З.М. Сигал
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
(краткий учебник)
Ижевск, 2012
Введение.
Крупнейшие советские ученые Шевкуненко, Максименков, Кованов, Островерхов определили топографическую анатомию как прикладную науку, которая объединяет теорию и практику в медицине. Она изучает взаимное расположение и взаимоотношение органов и тканей по областям в известном пространстве, переходя от поверхности внутрь. Многие хирурги с усердием занимались топографической анатомией. Это - Вишневский, Бурденко, Герцен, Куприянов и др.
Основатель топографической анатомии Н.И.Пирогов ввел понятие «хирургическая анатомия». Под хирургической анатомией он понимал расположение и соотношение органов и тканей при хирургический заболеваниях. Хирургическая анатомия - это анатомия меняющаяся по ходу действий хирурга. На определенном этапе картины развертываются в неизменных тканях, то есть здесь речь идет о топографической анатомии. В других же областях нормальная топографическая анатомия трансформируется в патотопографическую анатомию.
Современная хирургия по отношению к некоторым тканям уже поставила проблему биосопромата - эластичность, растяжимость, упругость. Эти и некоторые другие механические характеристики материалов имеют значение при работе на живом организме. Но успехи хирургии возможны лишь при манипуляциях на живых тканях, а не тканях обреченных на некроз. Операционная диагностика этих - состояний является актуальной задачей хирурга. Имеются особенности операций в условиях воспалительного процесса, непроходимости трубчатых органов, на тканях, измененных в связи с дистрофией, ожирением, туберкулезом, опухолевым процессом и т.д. Операция включает риск действия и риск бездействия хирурга.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это двуединый предмет. Предмет топографической анатомии состоит из изучения послойной топографии,
-голотопии - отношение объекта к телу,
- синтопии - отношение органов и тканей, скелетотопии.
В настоящее время определились методы исследования топографической анатомии. Это, прежде всего традиционный метод препаровки. Он используется как хирургами, так и топографоанатомами. Естественно, что возможности хирурга в этом плане ограничены. В последнее время создан новый метод препаровки приемлемый в клинике - это оптическая препаровка. Различают несколько вариантов оптической препаровки или трансиллюминации: внутриполостная трансиллюминация, внеполостная, обратная и смежно - полостная трансиллюминация. При внутриполостной трансиллюминации источник света во время операции располагают в просвете полого органа который раздувают воздухом. При этом обнаруживается различные невидимые в отраженном свете и важные для хирурга картины -кровеносные сосуды, патологические процессы, кровотечения и др. При внеполостной трансиллюминации - источник света заводят за исследуемый объект, например, за внепеченочные желчные пути. В проходящем свете отчетливо дифференцируются не выявляемые другими путями мелкие конкременты. При обратной трансиллюминации, когда свет направляется со стороны наружной поверхности полого органа, а наблюдения проводят со стороны его внутренней поверхности, также можно определять различные патологические процессы. Этот метод нашел применение в фиброскопии, фиброэндоскопии. В некоторых случаях используются смежно-полостная трансиллюминация, т.е. освещение одного из органов и наблюдения за смежными органом или тканями, например, смежно-полостная трансиллюминация трахеи и пищевода для выявления пищевода, экстраорганных сосудов.
К методам исследования топографической анатомии относятся также и замороженные срезы, предложенные Н.И.Пироговым. На этих срезах, выполненных в различных направлениях, дифференцируются взаимоотношения между органами и тканями, что является важным для хирурга при разработке доступов к тем или иным анатомическим образованиям.
Метод наливки контрастными веществами органов получил широкое распространение по отношению к сосудам и полым органам. Различают прижизненную и посмертную рентгенографию. В клинике рентгенография используется для диагностики патологических процессов, таких как тромбозы и эмболии сосудов, язвенная болезнь желудка и др. В.Н. Шевкуненко ввел метод изучения живого организма при операциях на животных. В последнее время широко изучается также внутриорганная топографическая анатомия. Это важно для разработки щадящих операций. При изучении внутриорганной топографии широко используются трансиллюминация. Результатом такого изучения явились разработки ряда оперативных вмешательств на желудке, кишечнике и легких - анатомические резекции, ваготомии и т.д.
