- •Классификация
- •Клиническая картина.
- •Диагностика язвы желудка и 12-перстной кишки.
- •Доврачебная помощь при желудочно-кишечном кровотечении.
- •10 % Раствор хлорида или глюконата кальция, 1 % раствор викасола, 5 % раствор аминокапроновой кислоты, 10 % раствор желатиноля, 12,5 % раствор дицинона (амп.).
Лекция №34.
Тема: Язва желудка и 12-перстной кишки.
Язва желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Отношение по частоте язв двенадцатиперстной кишки и язвы желудка примерно 4:1. По статистическим данным язва желудка и 12-перстной кишки возникает у 4—5 % населения. У лиц молодого возраста дуоденальные язвы встречаются в 4 раза чаще, чем желудочные. У пожилых язва желудка регистрируется в 2—3 раза чаще, чем язва двенадцатиперстной кишки; в молодом возрасте она в 2—5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. После 40 лет возрастные и половые различия стираются. Чаще болеют язвой водители городского транспорта, диспетчеры, операторы, рабочие горячих цехов, педагоги, работники творческого труда, руководители, врачи-хирурги.
Этиология. Существует несколько теорий развития язвы. В настоящее время наиболее распространена инфекционная теория, согласно которой в качестве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori. К факторам риска развития язвы желудка и 12-перстной кишки относятся стресс, нарушение режима и структуры питания, курение, алкоголь, лекарственные средства (гормоны, нестероидные противовоспалительные средства). Имеет место и наследственная предрасположенность к данному заболеванию.
Патогенез язвы обусловлен деструкцией слизистой оболочки желудочным соком, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов.
К агрессивным факторам относят:
- нарушение эвакуации из желудка,
- дуоденогастральный рефлюкс,
- высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке.
К защитным:
- физиологическую регенерацию слизистых оболочек,
- нормальный кровоток в слизистой,
- достаточное количество слизи и простагландинов.
Болезнь развивается при нарушении факторов защиты желудка и активации факторов агрессии.
Классификация
По клинической форме:
впервые выявленная;
рецидивирующая.
По течению:
латентная (отсутствие клинических признаков, язва выявляется случайно при рентгенографии или гастроскопии);
легкая (рецидивы 1 раз в 1-2 года и реже);
среднетяжелая (1—2 рецидива за год);
тяжелая (3 и более рецидивов в год или непрерывно рецидивирующая).
По фазе заболевания:
обострение (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке или двенадцатиперстной кишке);
затухающее обострение (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);
ремиссия (язвенный рубец, исчезновение проявлений воспаления).
Секреторная функция
1. Повышенная; 2. Нормальная; 3. Сниженная; 4. Ахлоргидрия.
По локализации язвы:
в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стенки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;
в двенадцатиперстной кишке: луковицы (бульбарная) и постбульбарная, передней стенки, задней стенки.
По размеру: небольшая (менее 0,5 см), средняя (0,5-1 см), крупная (1,1-3 см), гигантская (более 3 см).
Клиническая картина.
Основным клиническим симптомом язвы желудка или 12-перстной кишки является боль в животе. Боль имеет четкую ритмичность (связь с приемом пищи), периодичность и сезонность. Боли чаще бывают режущими, реже — ноющими, сверлящими, схваткообразными. По отношению ко времени после приема пищи принято различать ранние, поздние, «голодные» и ночные боли. Ранние боли появляются через 0,5—1 ч после еды, интенсивность их постепенно нарастает, длится в течение 1,5—2 ч и уменьшается по мере эвакуации желудочного содержимого. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после приема пищи, бывают также «голодные» ночные боли. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Обильная, грубая, соленая, кислая пища вызывает особенно выраженные болевые ощущения, а жидкая кашицеобразная – переносится пациентами легче.
При расположении язвы на малой кривизне желудка боли чаще бывают в подложечной области справа от средней линии. При язвах кардиального отдела может быть атипичная локализация болей за грудиной или слева от нее, а при постбульбарных язвах — в спине или правой подлопаточной области. Для дуоденальной язвы характерны «голодные», поздние и ночные боли. Боли могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количества пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.
При дуоденальной язве больные также часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспептических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции при дуоденальной язве. Аппетит при дуоденальной язве обычно сохранен или даже повышен. Снижение аппетита наблюдается при выраженном болевом синдроме, также наблюдается ситофобия — страх перед приемом пищи из-за возможного возникновения или усиления боли.
Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизмененной или даже умеренно сниженной кислотной продукции. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насыщение. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Имеется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.
Периоды обострений обычно продолжаются от нескольких дней до 6—8 недель и сменяются ремиссией. Обострения при язве носят сезонный характер, чаще возникают весной и осенью.
Бессимптомное течение. При профилактических эндоскопических исследованиях примерно у 36% обследованных выявляются гастродуоденальные язвы без клинических проявлений болезни.
Осложнения. Нарушение типичного ритма болей, их резистентность к проводимому лечению и появление новой иррадиации болей часто указывает на возникновение осложнений или присоединение сопутствующих заболеваний.
К основным осложнениям язвы желудка и 12-перстной кишки относятся следующие:
Язвенное желудочно-кишечное кровотечение. Отмечается у 15-20% больных с длительностью болезни от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Проявляется рвотой свежей кровью или массами, имеющими вид кофейной гущи. При эвакуации крови в кишку появляется дегтеобразный стул («мелена»). Дегтеобразный кал является поздним симптомом кровопотери, так как проявляется через 1-3 дня. Отмечаются слабость, снижение артериального давления, тахикардия, жажда, сухость во рту, холодный пот. Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). При кровопотере более 1500 мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок. Для диагностики в первую очередь проводится ФЭГДС. Скрытая кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на кровь.
Пенетрация язвы — Проникновение язвы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы. В зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелудочную железу, печень, толстую кишку. При этом отмечается усиление боли, она становится постоянной, перестает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных препаратов; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется субфебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки живота в области локализации патологического процесса.
Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвы. Главные признаки: внезапное появление острейшей «кинжальной» боли в верхней половине живота с быстрым распространением по всему животу. Могут быть рвота, повышение температуры тела, брадикардия. Больные лежат на боку с притянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость из-за скопления воздуха под диафрагмой. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят. Развивается клиническая картина разлитого перитонита.
Развитие пилородуоденального стеноза обусловлено грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Стеноз пилорического отдела бывает: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсирванный. Декомпесированный стеноз пилородуоденального отдела проявляется похуданием, сухостью кожи и слизистых, ощущением тяжести или давления в подложечной области, отрыжкой с запахом сероводорода, тошнотой, рвотой во второй половине дня и вечером (в рвотных массах остатки пищи, съеденной накануне), «шум плеска» натощак, видимая судорожная перистальтика, развиваются истощение и обезвоживание. При субкомпенсированном стенозе названные признаки выражены незначительно. Компенсированный стеноз протекает без клинических проявлений.
Малигнизация (трансформация язвы в рак) характерна только для желудочных язв. Патология сопровождается слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясу, похуданием, изменением характера болей, которые становятся постоянными, появлением анемии.