Острые кишечные инфекции у детей
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ в мире ежегодно болеют острыми желудочно-кишечными заболеваниями (диареями) более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.
Дизентерия (шигеллезы)
Дизентерия (шигеллезы) - это острые инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями рода - шигелла, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника (колитическим симптомом).
Дизентерия встречается во всех странах, во все времена года. Вспышки и распространение дизентерии тесно связаны с плохими условиями жизни и низкой санитарной культурой населения. Особенно часто эпидемии дизентерии наблюдались во время войн, в связи с голодом и скоплением большой массы людей в неблагоприятных условиях, отсутствием качественной питьевой воды и питания.
Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом, особенно часто поражаются дети в возрасте от 2 до 7 лет.
Этиология.
Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейства энтеробактер. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре русским исследователем Григорьевым (1891), затем она была детально изучена японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль данного возбудителя. Первоначально в отечественной литературе дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название - шигелла. Позже были выделены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.
В настоящее время род шигелл подразделяют на 4 основные группы:
1. А - шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.
2. В - шигеллы Флекснера.
3. С - шигеллы Бойда.
4. Д - шигеллы Зонне.
Наиболее часто на территории России в настоящее время встречается дизентерия Зонне и Флекснера.
Шигеллы обладают рядом общих свойств:
• все они грамотрицательные, неподвижные;
• спор, капсул и жгутиков не образуют;
• относятся к факультативным анаэробам;
• хорошо размножаются на обычных питательных средах.
Шигеллы отличаются друг от друга:
• по степени токсичности;
• по реакции агглютинации специфическими сыворотками.
Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от остальных видов тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивностью. Инвазивность - это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.
Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, они сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера - 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера - 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильнике, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низкой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздействию высоких температур и дезинфектантов.
Эпидемиология.
Шигеллезы - одна из наиболее распространенных кишечных инфекций у детей, которая протекает как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь. что связано с употреблением в пищу скоропортящихся продуктов, главным образом молочных, выплодом мух и другими предрасполагающими факторами.
Источники инфекции:
- больной дизентерией;
- бактерионосители.
Ведущими источниками распространения заболевания в последние годы являются больные легкими и стертыми формами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становится опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болезни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с
развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и наличием сопутствующих заболеваний.
Механизм передачи инфекции:
• фекально-оральный;
• контактно-бытовой.
Пути передачи инфекции:
• пищевой;
• водный.
• грязные руки;
• предметы ухода;
• игрушки и др.
Входные ворота инфекции:
Пищеварительный тракт.
Механизм развития шигеллезов.
Дизентерийные палочки попадают через рот в желудок. Под воздействием кислого содержимого желудочного сока, часть из них гибнет, выделяя токсин, который всасывается в кровь, вызывает картину общей интоксикации. Другая часть возбудителей, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, разрушают их, вызывая развитие местного воспаления. Воспаление может быть катаральным, катарально-геморрагическим, фолликулярно-язвенным, фибринозно-некротическим. Тяжесть поражения кишечника зависит от выраженности местных патологических процессов. Размножение шигелл происходит уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно они размножаются в толстом кишечнике, массивное поражение эпителия, приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, воды и электролитов.
После перенесенной дизентерии, как правило, остается типоспецифический иммунитет.
Инкубационный период зависит от пути инфицирования и дозы возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 дней.
При заражении ребенка пищевым путем (продуктами, содержащими большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период короткий (несколько часов). Заболевание при этом протекает бурно, начинается с общетоксического синдрома и развития нейротоксикоза, позже присоединяется колитический симптом.
Заражение минимальными дозами возбудителя (при контактно-бытовом механизме) приводит к постепенному развитию заболевания через 4-7 дней и начинается, как правило, с умеренно выраженных симптомов интоксикации, позже появляется колитический симптом.
Основные клинические проявления шигеллезов.
