6 курс / Судебная медицина / Cудебная_медицина_Руководство_для_врачей_А_А_Матышев,_1998
.pdfПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
ет о том, что во время падения постра давший находился в сознании и был активен [Лебедев А.Н., 1985].
Одним из общих признаков паде ния с высоты является выраженное преобладание внутренних поврежде ний над наружными. Наружных по вреждений, как правило, немного. В местах соприкосновения тела с поверх ностью, на которую произошло паде ние, образуются ссадины, кровоподте ки, ушибленные раны, располагаю щиеся обычно на одной стороне. При несвободном или последовательном падении к ним присоединяются еще дополнительные повреждения, кото рые могут затруднить решение вопро са о механизме падения.
При падении на выпрямленные ноги
образуются повреждения подошвен ных поверхностей стоп, симметрич ные многооскольчатые переломы пя точных костей, переломы лодыжек с деформацией голеностопных суставов (рис. 16). Встречаются также вколо ченные переломы костей голени, пере ломы шеек бедер и вертлужных впа дин таза, переломы ребер у места при крепления их к позвоночнику, комп рессионные переломы позвоночника, переломы грудины от удара подбород ком при резком сгибании головы, из редка кольцевидный перелом основа ния черепа.
При отклонении от вертикального положения и ударе руками возникают переломы костей предплечья. При па дении на ягодицы наблюдаются размозжение мягких тканей, переломы таза, компрессионные переломы по звоночника, реже кольцевидные пере ломы основания черепа.
При падении на голову, как прави ло, образуются оскольчатые переломы костей черепа (рис. 17), иногда только основания. При таком падении неред ки компрессионные и оскольчатые пе реломы позвоночника, особенно шей ного его отдела, переломы грудины и ребер.
Повреждения внутренних органов при падении с высоты чаще нроисхо-
16. Ушибленные раны пяточной области при падении с высоты на выпрямленные ноги.
17. Оскольчатый перелом свода черепа при падении с высоты на голову.
дят в результате сотрясения тела в мо мент удара. При этом возникают кро воизлияния, надрывы и разрывы в об ласти корней легких, по ходу аорты, в области крупных сосудов основания сердца, в связках и капсуле печени и селезенки, в брыжейке кишки, крово излияния у мест прикрепления ребер к позвоночнику, в забрюшинной и околопочечной клетчатке. От удара
61
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
большой силы при падении происхо дят разрывы сердца, разрывы и размозжения печени, почек и других ор ганов.
Значительную сложность для экс пертизы представляют случаи ступен чатого или несвободного падения. При этом к повреждениям, возникающим от удара о поверхность соударения, присоединяются повреждения, возни кающие от ударов о какие-либо пред меты в процессе падения. Последние представляют собой, главным обра зом, ссадины, кровоподтеки, ушиб ленные раны. Они располагаются на различных частях тела, в то время как наружные повреждения при падении с высоты, как уже отмечалось, являются односторонними. Падение с большой высоты иногда сопровождается рас членением тела.
Падение на плоскости. Кроме па дения с высоты, встречается так назы ваемое падение на плоскости, на кото рой человек находился. Чаще такие падения происходят на улице, особен но в зимнее время. При этом виде травмы наблюдаются переломы верх них и нижних конечностей, сотрясе ние и ушиб головного мозга, иногда с переломом костей черепа, редко — разрывы внутренних органов. Наруж ные повреждения ограничиваются обычно ссадинами и кровоподтеками, ушибленные раны встречаются реже. Весьма характерно, что при падении на плоскости отсутствуют поврежде ния от общего сотрясения тела, что помогает отличать их от падения с вы соты и транспортной травмы.
Главной особенностью поврежде ний головного мозга и его оболочек при падении на плоскости является больший объем повреждений в зоне противоудара, чем в месте удара о пло скость.
Наиболее типичные повреждения образуются при падении на затылок.
