- •Занятие №9. Несъёмные зубные протезы (продолжение). Мостовидные протезы. Виды, методы изготовления. Лабораторные этапы изготовления цельнолитых и пластмассовых мостовидных протезов.
- •Мостовидные протезы, их функциональная характеристика.
- •Материалы и технологические процессы, используемые для изготовления мостовидных протезов.
- •Конструкционные особенности мостовидных протезов, их составные части.
- •Виды промежуточных частей мостовидных протезов (по количеству используемых материалов, по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка).
- •Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитых мостовидных протезов (безмодельное литье).
- •Склейка слепка и изготовление моделей
- •Моделирование тела протеза
- •Склейка частей протеза и подготовка к паянию
- •Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов из пластмассы.
- •Обработка, шлифовка и полировка протезов из металла. Материалы и инструменты. Обработка промежуточной части мостовидного протеза
- •Обработка, шлифовка и полировка протезов из пластмассы. Материалы и инструменты.
Занятие №9. Несъёмные зубные протезы (продолжение). Мостовидные протезы. Виды, методы изготовления. Лабораторные этапы изготовления цельнолитых и пластмассовых мостовидных протезов.
Мостовидные протезы, их функциональная характеристика.
Термин «мостовидный протез» заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями — мостами чисто формальное, основанное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опоры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные различия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе, тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт — аппарат, филогенетически приспособленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими реакциями тканей, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим образом его качества. Несмотря на то что термин «мостовидный протез» отражает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматологами всего мира и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым можно его заменить.
Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их применению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образовавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по строгим показаниям.
Биомеханика мостовидных протезов. Характер распределения и величина жевательного давления, падающего на тело мостовидного протеза и передающегося на опорные зубы, зависит прежде всего от места приложения и направления нагрузки, длины и ширины тела протеза. Очевидно, что для живых органов и тканей человека законы механики не абсолютны. В частности, состояние тканей пародонта зависит от общего состояния организма, возраста, местного состояния окружающих их органов и тканей, деятельности нервной системы и многих других факторов, определяющих реактивность организма в целом. Однако для клинициста важно знать не только реакцию пародонта на функциональную перегрузку опорных зубов, несущих мостовидные протезы, но и пути распределения упругих напряжений как в самом мостовидном протезе, так и в тканях пародонта опорных зубов.
Р ис. 273. Влияние вертикальной нагрузки на биомеханику мостовидного протеза:
а — нагрузка приложена к середине короткого тела мостовидного протеза;
б — нагрузка приложена к середине длинного тела мостовидного протеза; в - нагрузка приложена к одному из опорных зубов.
Если функциональная нагрузка падает на середину промежуточной части мостовидного протеза (рис. 273 а), то вся конструкция и ткани пародонта нагружаются равномерно и оказываются в связи с этим в наиболее благоприятных условиях. Однако подобные условия в процессе разжевывания пищи наблюдаются исключительно редко. В то же время следует иметь в виду, что при увеличении длины промежуточной части или недостаточно выраженных упругих свойствах сплава тело протеза может прогибаться и вызывать дополнительную функциональную перегрузку в виде встречного, или конвергирующего, наклона опорных зубов (рис. 273 б). В связи с этим функциональная перегрузка неравномерно распределяется в тканях пародонта, способствуя развитию локального дистрофического процесса.
Таким образом, для предупреждения возможных изменений в па-родонте опорных зубов под мостовидными протезами тело его должно иметь достаточную толщину и не превышать предельной длины, исключающей прогиб металла в области дефекта зубного ряда.
При приложении жевательной нагрузки к одному из опорных зубов происходит смещение обеих опор по окружности, центром которой является противоположный, менее нагруженный опорный зуб. Именно этим объясняется тенденция опорных зубов к расхождению, или дивергенции. В этих условиях функциональная перегрузка также распределяется неравномерно в тканях пародонта (рис. 273 в).
Рис. 274. Распределение функциональной нагрузки мостовидного протеза:
а — при появлении горизонтального компонента;
б — при применении консольного протеза (объяснение в тексте).