• быстро развиваются симптомы интоксикации: повышается температура до 38-39°С и выше, может держаться до 3-5 дней, беспокоит головная боль, вялость, сонливость, адинамия;
• нередко в течение первых суток отмечается одно-, двукратная рвота;
• могут развиться судороги (при нейротоксикозе).
Через несколько часов, а иногда на следующие сутки появляется колитический симптом, характеризующийся:
• схваткообразными болями в животе в левой подвздошной области (у детей младшего возраста без четкой локализации);
• тенезмами - ложными позывами на акт дефекации (у детей раннего возраста выражен эквивалент тенезмов - крик и покраснение лица во время акта дефекации);
• спазмированной сигмой (болезненностью и утолщением сигмовидной кишки при пальпации);
• податливостью и зиянием ануса (при упорных тенезмах может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки);
• жидким частым стулом с патологическими примесями в виде скудной слизи, зелени, прожилок крови, в начале он обильный, но быстро утрачивает каловый
характер, становится скудным и представляет собой комочек мутной слизи, а иногда гноя с прожилками крови - «ректальный плевок».
Максимальной выраженности клинические проявления шигеллеза достигают уже к концу первых суток от начала заболевания, но, начиная, со 2-3 дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, к 5-7 дню происходит нормализация характера и частоты стула.
Шигеллезы в зависимости от вида возбудителя имеют некоторые эпидемиологические и клинические отличия:
1. Шигеллез Григорьева-Шига: на территории России встречается в виде спорадических случаев (чаще завозного характера). Заболевание у детей протекает очень тяжело с выраженным первичным нейротоксикозом и интоксикацией, гипертермическим и судорожным синдромом с потерей сознания. Быстро развивается и резко выражен колитический синдром - схваткообразные боли в животе, тенезмы, слизь и кровь в испражнениях. Вследствие часто повторяющихся рвоты и дефекаций могут возникнуть признаки обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора тканей, снижение диуреза, гемодинамические расстройства и др.). Течение заболевания обычно длительное, но может закончиться летально уже в первые сутки от начала заболевания.
2. Шигеллез Флекснера: составляет 50-80% в общей структуре шигеллезов у детей. Встречается чаще на территориях с жарким климатом, при этом высока активность водного пути передачи. Особенностью его клинического течения является выраженный колитический синдром с явлениями «гемоколита». Клиническое выздоровление, как правило, затягивается, отмечается длительная санация организма от возбудителя.
3. Шигеллез Бойда составляет 3-5%, протекает, чаще всего, в легкой или стертой форме, при этом симптомы интоксикации и колитический симптом выражены слабо.
4. Шигеллез Зонне в настоящее время доминирует на территориях с высоким уровнем санитарно-коммунального благоустройства. Ведущим путем передачи инфекции является пищевой, особенно, молочный. Начинается заболевание чаще остро, по типу «пищевой токсикоинфекции» - с повторной рвотой, ознобом, гипертермией, болями по всему животу. Вскоре присоединяется обильный жидкий стул, нередко водянистый без патологических примесей. Со 2-3 суток стул становится скудным с патологическими примесями (слизь, зелень, прожилки крови). Особенность течения шигеллеза Зонне - это быстрая динамика клинических проявлений и нормализация стула к 5-7 дню.
Лабораторная диагностика шигеллезов:
1. Бактериологическое исследование испражнении (желательно доставлять материал в лабораторию в первые 2 часа с момента забора, до назначения антибактериальной терапии).
2. Копрологическое исследование испражнений (при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции - большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла).
3. Серологическое исследование сыворотки крови и испражнений (определяют титр специфических антител в сыворотке крови и антигена в испражнениях).
4. Ректороманоскопия или колоноскопия (для диагностики стертых форм заболевания и выяснения причины длительного бактериовыделения шигелл у детей старших возрастных групп).
Прогноз.
Зависит от возраста ребенка, свойств возбудителя, степени тяжести заболевания, состояния иммунной системы. При своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания, как правило, заканчивается выздоровлением.
Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится, в основном, на детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания. В целом больничная летальность по стране составляет 0,05-0,1%.