Как правило, образуется трещина за тылочной кости, идущая к большому затылочному отверстию, а иногда к пирамиде височной кости. В месте
приложения силы, в затылочной обла сти, ушибы мозга наблюдаются толь ко в части случаев. В то же время в зоне противоудара, в лобных и височных долях головного мозга, возникают значительные повреждения: множест венные кровоизлияния различной ве личины и очаги размягчения мозго вого вещества, субарахноидальные кровоизлияния.
При падении на боковую поверх ность головы типичным является об разование трещины височной кости. Субарахноидальные кровоизлияния и очаги ушиба мозгового вещества воз никают в областях как удара, так и противоудара. Последние выражены, как правило, сильнее.
Значительно реже встречаются па дения на лобную область. Характер повреждений при этом менее типичен, они локализуются обычно только в месте удара.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ
МАССИВНЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При сдавлении массивными пред метами с большой плоской поверхно стью целость кожи нарушается редко. В местах давления образуются обшир ные ссадины, кровоподтеки, размятия подлежащих мягких тканей. Ссадины и кровоподтеки нередко отражают осо бенности сдавливающих поверхно стей и одежды, находящейся на по вреждаемой части тела.
Наиболее характерны при этом по вреждения костей, переломы таких ко стных образований, как череп, грудная клетка и таз.
На противоположных сторонах че репа, в местах приложения сдавлива ющих сил, образуются два участка мелких осколков костей или два круп ных осколка круглой или овальной формы, окруженные кольцом более мелких осколков. Эти участки (полю сы) соединяются меридиональными линиями переломов, которые проис-
62
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
ходят от растяжения костной ткани в результате деформации черепа.
Кроме того, возникают экватори альные и параллельные им линии пе реломов от сгибания костей. Все это позволяет сравнительно легко уста навливать направление сдавливаю щих сил.
Для сдавления грудной клетки ха рактерны двусторонние переломы ре бер по многим линиям. При этом реб ра ломаются в месте действия сдавли вающих сил (прямые переломы) и в отдалении от этих мест (от сгибания, непрямые переломы).
Прямые переломы характеризу ются обычно косым направлением по отношению к длиннику ребра, отлом ки направлены внутрь и ранят присте ночную плевру и легкие, края перело мов наружной костной пластинки ча ще крупнозубчатые. Непрямые пере ломы имеют поперечное направление, отломки чаще направлены кнаружи и не повреждают пристеночную плевру, края переломов на наружной костной пластинке обычно ровные или мелко зубчатые.
Переломы таза при сдавлении обычно бывают множественными, симметричными и двусторонними, в отличие от удара, при котором перело мы чаще являются односторонними.
Повреждения внутренних органов при сдавлении отличаются, как прави ло, своей тяжестью. Наблюдаются раз рывы, отрывы органов и их перемеще ния, иногда полное их разрушение.
Сдавление является главным, но не единственным механизмом обра зования повреждений. Очень часто об разуются рваные раны от растяжения кожи отломками костей, над костны ми выступами и на границе действия сдавливающего предмета.
П р и д а в л и в а н и с м а с с и в н ы м и предметами может приводить к смер тельному исходу и при отсутствии вы раженных анатомических поврежде ний в результате механической асфик сии от сдавления груди и живота (см. гл. 12).
ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
При повреждениях тупыми пред метами перед экспертизой обычно стоят следующие задачи: установить наличие повреждений тупыми пред метами; выявить механизмы их обра зования и особенности травмирую щей поверхности (орудия травмы); ес ли повреждение нанесено ударами, то определить их число, направление и силу; если повреждение нанесено при сдавлении, то определить места при ложения и направление сдавливаю щих сил. Иногда приходится решать вопрос о том, образовались поврежде ния от удара предметом, находив шимся в руках человека, или они по лучены при падении.
Определение наличия и механизма нанесения повреждений тупыми пред метами обычно не вызывает серьез ных затруднений, они значительно от личаются от повреждений другими механическими факторами — остры ми предметами и огнестрельным ору жием. О тупой травме свидетельству ют неровность, осаднение и кровоиодтечность краев раны, иногда их размозжение, наличие перемычек по кра ям и в глубине. Лишь в редких слу чаях неопытные врачи и эксперты рас ценивают раны от ударов ребром тупо го предмета как рубленые или реза ные, не обратив внимания на стенки раневого канала, минимальные следы осаднсния и кровоподтеков по краям раны и на особенности переломов под лежащих костей.
