Клінічні прояви різних варіантів

СПК з переважанням закрепів. Такі пацієнти скаржаться на нечасті випорожнення твердим або грудкоподібним калом, відчуття неповного випорожнення, надмірні потуги без виділення рідкого або водянистого калу при прийомі проносних. У пацієнтів з переважанням закрепів частіше відзначають м’язово-скелетні симптоми, диспепсію, порушення сну і апетиту та статевої функції. Детальне обстеження необхідне при відсутності ефекту від загальних лікувальних заходів. За одною зі схем обстеження, його починають з фібросигмоїдоскопії. При негативному її результаті і не частій дефекації рекомендують вивчення транзиту по товстій кишці за допомогою рентгенконтрасного препарату. У пацієнтів з інерцією товстої кишки відзначають сповільнення транзиту, переважно у правих відділах. При нормальному транзиті, або сповільненому за рахунок лівих відділів, при надмірних потугах і відчутті постійного наповнення прямої кишки необхідна фібросигмоїдоскопія для виключення органічних змін, якщо її не робили раніше. При її негативних результатах треба підозрювати функціональні порушення випорожнення прямої кишки. Причинами його можуть бути анізм (диссинергія тазового дна), ректоцеле, пролапс прямої кишки чи інвагінація, які можуть співіснувати з СПК. Їх можна виявити за допомогою різних тестів.

Аноректальна манометрія є корисною при оцінці ректального комплаєнсу (акомодації стінки прямої кишки) і ректальної чутливості. При закрепах поріг ректальної чутливості знижений, проте трапляються пацієнти з підвищеним порогом і підвищеним комплаєнсом (податливістю) прямої кишки. За допомогою цього методу можна також оцінити релаксацію анального сфінктера, яка може бути ненормальною у пацієнтів із закрепами. Втрата ректоанального інгібіторного рефлексу (недостатню спроможність внутрішнього анального сфінктера нормально розслаблятися при розтягуванні прямої кишки за допомогою балона) застосовують як діагностичний критерій хвороби Гіршпрунга. Аноректальна манометорія включає також два тести, які допомагають при діагностиці функціонального порушення прямої кишки: балонна ректальна експульсія з найпростішим тестом для виключення анізму; електроміографія дає змогу оцінити функцію поперечно-смугастого м’яза, сфінктера і виявити пародоксальне скорочення пуборектальної мускулатури підчас дефекації. Дефектографія, під час якої пацієнт під рентгеновським контролем випорожнює кишку від барію, є найкращим методом візуалізації рухів тазового дна і стінок прямої кишки при дефекації. Цей метод допомагає діагностувати пролапс прямої кишки, ректоцеле й анізм.

СПК з переважанням проносів. Такі пацієнти скаржаться на часте випорожнення, розріджений або водянистий кал, імперативні позиви на випорожнення. Загальний аналіз крові, біохімічні показники, тироїдні тести, дослідження калу на лейкоцити, приховану кров, яйця глист і паразитів допомагають визначити причину інфекції, запальні захворювання кишки, кровотечі і гіпертиреоїдизм. Природу діареї допомагає з’ясувати оцінка добової маси калу. Кількість калу > 500г/добу рідко трапляється у хворих з запальними захворюваннями кишок, а кількість < 1000 г/добу свідчить проти синдрому панкреатичної холери. Осмотичні характеристики калу допомагають диференціювати осмотичну діарею (>125 мОсм/кг) від секреторної (<50 мОсм/кг). При порушенні всмоктування (мальабсорбції) вуглеводів осмотичний діапазон 50-125 мОсм/кг. На порушення всмоктування вуглеводів вказує ph калу < 5,3, тоді, як вище ph свідчить про генералізовану мальабсорбцію. У випадках осмотичної діареї необхідно провести дихальний тест на 1 день лактози або призначити дієту без лактози. Наявність жиру в калі або стеаторею можна виявити і кількісно оцінити за допомогою фарбування суданом прямого вимірювання. Рівень понад 7 г/добу свідчить про мальабсорбцію внаслідок пошкодження тонкої кишки, тоді як >14 г/добу – частіше вказує на панкреатичну стеаторею. Як скринінг порушення всмоктування в тонкій кишці можна застосовувати тест з D-ксилазою: екскреція її з сечею < 5 г за 5 год. після прийому 25 г цього вуглеводу може свідчити про порушення всмоктування в тонкій кишці є вірогіднішою причиною діареї, ніж панкреатична недостатність.