Самостоятельным методом в изучении топографической анатомии является изготовление коррозионных препаратов. Суть этого способа заключается в введении в орган, чаще в его сосуды смеси полимера с мономером быстро затвердевающей пластмассы, например, АКР - 7. Коррозирование препарата проводят с помощью крепкой кислоты. Полученные таким образом препараты содержат сведения о взаимоотношениях тех или иных анатомических образований. Этот же принцип в настоящее время используется для обтурации тех или сосудов на живом человеке с целью прекращения патологического процесса, кровотока, остановки кровотечений.
Зная топографию нервных стволов можно диагностировать те или иные патологические симптомы ряда повреждений и заболеваний. Такая диагностика по симптомам используется в клинике, например, при переломах основания черепа (синдром Меккензи, схема Виалетона, при повреждении нервов верхней конечности).
Методы изучения топографической анатомии помогают хирургам также и разрабатывать новые оперативные вмешательства. Так, например, субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы была разработана Николаевым после детального изучения топографической анатомии этой области.
Хирургические операции могут быть подразделены:
а) в зависимости от объектов - операции на прямой кишке, на молочной железе;
б) от вида анатомических преобразований - резекционная, ампутационная хирургия, трансплантационные операции, восстановительные;
в)по объему операций - удаление сегмента легкого, доли, целого органа, расширенная операция при злокачественных новообразованиях;
г) по возрасту - фетальная хирургия, детская, ювенильная, герантологическая;
д)хирургия поорганная, по системная - дигистивного тракта, пульмонологические, нейрохирургические, урологические;
е) простые операции, - расширенные, комбинированные, одномоментные;
ё) На разных и однотипных объектах, например, на желчном пузыре и
резекция желудка;
ж) различные операции по степени хирургического риска.
Можно выделить различные элементы операций. Это прежде всего анестезиологическое пособие, местное и общее обезболивание. Отношение к местному обезболиванию хирургов все еще неоднозначное. Все зависит от показаний, патологического процесса и общего состояния больного. В одних случаях новокаин, как и любое наводнение, является бедствием. В других - незачем, как говорится, выключать свет в городе. Достаточно его выключить в одной комнате.
Хирургический доступ является очень важным элементом любой операции. Лишь по отношению к кожному покрову не возникает вопрос о хирургическом доступе. Создание доступа является частью операции, обычно вначале. Как лежит ткани над объектом определяется положением тела больного и оператора. Поэтому доступы подразделяются на передние, задние, боковые, смешанные, а в зависимости от области, в которой он создается, они могут быть поясничные, торакотомные, лапаротомии и т.д.
Все выполняемые хирургом манипуляции можно классифицировать в зависимости от типа их - создание доступа, остановка кровотечение, операционная диагностика, малигнизация органа, иссечение, восстановление протяженности и т.д. При этом используется многочисленная специфические и обще хирургические инструменты.
Важным для восстановления тех или органов и тканей является хирургический шов. В настоящее время существуют многочисленные методы таких швов, которые предусматривают манипуляции направленные на профилактику типичного осложнения под названием несостоятельность швов. Можно различать швы наложенные на отдельные ткани. Это - кишечный шов, швы кожи, апоневрозов, сухожилий, сосудов, швы культей, например, 22. п, кишки, бронхов, пищевода и т.д.
Все эти элементы операций направлены в конечном итоге на удаление патологического очага, устранение дефектов и включают критерии оценки качества операции. К таким критериям качества операции можно отнести непосредственные критерии, отдаленные, функциональные, косметические, психологические и т.д.
Хирургическая операция - это локальная, преимущественно механическое воздействие на ткани, предназначенное для удаления патологического очага, коррекция анатомических дефектов, воздействия на функцию органов, ставящее своей задачей лечение заболеваний и устранение тех или иных его симптомов. Схематически этапы операции можно подразделить на 1) создание хирургического доступа, 2) диагностический этап - эксплорация, 3) резекционный этап, 4) восстановительный этап.
Важное значение при производстве хирургической операции имеет физиологическая допустимость тех или иных манипуляций. Хирургическая техника достигла большого совершенства, однако это не значит, что во всех случаях необходимо выполнять радикальные операции. Есть, к сожалению еще и так называемые паллиативные операции при злокачественных новообразованиях. Увлечение радикализмом, которое иногда встречается за рубежом может привести к печальным последствиям. Совершенно прав был Н.И.Пирогов, который говорил, что операцию лишь тогда можно рассматривать, как действительное приобретение в наука, когда теория ее прочно обоснована в опытах. По выражению основателя советской нейрохирургии Бурденко Н.Н. каждая операция включает анатомическую доступность, технические возможности и физиологическую дозволенность. При этом он подчеркивал, что любая операция является в тоже время и нейрохирургической операцией, в связи с манипуляцией на нервах. К этому можно добавить, что все операции связаны, так или иначе, с операциями на сосудах, лигированием их и, следовательно, ятрогенной ишемизацией кровоснабжаемых тканей. Опасности любой операции не следует преуменьшать.