Важной задачей экспертизы явля ется установление орудия травмы. Во многих случаях предмет, которым бы ли нанесены повреждения, к моменту экспертизы не установлен. Эксперт по свойствам повреждений может опре делить особенности ударяющей по верхности, ее форму, минимальные размеры относительно большой по-
63
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
верхности и сравнительно точную ве личину ограниченной поверхности, наличие у предмета ребер, углов. Наи большей информативностью в этом отношении обладают ссадины, раны, вдавленные и дырчатые переломы, а иногда и кровоподтеки (см. рис. 1, 2). В ряде случаев можно судить о массе орудия травмы.
Характеристика травмирующего предмета затрудняется при ударах че рез одежду. Плотная толстая одежда препятствует образованию ран, изме няет размеры и форму ссадин. Легкая одежда в меньшей степени искажает характер ран, но может отразиться на форме и размерах ссадин. Обязатель ное исследование следов и поврежде ний на одежде во многом способствует установлению орудия травмы.
Особенности повреждений тела и одежды изучают методом непосредст венной стереомикроскопии. Для опре деления характера материала травми рующего предмета применяют метод цветных отпечатков, цветные химиче ские реакции, а иногда эмиссионную спектрографию.
Нередко на экспертизу представ ляют одно или несколько предполага емых орудий травмы. Эксперт в своем заключении или допускает, или иск лючает возможность нанесения по вреждений этим (этими) предметами. Решению вопроса помогает метод фо тосовмещения (фотоналожения) одномасштабных фотоснимков повреж дений у потерпевшего и эксперимен тальных повреждений предполагае мым орудием травмы на какой-либо пластической массе или соответству ющем трупе. Проведение идентифи кационных трасологических исследо ваний возможно лишь в редких случа ях повреждения костей, когда они от ражают индивидуальные особенности предмета (см. гл. 46). Более часто та кому исследованию подвергаются сле ды укусов зубами человека.
Для суждения об орудии травмы существенное значение имеет обнару жение на нем тканей, крови и волос
пострадавшего, волокон его одежды (так называемых наложений микроча стиц).
При определении направления дви жения травмирующего предмета при нимают во внимание смещение эпи дермиса на ссадинах, большую шири ну осаднения краев раны со стороны действия орудия травмы, скошен ность этого края и подрытость или отслойку противоположного края, а также направление раневого канала.
Число ударов при наличии обособ ленных повреждений соответствует числу последних. При множественных ударах, когда отдельные повреждения могут сливаться друг с другом, можно определить только минимальное чис ло ударов.
Решить, получены поврелсдения го ловы отудара тупым предметом, нахо дившемся в руках человека, или отуда ра при падении на плоскости, в типич ных случаях не трудно. В первом случае повреждения локализуются в зоне не посредственного воздействия тупого предмета, признаки противоудара от сутствуют. Наоборот, при падениях на плоскости типичны повреждения го ловного мозга в зоне противоудара.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ
ТРАВМЕ
В практике судебно-медицинской экспертизы смертельные производст венные травмы встречаются сравни тельно редко. Это является результа том серьезного внимания в нашей стране охране труда и технике безопас ности. Каждая травма на производстве тщательно расследуется для выясне ния ее причин, наказания виновных и предупреждения повторения подоб ных случаев. Большое значение при этом имеют результаты судебно-ме дицинской экспертизы.
64
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТУПЫМИ ПРЕДМЕТАМИ
Производственные травмы чрез вычайно разнообразны. В каждой от расли производства, даже на каждом предприятии встречаются поврежде ния, которые в других условиях на блюдаются редко или совсем не встре чаются. Так, например, смертельные механические повреждения при шахт ном травматизме обусловлены обва лами породы, вывалами кусков руды, травмированием специфическими для шахт механизмами и транспорт ными средствами, падением в ствол шахты и другие выработки, взрывами горючих газов и взрывчатых веществ.