Колоноскопія з біопсією дає змогу виключити пухлини, загальні захворювання кишки і мікроскопічний або колагенозний коліт. Рентгенівське дослідження тонкої кишки дає змогу виключити целіакію, лімфому, хворобу Крона. Надмірна кількість рідини у просвіті кишки і нерівна поверхня слизової буде вказувати на мальабсорбцію. Виключити хворобу Крона, Віппла, целіакію, лімфому і інфекційні захворювання допомагає також дуоденоскопія з оглядом дистальних відділів 12-палої і початкових відділів порожньої кишки і біопсією. При підозрі на надмірне розмноження мікрофлори аспірують вміст тонкої кишки з посівом для виявлення аеробів і анаєробів. Кількість понад 10⁵ бактерій/мл свідчить про надмірне розмноження мікрофлори. У хворих з випадковими статевими зв’язками, ін’єкційних наркоманів і осіб, яким проводили гемотрансфузії необхідно виключити СНІД. При підозрі на стимульовану діарею проводять аналіз калу і сечі на проносні засоби.

СПК з домінуванням болю/ дискомфорту. Такі хворі скаржаться в основному на біль. Вже пізніше можна з’ясувати зв’язок болю з іншими симптомами – здуттям живота чи метеоризмом. Дихальні тести застосовують для виключення порушення всмоктування лактози або надмірного розмноження бактерій. Вивчення пасажу барію по тонкій кишці показане при діагностиці механічної кишкової непрохідності, хронічної ідіопатичної псевдообструкції кишки і запальних захворювань. Ультрасонографія, КТ і рентгенографія допомагають діагностувати хронічний панкреатит. Незрозумілий біль у животі є показом до виконання антродуоденальної манометрії для виявлення порушень моторики тонкої кишки і диференціювання інтестинальних міопатій і нейропатій.

Психологічна оцінка. Відомо, що такі стресові ситуації, як насильство, смерть родичів, розлучення, тощо часто передують появі симптомів СПК. Психічні захворювання та інші психологічні проблеми частіше трапляються при СПК, ніж в інших групах хворих, і впливають на результат лікування. Тому їх діагностика є необхідною складовою вартісно-ефективного підходу до діагностики СПК.

Приклади формулювання діагнозу.

Синдром подразненої товстої кишки з переважанням діареї, середнього

ступеня важкості.

Синдром подразненої товстої кишки з переважанням закрепів, легка форма.

Лікувальні підходи.

Сучасне лікування СПК включає головним чином такі напрямки: призначення рослинних волокон при закрепах, лопераміду при діареї, засобів, які розслабляють гладку мускулатуру – при болю, а також психотропних засобів при депресії (вони також спроможні впливати на діарею і біль). Лікування включає також психотерапію.

Лікування хворих на СПТК проводиться амбулаторно та санаторно: 1. Бесіда лікаря з хворим, з виясненням психотравматичних факторів і роз’яснення, що у нього немає серйозних органічних захворювань 2. Нормалізація режиму і характеру харчування 3. Дієта залежить від переважання в клінічній картині характеру стільця. При закрепах необхідно збагачувати раціон баластичними речовинами, зокрема хлібом з житньої муки, овочами (капуста, буряк, баклажани, морква), фруктами (яблука), пшеничні висівки, вівсяна крупа. У випадку проносів дієта №4б 4. При виявленні явищ депресивного синдрому показано призначення антидепресантів, зокрема феваріну (флувоксаміну малеату) по 100 мг на ніч до зменшення його проявів 5. Для ліквідації болевого синдрому необхідно призначати спазмолітики міотропного ряду – но-шпу, папаверин в звичайних дозах селективний холінолітик – бускопон по 1т, 1-2 рази на день, 7-14 днів. Препарат знижує тонус гладких м’язів, скоротливу здатність, але володіє і побічною дією, тому він не показаний при глаукомі, гіперплазії простати, тахікардії. 6. Мебеверін (дюспаталін) – блокатор натрієвих каналів – по 200 мг 2р на день за 20 хв до їди (ковтаючи капсули) до досягення ефекту. 7. Тканинною селективністю володіє спазмолітики міотропної дії, прототип антагоністів кальцію в гастроентерології для лікування порушень перистальтики кишківника – дицител по 100 мг 3 рази на день під час їди 7 днів і по 50 мг (1т) 3 рази на день 14 днів 8. Селективним впливом на гладку мускулатуру шлунково-кишкового тракту володіє і спазмомен по 1т (40 мг) 2 рази на день до зменшення болів 9. При переважанні в клінічній картині закрепів, що не піддаються корекції дієтою, або поганій переносимості продуктів з високим вмістом баластних речовин необхідно призначати: а) форлакс по 1-2 пакетики на 1 стакан води до нормалізації стільця б) мукофальк по 1 пакетику 2-4 рази на день 10. Також показано призначення прокінетиків – цизаприду (координаксу, перістилу) 3 рази на день за 15-20 хв до їди, 7-14 днів. У випадках переважання діареї показано призначення: 1. лоперамід (імодіум) по 2-4 мг на добу) 2. кальцію карбонат по 0,5-1г 3-4 рази на день за 30 хв до їди 3. смекти по 1 пакетику на 1/2 стакана води, 2-3 рази на день 4. відвари та настої кори дуба, вільхових бруньок, трави звіробою, кореневища змійовика та лапчатки, плодів чорної смородини, кори гранати 5. таким хворим призначаються зігріваючі компреси на живіт, парафін грязь, озокерит на навколо пупкову зону, температури 40-46º, по 20-30 хв, особливо при переважанні болевого синдрому; електричне поле – УВЧ потужністю 40 Вт, тривалістю 10 хв, 10-12 процедур, електрофорез новокаїну, платифіліну, папаверину на ділянку мезогастрію. У випадках переважання закрепів показані мінеральні води середньої і високої мінералізації (7-21г/л) з розрахунку 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, розділивши її на три прийоми перед їдою, 2-3 тижні.

