Задача № 130
Мальчик 7 месяцев. Поступил переводом в ОТДБ из реанимационного отделения детской инфекционной больницы (ДИБ).
Анамнез жизни: ребенок от 2 беременности, протекающей с токсикозом, роды на 38-й недели. масса тела 2350.0, длина 49 см. Вакцинация БЦЖ-М в роддоме, но рубчик отсутствует. На естественном вскармливание до 5 мес.
Анамнез заболевания с 5 месячного возраста стал часто болеть ОРВИ, бронхитами с высокой температурой до 380 С и кашлем. Плохая прибавка в весе. Получал лечение симптоматическое, амбулаторное, но без эффекта. Через месяц от начала заболевания резко ухудшилось состояния: температура тела до 390 , частый жидкий стул, частый кашель малопродуктивный, одышка, орбитальный цианоз. В тяжелом состоянии поступил в реанимационное отделение ДИБ с явлением ОДН-II ст. Лечение: инфузионная терапия, антибиотики широкого спектра (гентамицин, цефамизин). Эффективность от лечения не наблюдалась. После рентгенологического обследования ребенок был проконсультирован фтизиатром и переведен в ОТДБ.
При поступлении: состояние тяжелое, сознание сохранено, выражены симптомы интоксикации, ДН, температура тела 38,50 . Кожные покровы бледные, выражен цианоз носогубного треугольника. Подкожно-жировой слой развит очень слабо. Синдром лимфоаденопатии. Одышка до 65 в 1 мин., втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются мелкие влажные хрипы в паравертебральных областях. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 120 уд. в 1 минуту, живот вздут. Печень пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, селезенка выступает из-под реберной дуги на 2см.
Общий анализ крови: Н-96г/л; Эр.-3,3х1012 г/л; Л-7,5х109 г/л; п/я 7%, с/я 47%, э-1%, л-31%, м-14%, СОЭ- 25мм/час.
Общий анализ мочи реакция кислая, относительная плотность 1011, белок 0,165г/л, глюкозы нет, лейкоциты 20-30 в п/зр, эритроциты 10-20 в п/зр
Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л- отрицательная
Рентгенограмма органов грудной клетки: По всем легочным полям на фоне усиленного легочного рисунка однотипные мелкие очаговые тени. Корень справа расширен, неструктурен, наружные его контуры нечеткие.
Задание
Оцените действие педиатра, фтизиатра
Проанализируйте данные лабораторных показателей и рентгенограмму органов грудной клетки
Наметьте план дополнительного обследования
Оцените показатели туберкулиновой пробы, дайте заключение
Сформулируйте клинический диагноз
Назначьте лечение
Объясните основные патогенетические звенья в развитии патологического процесса
Какие возможны исходы данного патологического процесса
Председатель Государственной аттестационной
комиссии педиатрического факультета
доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев
Задача № 131
Мальчик 5 месяцев.
Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности родился в срок, с массой тела 3650.0, длина 52 см. В роддоме была проведена вакцинация БЦЖ, сформировался к 4 месяцам рубчик 4мм. При первом посещении участковым педиатром на 7 день жизни патологии не обнаружено. Со слов матери ребенок до 4-х месяцев не болел, аппетит хороший (грудное вскармливание), прибавка весе хорошая.
Анамнез заболевания. Заболел в возрасте 4 мес., когда появился кашель, насморк и t -37,3. Участковый педиатр выставил диагноз: ринофарингит. назначено лечение: антибиотик и симптоматическая терапия. В течении недели температура нормализовалась, но мать отмечает что ребенок стал вялым и снизился аппетит. В следующий приход (через 3 дня) врач отмечает ухудшение состояния, t-37,8, ночь спал беспокойно, появился вновь кашель, отмечалась ригидность затылочных мышц. С диагнозом: ОРЗ, 2х сторонний отит, отогенный менингит? ребенок направлен в детскую больницу, где находился на лечении и обследовании в течении 2-х недель.
При поступлении состояние тяжелое, сознание помрачено, подергивание мышцы лица, сходящиеся косоглазие, выражена ригидность мышц затылка, большой родничок выбухает. Врач ЛОР- отит исключил, окулист- отмечает широкие вены глазного дна.
Общий анализ крови: Нв-116г/л; эр-3,9х1012; Ц.п.- 0,8; Л-16,0х109; п-19%, с-37%, л-39%, м-5% СОЭ-20мм/час
Спинно-мозговая пункция: СМЖ вытекает под давлением, прозрачная; Р.Панди +++; цитоз 415/3, л-68%; белок 1,6г/л; сахар 1,8ммоль/л, Cl – 248ммоль/л. Р.Манту с 2ТЕ ППД-Л отрицательная
Рентгенограмма органов грудной клетки: Справа в верхней доли (S 3) определяется инфильтрация легочной ткани средней интенсивности, связанная с головкой правого корня, корень расширен инфильтрирован, слева без особенностей.