Все же можно выделить ряд обсто ятельств и механизмов образования повреждений, общих для большинства производственных предприятий. В данной главе приведена характеристи ка травм, относящихся к повреждени ям тупыми предметами (они встреча ются чаще, чем другие повреждения). Повреждения другими факторами внешней среды рассматриваются в со ответствующих главах.
На промышленных предприятиях наиболее часто встречающимися обсто ятельствами и механизмами образова ния травм являются попадание постра давшего в движущиеся части машин; падение предметов на пострадавшего; прижатие тела тяжелыми предметами; повреждение частями и деталями, отде лившимися от работающих станков и механизмов; транспортные травмы; па дения пострадавших.
Для сельскохозяйственного трав матизма наиболее характерны по вреждения тракторами; повреждения другими сельскохозяйственными ма шинами; гужевая травма; автомобиль ная травма. Значительно реже наблю даются падения с высоты, удары и придавления упавшими грузами, по вреждения животными и т. п. [Завальнюк А.Х., 1993].
Повреждения, образующиеся при попадании пострадавшего в движущи еся или вращающиеся станки и маши ны, характеризуются сложным меха низмом образования. В генезе травмы
имеют место удары тупыми предмета ми с различной конфигурацией по верхности, сдавление, размятие и рас тяжение. Все это приводит к образова нию множественных разнообразных повреждений, вплоть до полного или частичного разделения тела постра давшего на части.
Механизм повреждений падаю щими предметами зависит от их раз меров и массы. Характерной особен ностью таких повреждений является их локальность. Чаще всего поврежда ется голова. Повреждения от падения больших по размерам и массе предме тов сходны с повреждениями от сдавления тяжелыми предметами. По следние отличаются большой тяже стью, нередко вызывают деформацию частей тела — головы, груди, таза.
В производственной обстановке встречаются повреждения частями и деталями станков или обрабатывае мых объектов, отделившимися или оторвавшимися во время работы, на пример, частями распиливаемых ле соматериалов, выброшенными оскол ками и деталями при работе молота, токарных, фрезерных, строгальных и других станков, оторвавшимися или разорвавшимися вращающимися де талями. При этом образуются локаль ные повреждения, характерные для ударов тупыми предметами. Ранения небольшими предметами, летящими с большой скоростью, имеют входное отверстие и глубокий раневой канал, напоминая колотые или даже огне стрельные раны. Нахождение в конце раневого канала повреждающего пред мета позволяет правильно определить характер ранения.
Транспортные травмы и повреж дения при падении с высоты мало чем отличаются от аналогичных повреж дений, полученных вне производст венной обстановки.
Из повреждений, наблюдаемых при сельскохозяйственном травма тизме, специфический характер носят повреждения животными — удары ко пытами и рогами, укусы зубами.
3 Пол ред. А. А. Матышева |
65 |
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
Проведение судебно-медицинской экспертизы при производственной травме имеет свои особенности и трудности. Чтобы квалифицированно выполнить свои обязанности, эксперт должен быть знаком с основами тех нологических процессов на производ стве, где произошла травма. Он дол жен ознакомиться с обстоятельствами случая и результатами производствен но-технической экспертизы. Важное значение имеет участие судебного ме дика в осмотре трупа на месте проис шествия или, если это не было сдела но, в повторном осмотре места уже после вскрытия трупа. Во всех случаях необходимо брать кровь и мочу из тру па на судебно-химическое исследова ние для определения содержания эта нола.
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЕ
Повреждения при занятиях спор том встречаются реже других травм, но это не должно снижать внимания к данному виду травматизма. Известно, что при строгом соблюдении основ ных требований медицинского конт роля и спортивных правил травмы могут быть предупреждены, а при на рушении этих требований число травм может резко возрасти. В подав ляющем большинстве случаев спор тивная травма встречается при непра вильно организованных или вообще неорганизованных занятиях.
