Лекция №8
Тема: «Средства, действующие на афферентную иннервацию»
Средства, влияющие на афферентную нервную систему
Анатомо-физиологические особенности периферической нервной системы
Нервная система состоит из двух отделов: центрального (головной и спинной мозг) и периферического.
В периферической нервной системе различают афферентную (чувствительную) и эфферентную (двигательную) части. Афферентные нервы передают в ЦНС информацию о состоянии внутренних органов и характере окружающей среды. В окончаниях афферентных нервов имеются специальные рецепторы, избирательно реагирующие на определенные раздражители (например, на температуру — терморецепторы, на запах — обонятельные рецепторы, на вкус — вкусовые рецепторы и т.д.).
По эфферентным нервным проводникам импульсы из ЦНС поступают к исполнительному органу и вызывают определенные изменения его деятельности.
Большая группа ЛС, действующих на нервную систему (нейротропные средства), делится на несколько подгрупп соответственно упомянутым анатомо-физиологическим особенностям нервной системы.
Окончания афферентных нервов, расположенные в органах и тканях, называются чувствительными рецепторами.
По фактору действия ЛС, влияющие на афферентную иннервацию, делятся на вещества угнетающего и стимулирующего типа.
ЛС угнетающего типа могут действовать следующим образом:
а) снижать чувствительность окончаний афферентных нервов;
б) предохранять окончания чувствительных нервов от воздействия раздражающих агентов;
в) угнетать проведение возбуждения по афферентным нервным волокнам.
ЛС стимулирующего типа действия избирательно возбуждают окончания чувствительных нервов.
Местные анестетики
К местноанестезирующим средствам, или местным анестетикам, относятся ЛС, избирательно блокирующие процесс передачи возбуждения в афферентных нервах и их окончаниях (прокаин, бензокаин, лидокаин, тримекаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин). В мембранах нервных волокон имеются специфические N+-каналы
Местные анестетики проникают внутрь нервного волокна в форме липофильных оснований, переходят в ионизированную (протоновую) форму и вызывают блок На+-каналов в результате соединений с рецептором. При этом блокируется возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по нервам и нервным стволам в месте непосредственного применения. Препараты вызывают утрату болевой чувствительности, а в больших концентрациях — подавляют все виды чувствительности.
Применяются местные анестетики для местной анестезии (от греч. anaesthesia — нечувствительность) при хирургических вмешательствах и при проведении диагностических процедур (бронхоскопия и др.).
Виды анестезии. Поверхностная анестезия возникает при нанесении анестетиков на поверхность кожи, слизистых оболочек глаз, носа и т.д. Применяется в офтальмологии, лор-практике, для интубации и др.
Инфилътрационная анестезия — последовательно «пропитывают» кожу, мышцы, мягкие ткани раствором анестетика невысокой концентрации 0,25—0,5% в большом количестве (до 500 мл и более). При этом анестетик блокирует нервные волокна и окончания чувствительных нервов. Применяется при операциях на внутренних органах.
Проводниковая анестезия — анестетик вводят по ходу нерва, при этом теряется чувствительность в иннервируемой им области. Применяется в стоматологии, для проведения небольших операций на конечностях (вскрытие панарициев и др.).
Спинномозговая анестезия (разновидность проводниковой) - когда раствор анестетика вводят в спинномозговой канал на уровне поясничного отдела спинного мозга. Наступает анестезия нижних конечностей и нижней половины туловища. Применяется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.
Местные анестетики являются основаниями и выпускаются в виде растворимых солей хлористоводородной кислоты. При введении в слабощелочную среду тканей (рН 7,5) происходит гидролиз солей с освобождением оснований, т.е. молекул анестетика, которые и проявляют основной эффект. Если рН 5,0-6,0 то гидролиз соли местного анестетика не происходит. Этим объясняется слабый анестезирующий эффект в воспаленных тканях.
Первым анестетиком, используемым в медицинской практике, был кокаин — алкалоид, содержащийся в листьях тропического кокаинового куста. Наряду с высокой анестезирующей активностью, он обладает и высокой токсичностью. Даже при поверхностной анестезии проявляет резорбтивное действие, преимущественно на ЦНС. Развивается один из видов наркомании - кокаинизм. Поэтому применение кокаина в настоящее время ограничено.
