропальпувати пухлину, це свідчить про інвазивне ураження стінки сечового міхура.

• Екскреторна урографія повинна бути виконана кожному хворому з макрогематурією. З її допомогою можна визначити дефекти наповнення сечового міхура і виявити ознаки ураження верхніх сечовивідних шляхів.

• Уретроцистоскопія — провідний метод дослідження при підозрі на рак сечового міхура, абсолютно необхідний для оцінки стану слизової оболонки уретри і сечового міхура.

• Ендоскопічна біопсія пухлини. Проводиться для визначення обсягу ураження і гістологічного типу пухлини. Слизову оболонку сечового міхура оглядають за допомогою операційного цистоскопу. При наявності папілярної пухлини спеціальними щипцями, що заводять у порожнину сечового міхура через канал операційного цистоскопу, відщипують шматочок пухлини, бажано біля її основи. При наявності карциноми in situ слизова оболонка зовні не змінена або дифузно гіперемована, або нагадує “бруківку” (бульозне запалення слизової оболонки). Біопсію виконують на межі зовнішньо неушкодженої та ураженої ділянок слизової оболонки.

• Цитологічне дослідження сечі інформативне як при пухлинних ураженнях важкого ступеня, так і карциномі in situ.

• УЗД виявляє глибину проростання первинної пухлини і наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

• КТ і МРТ – найбільш інформативні методи для визначення поширеності процесу.

• Рентгенографія органів грудної клітки дозволяє виявити метастази в легені.

• Рентгенографія кісток застосовується для виявлення метастазів. Ураження кісток при первинно діагностованій пухлині визначається нечасто. При високій інвазивності карциноми вони можуть бути першими ознаками захворювання.

Лікування.

Для лікування пухлин сечового міхура застосовують наступні методи: хірургічні (включаючи ендовезикальні втручання), променеві, цитостатичні (системна й місцева хіміотерапія, місцева імунотерапія), комбіновані та симптоматичні.

Вибір методу лікування залежить від гістологічної форми пухлини, її розміру, локалізації, характеру росту, стадії захворювання й загального стану хворого.

• Хірургічна операція – основний метод лікування раку сечового міхура.

При поверхневому росту пухлини (T_a, T_is, T₁) без ураження м’язової оболонки органа застосовуються:

• Трансуретральна (ендовезикальна) електрокоагуляція.

• Трансуретральна резекція (ТУР).

• Електрокоагуляція (електроексцизія) пухлини на розтятому сечовому міхурі.

При інвазивних формах раку сечового міхура (у дану групу відносять усі гістологічні типи, крім аденокарциноми в інтраепітеліальній стадії і раку in situ) в II-III стадіях (T_a2a-T_3b) застосовуються:

• Часткова резекція сечового міхура при обмежених, віддалених від вічок сечоводів пухлинах, що уражають верхівку, передню, бокові та задню стінки сечового міхура. Резекція виконується в межах здорових тканин із обов’язковим висіченням усіх шарів стінки й відповідної ділянки паравезикальної клітковини.

• Субтотальна резекція сечового міхура з пересадкою одного чи двох сечоводів (уретероцистонеостомія) виконується при локалізації пухлини поблизу вічок сечоводів. Також операція застосовується при локалізації пухлини в ділянці верхівки міхура поблизу урахуса. Резектують сечовий міхур із паравезикальною клітковиною, очеревиною, що вкриває верхню частину міхура й урахусом.

• Цистектомія (видалення сечового міхура) - застосовують при лікуванні хворих з дифузійними поверхневими ураженнями; при множинних пухлинах категорії Т₃ та поодиноких пухлинах тієї ж категорії, якщо основа пухлини перебільшує 5 - 6 см у найбільшому вимірі, особливо, якщо вони локалізуються в ділянці трикутника Льєто; при рецидивах пухлини після обширної резекції.

• Радикальна цистектомія — метод вибору в лікуванні глибоко інфільтруючих пухлин категорії Т_4a. Операція включає видалення сечового міхура і простати у чоловіків; видалення сечового міхура, уретри, передньої стінки піхви і матки у жінок.

Деривацію сечі при цистектомії забезпечують шляхом:

• Уретерокутанеостомії – виведення сечоводів на шкіру.

• Уретероілеокутанеостомії, уретеросигмокутанеостомії – одномоментна пластика сечового міхура сегментом тонкої чи товстої кишки.

• Уретеросигмостомія – пересадка сечоводів в сигмоподібну кишку.

До паліативних (симптоматичних) та за життєвими показаннями відносяться операції:

• Уретерокутанеостомія – для зовнішньої деривації сечі.

• Високий розтин сечового міхура з цистостомією – для ліквідації тампонади зсідком крові, зупинки кровотечі та зовнішньої деривації сечі.

• Формування протиприродного заднього проходу (колостоми) – при утворенні міхуровопрямокишкової нориці.

• Променева терапія. Застосовується у багатьох випадках раку сечового міхура у вигляді самостійного методу лікування або в комбінації з хірургічним лікуванням чи хіміотерапією. Існують методи дистанційного опромінення, внутрішньопорожнинної та внутрішньотканинної (інтерстиціальної) променевої терапії; інколи застосовують поєднане лікування. Найбільш поширена дистанційна променева терапія.

  • Передопераційна променева терапія – може бути застосована на всіх стадіях раку сечового міхура у вигляді інтенсивного курсу (4 сеанси по 5 Гр) та наступною операцією через 1 - 3 доби, або дрібно-фракційного курсу (2 Гр за сеанс до сумарної вогнищевої дози 30 - 40 Гр) та наступною операцією через 3 - 4 тижні після виходу хворого з променевого синдрому).

  • Післяопераційна променева терапія – проводиться дрібно-фракційним курсом. Показанням до післяопераційного опромінення є профілактика рецидивів і паліативний або умовно радикальний характер виконаної операції.

  • Паліативна променева терапія (як самостійний або основний метод лікування) – застосовується у хворих із нерезектабельною пухлиною, або у хворих із важкою супутньою патологією, що виключає можливість оперативного лікування. У таких випадках опромінення проводиться дрібно-фракційним курсом (разова доза – 2 - 2,5 Гр, сумарна вогнищева доза – до 70 Гр).

    • Хіміотерапія – застосовується як додатковий та альтернативний хірургічному методу засіб лікування раку сечового міхура:

      • Системна хіміотерапія (ад’ювантна та неоад’ювантна) – проводиться хворим у III - IV стадіях раку сечового міхура. Найефективнішими є комбінаціїMVAC (метотрексат + вінбластин + доксорубіцин + цисплатин),CMV(цисплатин + вінбластин + метотрексат), CISCA (CAP)(циклофосфамід + доксорубіцин + цисплатин).

      • Місцева внутрішньоміхурова хіміотерапія(ад’ювантна та неоад’ювантна) – знижує частоту рецидивів поверхневих пухлин сечового міхура. Ефективні тіофосфамід, доксорубіцин, мітоміцин. Інтенсивне місцеве лікування цитостатиками призначають пацієнтам для ліквідації швидко прогресуючої пухлини без метастазування.

      • Місцева внутрішньоміхурова імунотерапіяіз застосуванням вакцини БЦЖ та інтерферонів знижує частоту рецидивів удвічі.

Прогноз.

Прогноз залежить від стадії процесу і характеру проведеного лікування. Після радикальної операції п’ятирічне виживання доходить до 50%. Найкращі результати спостерігаються при комбінованому лікуванні (резекція сечового міхура з променевою терапією).