Как подчеркивал советский хирург Гуляев "Каждый хирург вооружен и как каждый вооруженный человек опасный".
Способ формирования доступа - это перемещение ко дну исследуемых образований. При этом имеется две возможности: по вверх лежащей ткани смещают в должном направлении или объекты перемещают по направлению к окну доступа. Для создания хирургического доступа дополнительно в ряде случаев производят мобилизацию органов, учитывают естественную смещаемость органа, осуществляют фармакологическую коррекцию, изменяют объемные отношения органа путем катетеризации, введением зонда. Как правило, при этом изменяют положение тела больного, например, при операциях на щитовидной железе, на органах малого таза. В ряде случаев используют двухполостной доступ сохранением разобщенности инфицированного и чистого полей. Имеются и специальные доступы к неинфицированным участкам, например, трансстернальный, транс-перикардиальный доступ.
Гемостаз в оперативной хирургии имеет важное значение на любых этапах операции. Существенное значений при возникновении кровотечений имеют уровень интраорганного и системного кровяного давления. Высокое давление с большей вероятностью приводит к кровотечениям. По аналогии с Дантистом хирург часто пользуется для гемостаза различными видами тампонирования, прижатием тканей. Кровотечения из раны представляют угрозу не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. Причем, в некоторых областях возможны осложнения связанные с нарушением дыхания, сдавлением дыхательного горла. Общий принцип состоит в том, чтобы хирург всегда помнил о том, что "кровь людская не водица” и работа в окровавленном поле всегда является ошибкой. При операциях на шее, например, необходим очень тщательный гемостаз, "погоня за каждым эритроцитом", для того, чтобы предотвратить асфиксию, воздушную эмболию и др. осложнения
При некоторых хирургических операциях и малый по калибру сосуд может являться источников необратимого кровотечения. Это происходит тогда, когда кровотечение продолжается в свободную брюшную полость, например, при соскальзывании лигатуры с артерии червеобразного отростка. Если же кровотечение продолжается в мягких тканях, то оно может служить источником гематомы, но не катастрофы.
В связи с проблемой кровотечения возникает ряд вопросов хирургической техники: I. опознавание сосуда в операционной ране 2. лигирование, обнажение ветвей, способы лигирования, последовательность этапов операции. В этом плане например, имеет преимущество холецистэктомия, которая производится от шейки.
Так или иначе, кровотечение и гемостаз являются обязательными спутниками всех операций. Диапазон кровотечения может распространяться от сердца, легочных сосудов и аорты до паренхиматозных органов. При этом имеет значение вид сосудов - атероматоз, склероз или эластичные сосуды юношеского и детского возраста. Хирург во время операции обычно следит за тем, чтобы лигатура не соскальзывала и не прорезалась (лигатура - гильятина). Имеются свои особенности в кровотечении при флебэктазиях портальной гипертензии и системной и регионарной гипертензии.
Служба: света в операционной столь же важна, что и инструментальное оснащение операции. К сожалению, в настоящее время, несмотря на яркий свет без теневых операционных ламп, многие манипуляции выполняются хирургом вслепую. Опыт хирурга имеет большое значение, но он достигается слишком дорогим путем. В качестве примера можно привести операционную диагностику пищевода при операциях на шее. На шее мышечный слой пищевода ни в чем не отличается от прилежащих мышц шеи. Клетчатка, покрывающая сосудисто-нервный пучок скрадывает их изображения. Не видны также во время операции внутренние слои желудка, кишки. Мочеточник вуалируется прилежащей забрюшинной клетчаткой.
В связи с несовершенством операционной диагностики в хирургии встречаются ошибки в опознавании нормальных образований, в выявлении патологических изменений, в определении характера процесса, оценки функционального состояния обнаженных органов, в определении анатомического варианта очага поражения, в оценке топографических отношений, в определении протяженности процесса, фоновых изменений.
Техника хирургической операции должна совершенствоваться исходя из осложнений её. Имеются примеры, когда трахеостомия спасала жизнь больным, однако они были не довольны исходами ее.