Прогноз. Прогноз при СПТК сприятливий, приблизно 10% хворих після проведеної терапії стають здоровими, у 30-40% воно має хвилеподібний перебіг з чергуванням періодів загострення та ремісії (В.В. Черненко, Н.В. Харченко, 2000). Дана недуга немає тенденції до прогресування. Розвиток онкологічних захворювань серед людей, що страждають на СПТК не вищий ,ніж в загальній популяції.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК)

дифузне запальне захворювання, при якому первинно пошкоджується слизова оболонка прямої кишки з подальшим розповсюдженням процесу у проксимальному напрямку. Ці зміни супроводжуються як порушення функції товстої кишки (колітичний синдром), так і позакишковими проявами хвороби. В рік реєструється 6-8 нових випадків на 100 тис. населення. З врахуванням тривалості життя кількість хворих на НВК становить приблизно 60-70 на 100 тис. населення.

Етіологія – поліетіологічне захворювання. На даний момент етіологія цього захворювання не встановлена. Серед можливих підозрюваних факторів – інфекції (віруси, бактерії), дієта з низьким вмістом харчових волокон.

Фактори ризику – генетична особливість дитини, спадкова схильність, сенсибилізація антигенами, психічні травми.

Патогенез. НВК є багатофакторним захворюванням з генетичною схильністю, яка дозволяє реалізуватись невідомим пошкоджуючим агентам. Зокрема доказаний зв’язок захворювання з антигенами HLA-системи. НВК розвивається у носіїв HLA-антигенів CW4, ДR3, ДR5 і при відсутності антигенів – AW19, ДR4. При цьому бактеріальні антигени, токсини, аутоантигени сприяють селективній активації Т-лімфоцитів, порушенню функції макрофагів, які становлять основну масу запального інфільтрату в слизовій оболонці товстої кишки. Активація клітин запального інфільтрату призводить до утворення медіаторів запалення – біологічно активних речовин ліпідного або пентодного походження, що визначають міжклітинні взаємодії у вогнищі запалення. До таких медіаторів відносяться ейкозаноїди, що метаболізуються двома шляхами – циклооксигеназним і ліпооксигеназним. В першому випадку у вогнищі запалення утворюються простангландини, тромбоксани, проста-цикліни, а в другому – лейкотрієни. Останні володіють сильними хемоток-сичними властивостями, викликають міграцію нейтрофілів у вогнище запален-ня, агрегацію, дегрануляцію і вивільнення лізосомальних ферментів. Ще одним медіатором запалення при НВК є фактор активації тромбоцитів, який стимулює агрегацію тромбоцитів, дегрануляцію нейтрофілів і тучних клітин, що сприяє утворенню мікротромбозів, вивільненню лейкотрієнів і гістаміну, збільшує проникливість судин. Крім того, при НВК зростає кількість інтерлейкінів (ІЛ), як ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-8. Окрім того відмічається гіперпродукція слизовою товстої кишки на бактерії компенсалів, а Т-лімфоцити (CD4+) перехресно реагують на власну флору – бактероїди, біфідобактерії. Певне значення відіграють нестероїдні протизапальні середники, що понижують продукцію простагландинів і утворення слизу та стимулюють здатність лейкоцитів до міграції у вогнище запалення та прикріплення до кишкового епітелію. Зниженню рівня муцину в просвіті товстої кишки, підвищенню проникливості її стінки, зменшенню кількості навколоядерних антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (рАNCA) у хворих на неспецифічний виразковий коліт сприяє і психологічний стрес.

