- •Глава 6 возможности восстановления: принцип реабилитации
- •6.1. Теория реабилитации в психиатрии
- •6.2. Виды реабилитации при психических нарушениях
- •6.3. Психосоциальная реабилитация
- •6.4. Индивидуальная программа реабилитации
- •6.5. Психиатрическая бригада: значение и функции
- •Оценка бригады и ее работы
- •6.6. Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба
- •6.7. Промежуточные службы в системе психиатрической помощи
- •6.8. Отделения социальной помощи
- •6.9. Общежития для больных, утративших социальные связи
- •6.10. Семьи душевнобольных: проблемы и ресурсы
- •6.11. Навыки взаимодействия с психически больным родственником
Глава 6 возможности восстановления: принцип реабилитации
Теория реабилитации в психиатрии • Виды реабилитации при психических нарушениях • Психосоциальная реабилитация • Индивидуальная программа реабилитации • Психиатрическая бригада: значение и функции • Психиатрия сообщества и общественно ориентированная психиатрическая служба • Промежуточные службы в системе психиатрической помощи • Отделения социальной помощи • Общежития для больных, утративших социальные связи • Семьи душевнобольных: проблемы и ресурсы • Навыки взаимодействия с психически больным родственником.
6.1. Теория реабилитации в психиатрии
Реабилитация — восстановление чести, восстановление прежнего состояния.
Ростки реабилитационных технологий в виде сельских приемных семей, мастерских для душевнобольных были известны в Европе с XIII в. Однако понятие реабилитации вошло в медицинский словарь сравнительно недавно — в отношении психически больных оно стало использоваться только во второй половине XX в. Этот термин был расшифрован в 1967 г. в Праге. Именно тогда в здравоохранении было принято расширенное определение реабилитации. В этом варианте она была представлена как динамическая система взаимосвязанных компонентов, направленная на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в социум и к общественно полезному груду.
В течение нескольких десятилетий сохранялись акценты, связывающие реабилитацию, во-первых, с третичной профилактикой и предотвращением инвалидизации, во-вторых, с возвращением способности к труду и, в-третьих, с интеграцией больных в общество. Буквально реабилитация означает восстановление (восстановление в правах, восстановление трудоспособности, восстановление различных функций, способностей и навыков).
Приблизительно в то же время этот термин начал использоваться в обсуждении проблем психического здоровья. В некоторой степени теоретическими основами реабилитации могут быть признаны идеи популярной в западных странах социальной психиатрии. В отечественной психиатрии одной из первых школ, начавших разработку теории реабилитации, стала научная школа М. М. Кабанова в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Долгое время психиатрами разделялось следующее широко известное определение реабилитации.
Реабилитация — это системный процесс полного или частичного восстановления {сохранения) личного и социального статуса больного и заболевшего человека.
Речь идет о восстановлении индивидуальной и общественной ценности больного с помощью апелляции к его личности, и, этот конечный результат должен переживаться самим пациент том в виде улучшения качества его жизни, увеличения автономии. В этом определении в меньшей степени акцентируется внимание на физиологических и физических способностях, что характерно для реабилитации при соматических заболеваниях и дефектах физического развития. Поэтому важными представляются прежде всего те мероприятия, которые направлены не на восстановление утраченной функции или органа, а на развитие способностей к самостоятельному образу жизни, включение людей с психическими расстройствами в общественную жизнь, предупреждение возможной социальной дезадаптации. Именно эти области оказываются у психически больных людей наиболее проблемными.
Системность реабилитационного процесса обусловлена сочетанием различных медицинских, психологических и социальных мероприятий, учитывающих нейрофизиологические и психосоциальные параметры каждого заболевшего. Реабилитация находится в определенной связи с понятиями ресоциализации — возвращении в общество и включении заново в общественные отношения и реадаптации — приспособлении к жизни на новом уровне и с измененными возможностями. Вместе с тем в этой концепции реабилитация означает прежде всего лечебное восстановление, что наиболее актуально на первоначальном этапе.
Согласно М.М.Кабанову, любой процесс реабилитации психически больных должен осуществляться с соблюдением четырех, основных принципов. Первый принцип — партнерства врача и больного — предполагает апелляцию к личности заболевшего. По-скольку она является медиатором всех воздействий, направленных на восстановление, то тем более важно соучастие больного в Процессе лечения. Это становится возможным, если достигается высокий уровень взаимопонимания между врачом и пациентом, возникает доверительный контакт, что, в свою очередь, превращается в готовность следовать врачебным рекомендациям, формирует мотивацию к выздоровлению.