Если мостовидные протезы применяются при выраженной сагиттальной окклюзионной кривой или при значительной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, например, на фоне частичной потери зубов, часть вертикальной нагрузки трансформируется в горизонтальную. Последняя смещает протез сагиттально, вызывая наклон опорных зубов в этом же направлении (рис. 274 а). Подобные условия возникают и при использовании подвижных зубов в качестве одной из опор. Однако в этом случае смещение протеза может достигать критических величин, усугубляющих патологическое состояние пародонта.
Чрезвычайно опасными для пародонта являются вертикальные нагрузки, падающие на тело мостовидного протеза с односторонней опорой (то есть консольного). В этом случае функциональная нагрузка вызывает наклон опорного зуба в сторону отсутствующего. В тканях пародонта также имеет место неравномерное распределение упругих напряжений. По величине эти усилия значительно превосходят те, которые развиваются в мостовидных протезах с двусторонней опорой. Под воздействием вертикальной нагрузки, падающей на тело такого протеза, возникает момент изгиба. Опорный зуб наклоняется в сторону дефекта, а пародонт испытывает функциональную перегрузку необычного направления и величины. Итогом может быть образование патологического кармана на стороне движения зуба и резорбция лунки у верхушки корня на противоположной стороне.
При боковых движениях нижней челюсти во время жевания возникает вращение опорного зуба — крутящий момент, усугубляющий функциональную перегрузку пародонта. Моменты кручения и изгиба определяются длиной тела мостовидного протеза, высотой клинической коронки опорного зуба, длиной корня, наличием или отсутствием рядом стоящих зубов, величиной прилагаемого усилия и состоянием резервных сил пародонта. Вероятность же развития функциональной перегрузки в стадии декомпенсации может быть существенно снижена при увеличении количества опорных зубов консольного протеза в случае включенных дефектов протяженностью не более одного зуба (рис. 274 б).
Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций протезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной степени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при консольных протезах имеет свои особенности, порожденные принципом одностороннего крепления протеза. Наибольший вред от подобных протезов для пародонта опорных зубов получается при замещении больших коренных зубов. При правильно построенных окклюзионных взаимоотношениях давление на тело протеза по времени будет совпадать с давлением, падающим на опорный зуб. Когда же только на тело протеза попадает кусок пищи, то его давление будет оказывать вывихивающее действие. Таким образом, в этом случае возникает опрокидывающий момент, который будет тем больше, чем длиннее рычаг и выраженней приложенная к нему сила. Несколько иное положение складывается при боковых движениях зубов. В этом случае тело протеза будет смещаться кнаружи, поворачивая опорный зуб. Возникающий момент вращения будет равен произведению длины рычага на величину силы. Как опрокидывающий, так и вращающий момент создает необычную функциональную нагрузку по направлению. Функциональная перегрузка зубов при консольных протезах, замещающих коренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в сторону дефекта, отчего конец тела протеза при низких клинических коронках начинает давить на слизистую оболочку, образуя пролежни.
Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизистую оболочку альвеолярного отростка. Рентгенологически отмечается расширение периодонтальной щели, атрофия костной лунки, главным образом на той ее стороне, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона зуба.
Описанные изменения наиболее глубоки тогда, когда имеется длинное плечо (тело протеза) и большая жевательная поверхность искусственного зуба. Они еще более выражены, если перегрузка развертывается на фоне заболевания пародонта.
При применении искусственного зуба в консольном протезе с двумя опорными зубами имеет место преобладающее погружение в альвеолу опорного зуба, примыкающего к искусственному. Другой опорный зуб находится под воздействием вытягивающих усилий. Таким образом, происходит как бы вращение протеза вокруг центра, расположенного в опорном зубе, несущем подвесной искусственный. В этом случае разница в сдавливании и растяжении тканей пародонта достигает достаточно больших величин и также пагубно может сказаться на опорных тканях. Наряду с этим можно наблюдать пациентов, у которых опорные зубы оставались устойчивыми продолжительное время.