Даже на Н.И.Пирогова пациент - певчий после этой операции подавал в суд в связи с потерей голоса из-за повреждения гортанного возвратного нерва.
Хирургия в настоящее время бурно развивается. Буквально каждую неделю выполняются новые операции. Отношение к новому необходимо всегда трансформировать через свой опыт и знания. Недопустимо такое положение, которое описывает, например, Некрасов “что ему книга последняя скажет, то на душе его сверху и ляжет. Новшество это не старое увлечение. При операциях большое значение имеет интуиция хирурга. Но не надо забывать, что интуиция - это громадная пирамида, основанием которой является труд. Быстрота операции, конечно, желательна для больного и хирурга, но, во-первых, она видимо, возможна в определениях предках у хирурга с большим опытом и стажем работы. При плановой хирургии хирург обычно должен знать, когда начинается операция, но никогда не знает когда она может закончиться. Непредвиденные обстоятельства, связанные со многими фактами, могут возникнуть даже при относительно простых операциях.
Этические и де онтологические вопросы всегда преследуют и мучают хирурга. Это во многом касается пересадок органов. Поэтому правильным направлением современной трансплантологии является создание искусственных органов. Невозможно перечислить все достижения советской хирургии. Этим мы будем заниматься на протяжении всего курса лекций. Здесь и новые хирургические доступы, микрохирургия, пересадка сердца, почек и других органов, компрессионный дистанционный остеосинтез и т.д. При знакомстве с этими достижениями необходимо всегда помнить о трудностях каждого нового шага. Многочисленных препятствиях, радостях победе, знать имена первооткрывателей.
По праву к таким первооткрывателям можно отнести основателя
топографической анатомии и оперативной хирургии Н.И.Пирогова
Много мудрых мыслей и дел совершил этот человек. Он писал, что всякая область имеет значение не сама по себе, а единственна по отношению к известным расположенным в ней органам. Поэтому мысль об органе, подлежащем действию хирургических инструментов, должна быть господствующей в уме читателя хирургической анатомии; все остальное (границы области, ткани, покрывающие ее) должно быть подчинено этой идее, т.к. оно важно для нас только по отношению к известному органу.
В 1332 году, т.е. в возрасте 22 лет он закончил свою докторскую диссертацию, которая называлась “является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством”. «Именно в вашем возрасте он поставил и решил задачи актуальные и в наши дни. Какое влияние оказывает лигирование брюшной аорты на сам сосуд и на весь организм, причины смерти, какие могут развиваться анастомозы, что выгоднее -внезапное или постепенное лигирование брюшной аорты, какой должен быть уровень лигирования. При этом им был найден закон развития коллатералей, имеющий универсальное значение и в наши дни. Уровень лигатуры имеет большое значение при создании коллатерального кровообращения постепенное лигирование в настоящее время используют для сохранения кровоснабжения при различных операциях.
Новый метод исследования является оружием не только научного работника, но и практического хирурга. Благодаря созданию Н.И. Пироговым "ледяной анатомии" выработаны рациональные доступы к различным органам и проекции этих органов. Послойное препарирование систематически приводимое Н.И. Пироговым привело к выработке ювелирной хирургическое техники. За 14 лет работы он провел II тыс. вскрытий, за I год произвел 4.600 ампутаций. Все это создало славу русскому хирургу. Пациенты верили в него. Н.И.Пирогов создал ряд фундаментальных руководств - "хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1840), полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (1843-48), иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело - атлас из 216 рисунков (1852-59). Талант Пирогова, естественно, не мог раскрыться в условиях царского самодержавия, без совершенной организационной структуры. Отношение вельмож к нему было враждебным, а сам царь назвал его живодером.
Другой славный представитель топографической анатомии и оперативной хирургии жил в условиях социалистического строя. Это В.Н.Шевкуненко. Большой заслугой его перед человечеством является разработка типовой анатомии, которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрения их развития, отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдающихся у людей определенного телосложения и возраста. Значение типовой анатомии заключается в том, что она позволяет отличать возрастную норму от патологии. Поперечное расположение сердца у ребенка, например, это норма, также как и увеличенная печень. В 1925 году вышла небольшая по объему книга В.Н.Шевкуненко под названием “Типовая и возрастная анатомия “, в которой были приведены индивидуальные и возрастные особенности органов и систем. Изучались спинномозговые и черепно-мозговые нервы, вегетативные отделы нервной системы. Доказана комплексность иннервации, обнаружены нервные связи, нервные перекрытия, двойная иннервация анатомических образований. Доказана активная роль венозной систем: в кровообращении и патогенезе ряда заболеваний. Приведены пути распространения тромбозов, воздушных эмболии, особенности варикозных расширений вен в различных отделах.