Второй принцип — принцип единства биологических и психосоциальных реабилитационных воздействий. Исходя из биопсихосоциальной концепции человеческого существования, предлагается объединение усилий специалистов разного профиля и использование соответствующей реабилитационной стратегии, is которой объектом воздействия выступают организм, личность и окружение больного человека. Соматобиологические и психосоциальные методы реабилитации представляют собой единство. Первые воздействуют на организм, патогенные причины и активизируют компенсаторные механизмы, способствующие восстановлению. Психосоциальные методы направлены на улучшение адаптационных механизмов и в полной мере отвечают задачам возвращения личностного и социального статуса больного человека.
Третий принцип — принцип разносторонности, разноплановости усилий и мероприятий, направленных на разные стороны психосоциального функционирования, а не только на заболевший организм. Среди сфер реабилитации в таком случае выделяются психологическая (восприятие своего «я», своей болезни, будущего), семейная (семья, ближайшее окружение), профессиональная (работа), образовательная (учеба), досуговая (свободное времяпровождение), общественная (взаимодействие с социумом в целом). Отсюда происходит и разнообразие реабилитационных мероприятий.
Четвертый принцип — принцип ступенчатости, переходности усилий и мероприятий, обусловливающих достижение конечной цели реабилитации, т.е. восстановления, сохранения личного и социального статуса больного. Данный принцип предполагает раннее начало реабилитации, что иногда выделяется в самостоятельный принцип. Реабилитация часто несправедливо относится к концу терапевтической стадии, а между тем индивид нуждается в статусном восстановлении незамедлительно после госпитализации или, по крайней мере, в сохранении существующего во время лечения статуса, поддержке самооценки и социального положения в больничной среде. В любом случае процесс реабилитации может быть представлен в виде шагов, приближающих присоединение индивида к жизни в широком социуме и на максимально возможном полноценном уровне.
Ступенчатость в рассматриваемой концепции тесно связана с этапностью реабилитационного процесса. Предложены три этапа: восстановительной терапии, реадаптации и собственно реабилитации (см. табл. 7).
Таблица 7 Этапы реабилитации психически больных
Этапы |
Восстановительная терапия |
Реадаптация |
Реабилитация (в прямом смысле слова) |
Задачи |
Предупреждение фор- |
Приспособление |
Восстановление |
|
мирования психиче- |
больного к жизни |
индивидуальной |
|
ского дефекта(инвали- |
и трудовой |
и общественной |
|
дизации), явлений |
деятельности |
ценности |
|
госпитализма, ликви- |
во внебольничных |
больного |
|
дация или уменьшение этих явлений |
условиях |
|
Поддерживающая фармакотерапия — небольшие, но постоянные дозы психотропных препаратов, поддерживающие стабильное психическое состояние больного человека.
Соотношение и объем биологической и психосоциальной помощи на разных этапах различен: если на первом этапе биологическое лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое) играет большую роль, будучи интенсивным и курсовым, а другие методы социотерапии и особенно психотерапии являются дополнительными, то на последующих этапах роль психосоциальных воздействий становится ведущей. Биологическая реабилитация все более приобретает характер поддерживающей фармакотерапии, или купирующей терапии, снимающей острые симптомы, время от времени продолжающие беспокоить больного. На этапе реадаптации происходит приспособление больного к условиям внешней среды. Здесь внимание обращается не только на формирование позитивно настроенного по отношению к больному окружения, но и постепенная активизация самого пациента, которая может осуществляться в развитии трудовых навыков, воспитании и обучении больного человека и его родственников. На завершающем этапе речь идет о достижении конечной цели -как можно более полной реабилитации, восстановлении социальной ценности пациентов, их возвращении к тому уровню отношений с окружающими людьми, который существовал до болезни. Оздоровление быта, возможное трудоустройство, налаживание контактов с людьми свидетельствуют о достижении этой стадии. Более того, человек становится реабилитированным в более широком сообществе, если правильно произведена нормализация отношения к нему как к отдельному индивиду, что зависит от изменения общественного восприятия психической болезни и психически больных в целом.