Класифікація неспецифічного виразкового коліту (В.Д. Федоров, М.Х. Левітан, 1982; Ю.В. Балтайтис та співавт., 1986; ІЇ.Григор'єва, 1996)

Форми неспецифічного виразкового коліту:

1. Виразковий (хронічний) ентероколіт.

2 Виразковий (хронічний) ілеоколіт.

3. Виразковий (хронічний) проктит.

4. Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит.

5. Псевдополіпоз ободової кишки.

6. Мукозний проктоколіт.

7. Інші виразкові коліти.

8. Виразковий коліт нез'ясований.

П. За перебігом

1 Блискавичний.

2. Гострий.

3. Хронічний рецидивний.

4. Хронічний безперервний.

Ш. За ступенем важкості

1. Легкого ступеня.

2. Середнього ступеня.

3. Важкого ступеня.

IV. За поширеністю ураження

1. Тотальний коліт з ретроградним ілеїтом або без нього.

2. Лівобічний коліт.

3. Дистальний коліт (проктосигмоїдит, проктит).

V. За активністю запалення (за даними ендоскопії)

1. Мінімальної активності.

2. Помірної активності.

3. Вираженої активності.

VI. Періоди

1. Загострення.

2. Ремісії.

3. Зворотного розвитку.

VII. За наявністю ускладнень

1. Неускладнений.

2. З ускладненнями:

• місцеві ускладнення (перфорація, кровотеча, стриктури, псевдополіпоз, токсикодилатація, кишкові фістули, малігнізація);

• системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний гепатит, скле-розивний холангіт, стоматит, вузлова еритема, гангренозна піодермія, епісклерит, поліартрит, неспецифічний пустульозний дерматоз).

Клініка маніфестує в любому віці.

Ведучим в клінічній картині є: 1. Діарейний синдром, який може проявитися трьома варіантами: - спочатку появляється діарея, а потім приєднується виділення слизу і крові. Даний варіант найбільш характерний для легких форм; - одночасно появляється діарея і кишкова кровотеча; - зразу виникає ректальна кровотеча, при цьому стілець оформлений або кашкоподібний. 2. Болевий синдром (болі помірні, виникають перед та слабнуть чи заспокоюються після стільця), відмічається болючість при пальпації сигмовидної, рідше нисхідної кишки. 3. Інтоксикаційний синдром характерний для важкого перебігу та блискавичних форм і проявляється слабкістю, адинамією, підвищенням температури тіла, зниженням апетиту, нудотою, депресією, плаксивістю. 4. Дистрофічний синдром, для якого характерні схуднення, ломкість нігтів, випадіння волосся. 5. Синдром системних проявів, серед яких найбільш часто діагностуються поліартрити, вузлова ерітема, дерматити та гангренозна піодермія, пошкодження очей (увеїт, іридоцикліт, кератит), аутоімунний гепатит, цироз печінки, афтозний стоматит, нефротичний синдром, аутоімунний тіреоїдит. Даний синдром характерний для важких, тотальних форм неспецифічного виразкового коліту.

Тяжкість коліту корелює з кількістю дефекацій в добу:

• до шести разів – легка;

• 6-12 разів – середня;

• більше 12 разів – тяжка.

Форма перебігу хвороби залежить від тривалості періодів загострення та ремісії:

• гостра - виникає тяжкий тотальний коліт, який триває менше шести місяців;

• хронічно-рецидивуюча – загострення тривають до 6 місяців, а ремісії – не менше 4 місяців;

• хронічно-безперервна (прогресуюча) – загострення більше 6 місяців, а ремісії – менше 4 місяців.

Об'єктивний огляд хворого, пальпація черевної стінки є малоінформативними для діагностики, однак є важливими для визначення тяжкості загального стану хворого, ускладнень і позакишкових проявів хвороби.