Среди спортивных травм чаще всего встречаются ссадины, растяже ния, разрывы связок и мышц, ушибы, вывихи, переломы. Особенно часто повреждаются коленный и голено стопный суставы. Имеется определен ная связь между локализацией по вреждений и видом спорта. Лицо и голова чаще повреждаются у конько бежцев и хоккеистов, верхние конеч
ности — у гимнастов, хоккеистов и лыжников, нижние конечности — у футболистов, легкоатлетов и лыжни ков.
Особое внимание необходимо уде лять случаям смертельного спортив ного травматизма. Среди смертель ных повреждений самыми частыми являются переломы шейного отдела позвоночника, затем по частоте следу ют повреждения головы, реже наблю даются повреждения органов живота и другие травмы. По обстоятельствам получения травм самую большую группу составляют падения с гимна стических снарядов. Значительно реже встречаются смертельные поврежде ния при занятиях боксом, борьбой, фехтованием, футболом и другими видами спорта. Иногда смертельные повреждения случаются при прыжках в воду.
По данным Американского Наци онального Совета по технике безопас ности (1990), наиболее опасным ви дом спорта является альпинизм — 599 смертельных случаев на 100 тыс. уча стников, далее идут планерный и па рашютный спорт.
При падениях с гимнастических снарядов со смертельным исходом ча ще страдает шейный отдел позвоноч ного столба. Наблюдаются компресси онные переломы тел или вывихи шей ных позвонков с повреждением спин ного мозга. Реже встречаются повреж дения позвонков в грудном и пояснич ном отделах. Изредка наблюдаются травмы головы: переломы свода и ос нования черепа с ушибом мозга.
При занятиях борьбой и боксом случаи смерти наблюдаются в результа те тяжелой травмы головы в виде пере ломов костей свода и основания черепа с повреждением вещества головного мозга и кровоизлияниями под мозго вые оболочки. Известны случаи смерти от травмы головного мозга и без по вреждений костей черепа.
Характер смертельных поврежде ний при прыжках в воду более или менее однороден. Как правило, причи-
66
ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
ной смерти в таких случаях является перелом шейного отдела позвоночни ка с повреждением спинного мозга. Большинство подобных несчастных случаев наблюдаются при неорганизо ванных спортивных занятиях и купа ниях в недостаточно проверенных во доемах. Обычно смертельные травмы возникают при прыжках с небольшой высоты в мелких местах водоемов.
При судебно-медицинской экс пертизе нужно тщательно изучить об стоятельства травмы, широко исполь зовать консультацию спортивных вра чей, квалифицированных тренеров и спортсменов.
В сложных случаях экспертиза должна проводиться комиссионно с участием соответствующих специали стов.
Глава 7
ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ
Широкое развитие многих видов транспорта во второй половине XX столетия привело к резкому увеличе нию транспортного травматизма. По числу жертв этот вид травматизма сравнивают с состоянием войны сред него масштаба, продолжающейся из года в год [Норман Л .Г., 1962]. Особен но велики показатели автомобильного травматизма. В настоящее время на дорогах мира ежегодно гибнут около 300 000 человек и более 10 млн полу чают ранения, причем число постра давших постоянно растет. Некоторые исследователи считают, что увеличе ние транспортного травматизма про исходит не в арифметической про грессии к росту общего числа автомо билей, а в геометрической к увеличе нию плотности движения на дорогах [Глязер Г., 1972].
В соответствии с прогнозами фу турологов, количество дорожно-транс портных происшествий (ДТП) с чело веческими жертвами должно возра стать по мере увеличения автомобиль ного парка до тех пор, пока не будут предложены и внедрены новые мето ды организации движения автомо бильного транспорта [Трубников В.Ф., Истомин ГЛ., 1977].
В нашей стране, несмотря на ог ромные усилия по профилактике транспортного травматизма, число жертв также продолжает оставаться высоким. В связи с этим судебно-ме дицинская экспертиза транспортных травм занимает значительное место в работе судебных медиков.
