- •316 Группы лечебного факультета
- •Анамнез настоящего заболевания.
- •1.1Основные жалобы больного при поступлении
- •Общий анамнез
- •2.4Сердечно - сосудистая система.
- •2.5Система пищеварения.
- •2.7Половая система.
- •Анамнез жизни
- •Объективное исследование Общий осмотр больного
- •Исследование системы дыхания.
- •1.Осмотр грудной клетки.
- •2.Пальпация.
- •Исследование системы кровообращения
- •2.Пальпация.
- •3.Перкуссия сердца.
- •4.Аускультация.
- •Исследование системы пищеварения.
- •1.Осмотр полости рта
- •4. Глубокая пальпация живота по Образцову – Стражеско:
- •Исследование органов мочеотделения.
- •Предварительный диагноз и его обоснование.
- •План обследования:
- •Результаты лабораторно – инструментального исследования.
- •Клинический диагноз и его обоснования:
- •Лечение.
- •D. S: По 1 таблетке 3 раз в день
Министерство здравоохранения и социального развития РФ.
ГБОУВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела.
Экзаменационная история болезни
Псарев Константин Александрович
Палата №326
Заведующий кафедрой: Профессор,
доктор медицинских наук
Вахрушев Яков Максимович
Преподаватель: Ассистент,
кандидат медицинских наук
Горбунов Александр Юрьевич
Куратор: Студент
316 Группы лечебного факультета
Стерхов Борис Юрьевич
Ижевск 2012
Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество : Псарев Константин Александрович.
Возраст: 26лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Профессия: инженер-строитель
Адрес организации: Строительно-монтажное управление №805. Г. Ижевск. Ул.Салютовская 57
Семейное положение: женат есть ребенок
Домашний адрес: г. Ижевск ул. Дзержинского 38
Дата заболевания: 25.03.12
Дата поступления в клинику: 12.04.12.
Анамнез настоящего заболевания.
(Anamnesis morbi)
1.1Основные жалобы больного при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в области грудной клетки с левой стороны, появляющиеся во время кашля и на высоте вдоха, давящие по характеру. Облегчение приносило вынужденное положение лежа на левом боку. Для купирования болевого синдрома принимал по 1 таблетке «Кетарола». Кашель сильный, мучительный сопровождался отделением вязкой мокроты зеленоватого цвета, без запаха. Объем мокроты составлял примерно 5-10мл. Кашель и отделение мокроты происходило в основном в утренние часы. Головные боли, сопровождающиеся появлением давящего чувства над глазами, и повышением температуры тела до 39.3С. Температура повышалась в дневное время, и достигала минимума в ранние утренние часы. Для снижения температуры принимал «парацетамол» по таблетке, но сильного эффекта не было, так как температура тела опускалась 37.7., а затем после 2-3 часов вновь повышалась.
1.2Развитие и течение болезни
Считает себя больным с 25.03.12., когда к вечеру после работы, больной почувствовал слабость, головную боль. На следующее утро к этим состояниям добавилось повышение температуры до 39С. Возникновение заболевания связывает с переохлаждением на работе. До 12.04.12 лечился самостоятельно, препараты назвать затрудняется. Затем из-за длительно не проходящего кашля и повышенной температуры обратился к участковому терапевту в городскую больницу №7, где получил направление на рентгенофлюорографию и сдачу общего анализа крови. Со слов пациента результатом рентгенофлюорографии явилось «затемнение части левого легкого», а результатом общего анализа крови «высокий уровень СОЭ». После этого он был госпитализирован в терапевтическое отделение городской больницы №8.
Общий анамнез
(Anamnesis communis)
2.1Общее состояние.
При поступлении пациент жалуется на общую слабость, обильное потоотделение в ночное время. Похудание не отмечал. Температура повышалась приступами, максимум которых приходился на дневное время, примерно к 15:00, и достигал умеренно повышенных значений (39.3С). Затем температура постепенно снижалась и достигала минимума (37.6С) в ранние утренние часы, примерно к 6:00. Лихорадка сопровождалась ознобом в дневное время и обильным потоотделением в ранние утренние часы. Кроме того пациент жалуется на головокружение, сопровождающие лихорадку. Кожный зуд не отмечает
2.2Костно-мышечная система.
Жалобы на боли в костях конечностей, позвоночника, плоских костях, суставах не предъявляет. Мышечные боли не беспокоят, уменьшение мышечной силы не отмечает.
2.3Системы дыхания.
Нос: Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет, жалоб на носовые кровотечения нет, «насморком» болеет примерно 2 раза в год (весной и осенью)
Гортань: Жалоб на ощущения сухости царапанья в горле не предъявляет. Охриплости голоса нет. Затруднение и болезненность при глотании не отмечает.
Кашель: Жалобы на интенсивный, приступообразный, сухой кашель с слизисто-гнойной зеленоватой мокротой, без запаха, объемом примерно 10 мл., без примесей крови. Преимущественно мокрота отделяется в утренние часы.
Кровохаркание: На кровь в отделяемой мокроте не жалуется.
Боли: Предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в грудной клетке с левой стороны, усиливающиеся во время приступа кашля и на высоте вдоха. Сильную боль купировал приемом 1 таблетки «Кетарола».
Одышка: Пациент предъявляет жалобы на приступы инспираторного характера одышки, появляющиеся после физической нагрузки (прохождение 1 километра по ровной поверхности, подъем пешком на 6 этаж). Облегчает одышку прекращение физической нагрузки.