В 1935 году В.Н.Шевкуненко совместно с Гелелевичем издал книгу «Типовая анатомия человека». В ней с морфологической точки зрения рассмотрены вопросы связанные с пониманием различного течения процессов организма и важное для успешного лечения больных. Авторы писали, что "определение крайних форм изменчивости является показателем диапазона, в котором идет развитие каждого органа, системы или ткани “.Изучены различные формы и положения органов и систем, выявлены возрастные различия внешнего строения и топография органов, сосудистой, костной систем, различных органов живота, груди, черепа. Впервые в подобного рода исследованиях для доказательства достоверности положений использована вариационная статистика.
В.Н. Шевкуненко внес значительный вклад в разработку рациональных доступов органов забрюшинного пространства (внебрюшинный доступ для обнажения общей подвздошной артерии), для обнажения артерий на ладони. Он предложил свою классификацию фасций шеи и забрюшинного пространства, которые имеют практическое значение в диагностике и лечении Флегмон.
В1911году В.Н.Шевкуненко впервые ввел в программу учебные операции - как он называл "демонстрации руками слушателей". Это был ученый-патриот, -занимавшийся большой и полезной общественной деятельностью Он был членом Ленинградского городского Совета, Правления Всесоюзной Ассоциации хирургов РСФСР, одним из основателей Академии медицинских наук СССР, Музея Вооруженных Сил. Его типовая анатомия отражает в полной мере основной девиз Советского врача - лечить не болезнь, а больного.
В.Н.Шевкуненко создал славную советскую школу топографоана-томов и хирургов. Его учениками были такие выдающиеся ученые как Куприянов, Мельников, Сазон-Ярошевич, Максиманков, Марголин.
Очень важна созданная Шевкуненко типовая анатомия в детской хирургии. Без нее невозможна дифференцировать такие врожденные дефекты, как атреэзия прямой кишки, пищевода, расщелины верхней губы, неба и т.д. Эти дефекты обычно требуют неотложных Хирургических вмешательств для того чтобы избежать жизненно опасных осложнений, связанных с нарушением дыхания и др. При этом имеется ряд особенностей по сравнению с взрослой хирургией.
1. Оперативные вмешательства выполняются на небольшом по объему и легко ранимом органе.
2. У детей большая реактивность на травмы по сравнению с взрослыми.
3.Имеется большая чувствительность к кровотечениям. Иногда достаточно кровопотери 30 /50 мл для падения системного давления;
более высокая чувствительность мозга к гипоксии, пониженная регенерация крови - все это требует тщательного гемостаза во время операции.
4.При выполнении хирургических операций у детей необходимо щадить развивающиеся системы. Например, выполняются менее радикальные операции на суставах, удаления эпифиза, при грыже сечениях; при ампутациях возможен некроз; при пластических операциях необходима поправка на темпы роста.
5. В качестве анестезиологического пособия преимущественно или исключительно используется общий наркоз.
6.Сравнительно большая чувствительность к изменениям температуры.
7.Обычные швы у детей являются инородным материалом, задерживающим рост органов. Преимущественно пользуются в связи с этим одноэтажными швами, используют атравматические иглы, при аппенд- эктомии культя червеобразного отростка обрабатывается лигатурным способом.
8. Хирургические доступы производят с учетом типовой анатомии, например, при аппендэктомии разрез осуществляют выше из-за более
высокого расположения слепой кишки.
9.Преимуществом пользуются небольшие шахматные разрезы, способствующие пересечению меньшего количества сосудов, например, при подкожных флегмонах.
10.Наоборот, при создании хирургических доступов к печени и селезенки выполняют сравнительно большие разрезы.
11. У детей больше слабых мест передней брюшной стенки, поэтому, имеется большая вероятность эвентрации органов. Для щажения сегментарной иннервации нередко производятся поперечные лапаротомия с продольным разделением мышц живота.