С судебно-медицинской точки
з р е н и я , |
под т р а н с п о р т н о й |
т р а в м о й |
следует понимать механи |
ческие телесные повреждения, причи няемые наружными или внутренними частями транспорта во время его дви жения, а также возникающие при па дении с движущегося транспорта. В зависимости от вида транспорта, при чинившего повреждения, транспорт ные травмы делят на автомобильные, мотоциклетные, тракторные, трам вайные, железнодорожные и травмы на водном транспорте. Такое деление обусловлено своеобразием поврежде ний, возникающих при воздействии на тело жертвы различных видов транспортных средств. Травмы на гу жевом транспорте в настоящее время встречаются редко.
Решающую роль в борьбе с транс портными происшествиями играет тщательное расследование каждого случая, выявление причин и условий, способствующих травматизму. Ос новной причиной ДТП (до 70—75%) является престуино-пренебрежитель-
3* |
67 |
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ное отношение участников движения — водителей, пешеходов, в меньшей сте пени пассажиров к соблюдению пра вил безопасности. Только около /з всех происшествий происходят из-за неудовлетворительного состояния до рог и технических неисправностей ав томашин.
Основными видами ДТП, которые приводят к человеческим жертвам, яв ляются наезды на пешеходов (как пра вило, в городах) и столкновения транспортных средств (обычно на за городных магистралях). Поэтому ча ще всего повреждения получают пе шеходы и лица, находящиеся внутри автомобилей. Однако, если ранее чис ло пострадавших пешеходов более чем в 2 раза превосходило число пассажи ров, то в последние годы значительно повысилось количество погибших при травме внутри автомобиля. Это яви лось отражением роста парка легковых автомобилей в нашей стране и увели чения среди ДТП случаев наездов транспортных средств на неподвиж ные предметы и столкновений их между собой [Заславский Г.И., Матышев АА., 1982].
Современная транспортная травма характеризуется множественными и сочетанными повреждениями, кото рые локализуются одновременно в не скольких, а иногда во всех частях тела пострадавшего. Почти в 50% случаев имеет место тяжелая черепно-мозго вая травма (ЧМТ). Такая структура повреждений определяет основные причины летальных исходов — обыч но пострадавшие погибают от сочетанных повреждений двух и более ча стей тела или от ЧМТ.
Очень важное значение в профи лактике транспортных происшествий имеет борьба с пьянством, так как до 50% всех несчастных случаев на доро гах происходят в результате употреб ления алкоголя. В городах, как прави ло, жертвами транспорта становятся пьяные пешеходы; в сельской местно сти часто причиной аварий является пьяный водитель. Особенно велико
число пьяных среди мотоциклистов, погибших при столкновениях с авто мобилями (до 75—80%).
Результаты специальных исследо ваний свидетельствуют о том, что со держание уже 0,5%о этанола в крови ослабляет критическое отношение к окружающему, приводит к переоценке своих возможностей, притуплению внимания, значительному снижению быстроты реакции. Все это нарушает способность управлять транспортным средством, особенно в сложной дорож ной ситуации. При легкой степени ал когольного опьянения водителя (со держание этанола в крови до 1,5%о) вероятность совершения им аварии возрастает в 5—10 раз, а при опьяне нии средней степени (содержание эта нола в крови 1,5—2,5%о) —в 25—50 раз и более. В связи с этим представ ляется удивительным то, что в некото рых странах Западной Европы и Аме рики разрешается вождение автомо биля при содержании этанола в крови до 0,8%о и даже до \%о.
Большинство транспортных ава рий и катастроф протекают в течение очень короткого времени (доли секун ды), часто при отсутствии свидетелей, что крайне затрудняет расследование происшествия. В связи с этим следст вие и суд предъявляют к судебно-ме дицинской экспертизе высокие требо вания, а результаты экспертизы име ют большое значение для установле ния обстоятельств происшествия.
АВТОМОБИЛЬНАЯ ТРАВМА
Определение и классификация. Пол автомобильной травмой понима ют механические телесные поврежде ния, причиненные наружными или внутренними частями движущегося автомобиля, а также возникающие при падении из движущегося транс портного средства.