Комбинированные препараты, содержащие адреналин и норадреналин
■ УЛЬТРАКАИН (Ultracain)
Синоним: Артикаин.
Фармакологические эффекты. Быстрое и сильное анестезирующее действие, хорошая общая и местная переносимость.
Показания к применению. Местная и инфильтрационная анестезия при хирургических вмешательствах, обезболивание при родах и лечении болевых синдромов, люмбальная анестезия, проводниковая анестезия в стоматологии.
Способ применения и дозы.
Ультракаин 2%-ный
Для местной анестезии применяется 2%-ный раствор ультракаина в количестве 2—5 мл (например, при удалении атеромы) и до 100 мл (например, при удалении грыжи). Местная проводниковая анестезия для блокады периферических нервных окончаний или нервных сплетений производится с помощью 15-30 мл, действие длится около 2—3 часов.
Ультракаин 2%-ный А
Дозы и способ употребления такие же, как ультракаина 2%-ного. Для парацервикальной блокады (шейная, вагосимпатическая блокада) в основном используется 6—8 мл; для эпидуральной и перидуральной анестезии — 15—20 мл.
Ультракаин 5%-ный
Полное наступление аналгезии при люмбальном введении 1,5—1 мл гипертонического раствора ультракаина 5%-ного наступает через 2—10 минут и продолжается обычно 2—3 часа.
Ультракаин-ДС
При удалении зубов верхней челюсти (без признаков воспаления) достаточно ввести в качестве вестибулярного депо 2 мл на каждый зуб. При необходимости разреза или наложения швов на небо достаточно ввести на каждый шов 0,1 мл.
Побочные эффекты. Обморочное состояние, коллапс, нарушения дыхания, тошнота, рвота, непроизвольные мышечные движения, сокращения и спазмы. Побочные явления зависят от применяемой дозы, как и у других местных анестетиков. Они могут быть вызваны действием адреналина, который содержится в ультракаине.
Противопоказания. Обычные противопоказания к применению адреналина (сосудосуживающее действие) — пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и глаукома. Консервирующее вещество ультракаина (метиловый эфир пара-гидрокси-бензойной кислоты) в своем составе в параположении имеет гидроксильную группу. Больным, обладающим так называемой аллергией на парагруппу, введение ультракаина противопоказано.
Форма выпуска. Ультракаин 2%-ный — 5 ампул по 10 мл, ультракаин 2%-ный А — 5 ампул по 10 мл, ультракаин 5%-ный — 5 ампул по 2 мл, ультракаин-ДС — 50 ампул по 2 мл.
а) Эфиры ароматических кислот
■ ДИКАИН (Dicainum)
Синоним: Тетракаин и др.
Фармакологические эффекты. Сильное местноанестезирующее средство, значительно превосходящее по активности новокаин, однако обладающее высокой токсичностью (в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз — новокаина). В связи с этим имеет ограниченное применение.
Показания к применению. Спинномозговая и поверхностная арестезия.
Способ применения и дозы. В офтальмологической практике при измерении внутриглазного давления используется в виде 0,1% -ного раствора (по одной капле 2 раза с интервалом в 1-2 минуты). При удалении инородных тел и оперативных вмешательствах — 2-3 капли 0,25-3%-ного раствора. Необходимо учитывать, что растворы выше 2%, могут вызвать повреждения эпителия роговицы и значительное расширение сосудов конъюктивы. Максимальная доза для взрослых 3 мл 3% -ного раствора, для детей 1—2 мл 0,5—1%-ного раствора.
Побочные эффекты. Контактный дерматит, жжение и боль в месте аппликации, при длительном применении — кератит, стойкое помутнение роговицы, образование рубцов на последней с потерей остроты зрения. При инъекционном введении — возбуждение или депрессия, сонливость, нарушения зрения, тремор, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, расстройства дыхания, остановка сердца.
Форма выпуска. Порошок, 0,3% -ный раствор (глазные капли) во флаконах по 5 и 10 мл. пленки глазные с дикаином в пеналах (№ 30).
■ АНЕСТЕЗИН (Anaesthesinum)
Снонимы: Бензокаин, Norcain и др.