В Советском Союзе имеется около 100 кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии; каждая их которых проводит исследования в избранном направлении. На кафедре опер.хир. и топ.анатомии ИГМИ разрабатываются вопросы, касающиеся интраорганной гемодинамики и моторики внутренних органов, которые важны для операционной и не операционной диагностики ряда патологических процессов, Для профилактики типичных хирургических осложнений - ишемических некрозов, несостоятельности швов анастомозов полых органов. В соответствующих разделах лекций мы будем останавливаться на этих вопросах. Таким образом, топ.анатомия и опер.хирургия являются также введением в хирургию - науку, которая еще недавно была лишь ремеслом. Это сравнительно молодая специальность, основой которой должны овладеть врачи всех профилей. В настоящее время остаются справедливыми слова крупного французского хирурга Лериша, который говорил: "Чтобы обладать соответствующими качествами, современный хирург должен от ранга анатома достичь высокого звания физиолога". Для этого вам сократив десятилетия до объема учебного семестра необходимо целеустремленно творчески осваивать топ.анатомию и опер.хирургию
Топографическая анатомия шеи
Границей между головой и шеей является подъязычная кость, os hyoideum. Выше нее — надподъязычная область, regio suprahyoidea, которая относится к голове, а ниже — подподъязычная область, regio infrahyoidea, которая относится к шее. Пограничная линия идет от пограничной кости к углам нижней челюсти, огибает наружный слуховой проход и сосцевидный отросток и восходит вверх к верхней выйной линии и на protuberantia occipitalis externa встречается с аналогичной линией с противоположной стороны. Нижняя граница шеи идет по рукоятке грудины manubrium sterni, ключице, акромиальному отростку лопатки и далее подходит к остистому отростку VII шейного позвонка. Топография шеи представлена в графологической структуре 4.
Шея подразделяется на переднюю область, regio colli anterior, и заднюю область, regio cervicis.
В пределах передней области шеи хирургические вмешательства осуществляются наиболее часто, так как именно здесь расположено большинство важнейших органов шеи.
По в.Н. Шевкуненко на шее принято различать 5 фасций:
Первая фасция (fascia superfitialis) — в ее листках заключена m. platysma. При нарушении иннервации этой мышцы шея приобретает дряблый вид.
Вторая фасция (fascia colli propria) — образует фасциальные влагалища для m. trapezius, m. sternocleidomastoideus и для подчелюстной слюнной железы. Плотное замкнутое фасциальное влагалище m. sternocleidomastoideus ограничивает воспалительные процессы, возникшие, например, в связи с апикальным мастоидитом и прорывом гноя в эту мышцу. У детей, нередко страдающих такими формами мастоидита, наблюдается характерный наклон головы вперед и в сторону мастоидита (щадящее положение).
Кривошея, развивающаяся иногда в раннем детстве, возникает при перерождении фасциальной капсулы и стягивании m. sternocleidomastoideus, что связывают с внутриродовой травмой этой мышцы. Практическое значение имеет фасциальный мешок, образованный собственной фасцией, охватывающей поднижнечелюстную слюнную железу. У ослабленных больных при недостаточном уходе за полостью рта в этот мешок может проникнуть инфекция с развитием подчелюстной флегмоны.
Третья фасция (fascia colli media).
Четвертая фасция — внутренностная (fascia endocervicalis), покрывает все органы шеи, делится на висцеральный и париетальный листки и образует сосудисто-нервное пространство, в котором располагаются a. carotis communis и n. vagus. Книзу пространство сообщается с передним средостением, куда могут переходить воспалительные процессы, возникшие на шее.
Пятая фасция — предпозвоночная (fascia prevertebralis), отделяет передний отдел шеи от заднего. В листках этой фасции расположен truncus sympathycus с тремя шейными узлами. Кпереди от пятой фасции находится клетчаточное пространство, которое простирается до уровня глоточного лимфатического кольца Пирогова—Вальдейра, а книзу, позади пищевода и трахеи, сообщается с задним средостением.
При образовании позадиглоточных абсцессов гнойный процесс может распространиться по ходу рыхлой клетчатки в заднее средостение с развитием заднего медиастенита, поэтому заглоточные абсцессы подлежат срочному оперативному лечению. Позади третьей фасции располагается предорганное, или претрахеальное пространство, сообщающееся с позадигрудинной клетчаткой. Инфицирование превисцеральной клетчатки может привести к возникновению передних медиастенитов. Именно в превисцеральную клетчатку может нагнетаться воздух при технических погрешностях, возникающих при трахеостомии.