Повреждения, образующиеся при техническом обслуживании автотран спорта от воздействия частей стоящей
ТРАНСПОРТНАЯ ТРАВМА
на месте машины, от взрыва двигате ля, разрыва накачиваемой шины и т. п., к автомобильной травме обычно не относят. Кроме механических по вреждений, при автотранспортных происшествиях и обслуживании авто машин могут возникать ожоги, отрав ления бензином и выхлопными газа ми, утопление при падении автома шины в воду. Эти виды повреждений рассматриваются в соответствующих главах.
Автомобильная травма — один из немногих видов травматизма, при ко тором встречается большое количест во самых разнообразных повреждений во всех областях тела, и разобраться в них трудно без знания механизмов их образовании и классификации.
В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получи ла классификация, предложенная
А.А. Матышевым, А. А. Солохиным,
С.И. Христофоровым и В. А. Сафроновым (1968), согласно которой авто мобильную травму подразделяют на следующие виды: 1) травма от столк новения движущегося автомобиля с человеком; 2) травма от переезда коле сом автомобиля; 3) травма от выпаде ния из движущегося автомобиля; 4) травма от воздействия внутренних частей автомобиля (травма внутри ав томобиля); 5) травма от сдавления те ла между автомобилем и другими предметами; 6) комбинированные ви ды травмы; 7) прочие случаи. В основу этой классификации положены усло вия возникновения повреждений при различных обстоятельствах автотран спортных происшествий.
Несмотря на то, что автотранспорт ные происшествия очень скоротечны, каждый случай автомобильной травмы протекает циклично и состоит из не скольких, следующих друг за другом, коротких фаз. Каждой фазе травмы со ответствует определенный механизм образования повреждений (табл. 1).
Таким образом, при автомобиль ной травме повреждения у пострадав ших могут возникать от удара и сотря
сения тела, сдавления, растяжения и трения. Однако количество фаз, а сле довательно, и степень выраженности повреждений от каждого из указанных механизмов могут варьировать в зави симости от особенностей конкретного случая.
Знание механизмов образования и комплексов повреждений, характер ных для каждого вида автомобильной травмы, необходимо не только судеб но-медицинским экспертам, но и кли ницистам — травматологам и хирур гам, оказывающим медицинскую по мощь пострадавшим. Сличение кли нических и судебно-медицинских ди агнозов в случаях транспортной трав мы показывает значительный процент расхождений даже в лечебных учреж дениях с высококвалифицированным персоналом. Одной из причин непол ной и неточной диагностики у постра давших является слабое знание врача ми-клиницистами механогенеза по вреждений, возникающих в типичных случаях автомобильной травмы [Труб ников В.Ф., Истомин ГЛ., 1977, 1980; Гусаков ЮА., 1978, и др.]. Быстрый и целенаправленный поиск поврежде ний у пострадавшего может быть про веден только на основании сопостав ления сведений о конкретных обстоя тельствах происшествия, которые врач должен выяснить у лиц, доста вивших пострадавшего в стационар, с известными механизмами образова ния повреждений при данном виде ав томобильной травмы.
Травма от столкновения движу щегося автомобиля с человеком (удар автомобилем) встречается в настоя щее время наиболее часто. На ее долю приходится свыше 50% от общего числа автомобильных травм.
Основным механизмом образова ния телесных повреждений при этом виде травмы является удар частями машины и сотрясение тела пропорци онально силе удара. Различают три ва рианта столкновения автомобиля с пе шеходом, при которых удар наносится передней, боковой или задней поверх-
69
ПОВРЕЖДЕНИЯ И СМЕРТЬ ОТ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНЕШНЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ
ТАБЛИЦА I. Виды автомобильной травмы и механизмы образования повреждений
ностью движущейся машины. В абсолютном большинстве случаев имеет место удар частями передней поверхности автомобиля: бампером, облицовкой радиатора, передним краем ка-
пота, фарой, крылом. В момент удара соприкасающиеся части автомобиля и тело человека взаимно повреждаются. Возникают вмятины на капоте, обли цовке радиатора, разбиваются стекла
70