Фармакологические эффекты. Местноанестезирующее средство.
Применение. Внутрь при боли в желудке, повышенной чувствительности пищевода по 0,3 г 3—4 раза в день; наружно в виде 5— 10% -ной мази и присыпок при крапивнице и заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, для обезболивания язвенных и раневых поверхностей, в свечах по 0,05—0,1 г при заболеваниях прямой кишки (трещины, зуд, геморрой), в виде 5-20% -ного масляного раствора для анестезии слизистых оболочек.
Противопоказания. Индивидуальная повышенная чувствительность.
Форма выпуска. Порошок; таблетки по 0,3 г, в упаковке 10 штук; 5%-ная мазь; суппозитории ректальные (0,1 г анестезина).
■ НОВОКАИН (Novocainum)
Синонимы: Прокаин, Pancain и др.
Фармакологические эффекты. Местноанестезирующее средство.
Показания к применению. Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная и спинномозговая анестезия, вагосимпатическая ипаранефральная блокада: для потенцирования действия основных наркотических средств при общей анестезии; для купирования боли при язвенной болезни желудка, двенадцтиперстной кишки, при трещинах заднего прохода, геморрое и др.
Способ применения и дозы. При инфильтрационной анестезии высшие дозы в начале операции не более 500 мл 0,25% -ного раствора или 150 мл 0,5% -ного раствора, далее на каждый час до 1 000 мл 0,25% -ного раствора или 400 мл 0,5% -ного раствора в течение каждого часа. Для проводниковой анестезии применяют 1-2%-ные растворы, или перидуральной — 20-25 мл 2%-ного раствора, для спинномозговой — 2—3 мл 5%-ного раствора, при паранефральной блокаде 50-80 мл 50% -ного раствора, при вагосимпатической блокаде — 30—100 мл 0,25%-ного раствора, как местноанестезирующее и спазмолитическое средство препарат применяют в суппозиториях по 0,1 г
Побочные эффекты. Головокружение, слабость, гипотония, аллергия.
Противопоказания. Индивидуальная непереносимость.
Форма выпуска. Порошок; ампулы по 2 мл 0,5% -ного, 1%-и 2% -ного раствора, в упаковке 10 штук; ампулы по 5 мл 0,5%-и 2% -ного раствора в упаковке 10 штук; ампулы по 10 мл 0,5%-. 1%. и 2%-ного раствора, в упаковке 10 штук; ампулы по 1 мл 2% -ного раствора в упаковке 10 штук; по 400 мл 0,25% - и 0 5%-ного раствора; суппозитории ректальные, содержащие 0 1 г новокаина, в упаковке 10 штук.
Хранение. Порошок в хорошо укупоренной темной таре, ампулы и суппозитории в прохладном, защищенном от света месте. Список Б.
б) Амиды ароматических аминов
■ ЛИДОКАИН (Lidocain) 10%-ный для инъекций
Синоним: Ксикаин и др.
Фармакологические эффекты. Местноанестезирующее и антиаритмическое средство.
Показания к применению. Местная анестезия. Желудочковые экстрасистолия и тахикардия, особенно в острой стадии инфаркта миокарда, а также вызванные интоксикацией препаратами наперстянки.
Способ применения и дозы. Препарат применяют только внутримышечно. Общая доза не должна превышать 300 мг.
Противопоказания. Тяжелые функциональные расстройства печени.
Побочные эффекты. Могут наблюдаться головная боль, головокружение, сонливость.
Форма выпуска. Раствор 10% -ный в ампулах по 2 мл, в упаковке 10 штук.
■ ТРИМЕКАИН (Мезокаин)
По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к лидокаину. Применяется для всех видов анестезии, менее эффективен при поверхностной (необходимы более высокие концентрации — 2-5%). Также обладает противоаритмическим действием, в этом случае вводится внутривенно
■ УЛЬТРАКАИН (Ultracain)
Синоним: Артикаин.
■ МАРКАИН (Marcain)
Синонимы: Бупивакаин, Анекаин и др.
Является одним из наиболее активных и длительно действующих (до 7 часов) местных анестетиков. По активности превосходит лидокаин.