Особливості клінічного перебігу

Легка форма:

• домішки крові в калі,

• при діареї – достатня кількість крові, частота стільця – 3-4 рази в день (слиз в калі),

• переймоподібний біль після їди і перед актом дефекації в лівій половині живота (спазм товстої кишки),

• непостійний субфібрилітет,

• зниження апетиту,

• зниження маси тіла,

• блідість шкіри,

• чутливість кишечника при пальпації,

• зменшення Нв в крові нижче 100г/л,

• ШОЕ - 15-30 мм/год.

Середньотяжка форма:

• діарея 5-6 р/добу (80% хворих),

• кров в калі,

• анемія (Нв до 80г/л),

• ШОЄ –25-50 мм/год.,

• зниження апетиту, маси тіла,

• відставання у фізичному розвитку,

• біль у животі,

• субфібрилітет, адинамія,

• зниження тургору тканин,

• відрізки кишечника при пальпації болючі, спазмовані, ущільнені.

Тяжка форма.

• діарея (8-10 і > разів на добу),

• кров в калі, слиз, гній,

• болючий акт дефекації (тенезми),

• різко знижений апетит (анорексія),

• фебрилітет (+38+ 39 С),

• значна втрата ваги,

• відставання у фізичному розвитку сповільнення росту,

• загальна слабкість,

Об-но:

• блідість шкіри і слизових,

• сухість шкіри, зниження тургору тканин,

• зниження тургору тканин,

• болючість при пальпації товстої кишки,

• лабільність пульсу, тахікардія, артеріальна гіпотензія,

• Нв нижче 80г/л

• ШОЄ – 50-70 мм/од.

Діагностика НВК обов’язково включає анамнез, ректальне пальцеве дослідження , гемограма в динаміці, копрограма, біохімія крові (електроліти, імуноглобуліни), ректороманоскопію, фіброколоноскопію з біопсією та іригоскопію.При встановленні діагнозу найперше слід виключити специфічну природу коліту – провести бактеріологічні дослідження).

Морфологічні зміни у слизовій оболонці товстої кишки залежать від тяжкості хвороби:

• легкий ступінь – ендоскопічно виявляється почервоніння, набряк слизової оболонки, “розмитий” судинний рисунок, незначна контактна кровотеча. Рентгенологічно – зубчастість і подвоєння контуру кишки, нерівномірність чи втрата гаустрації, сегментарне (частіше лівобічне) ураження;

• середній ступінь – ендоскопічно виявляється гіперемія, набряк слизової оболонки, ерозії і виразки, контактна кровоточивість, в просвіті кишки багато слизу, плівок фібрину, наявні запальні поліпи. Рентгенологічно – відсутність гаустр на значній ділянці кишки, випрямленість та вкорочення її контуру;

• тяжкий ступінь – ендоскопічно спостерігаються численні виразки, які зливаються, запальні поліпи, в просвіті кишки значна кількість гною, крові і слизу. Рентгенологічно – відсутність гаустр, численні дефекти наповнення, звуження і вкорочення кишки, зміщення сліпої кишки до печінкового кута, роздуті петлі термінального відділу тонкого кишківника.

Диференціальна діагностика виразкового коліту: I. Хвороба Крона II. Променевий (радіаційний) коліт III. Інфекційний коліт IV. Медикаментозний коліт V. Ішемічний коліт VI. Мікроскопічний коліт VII. Коллагеновий коліт

Симтоми	Бактеріальна дизентирія	НВК	Рак товстї кишки	Туберкульоз кишечника
Анамнез	Гострий початок		Слабкість, зменшення апетиту	Легеневі та інші форми туьеркульозу
Біль	Переймистий, тенезми, болючисть в здухвинній ділянці	В лівій здухвинній ділянці,тензми, хибні позиви	Невизначений, переймистий	В правіВ правій Здухвзздухвинній ділянці
Випорожнення	Слиз, кров	Нічний та ранковий час,кров	Нестійкий, кров.слиз	нестійкий
Бактеріологічне дослідження	Специфічний збудник	-	-	Туберкульзні Мікобактерії
Рентген	Не характерно	Звуження просвітку товстої кишки	Дефект Наповнення	Рубцеві стенози, деформації
Ендоскопія	Геморагічні зміни на фоні запалення	Виразки, фібріноїдний наліт, гній	Пухлина
Клініка	Характерна Інтоксикація	Втрата ваги, лихоманка, ректальні кровотечі	Ознаки кишкової непрохідності	Збільшенння лімфоузлів