Препарати, що інгібують синтез сечової кислоти

Алопуринол швидко всмоктується, в організмі перетворюється в головний метаболіт (діючу основу) оксипуринол. Максимального рівня в крові досягає за 2—6 год. Зв'язування білками крові не перевищує 5 %. При низьких концентраціях у крові до 10 % алопуринолу виводиться з сечею у незміненому вигляді, а при вищих — до 30 %, а також у вигляді метаболітів.

Застосовують алопуринол для лікування та профілактики захворювань, що супроводжуються гіперурикемією: подагрі, сечокам'яній хворобі (з творенням уратів), при первинній та вторинній гіперурикемії.

Препарат протипоказаний вагітним, а також хворим з вираженою нирковою недостатністю. При неявно вира­женій нирковій недостатності його слід призначати з обережністю (в дозі, що не перевищує 0,2г на добу).

Кислота оротова зв'язує фосфорибозилпірофосфат, необхідний для синтезу пуринів, зменшуючи таким чином утворення ендогенної сечової кислоти. Здатний також знижувати вміст холестерину у крові, а тому має сприятливий терапевтичний вплив при наявності поєднання подагри та атеросклерозу (інфаркт міокарда, захворювання печінки — токсичні ураження).

Препарати, що посилюють виведення сечової кислоти нирками

Пробенецид (бенемід) швидко всмоктується зі шлунка. Приблизно 90% його зв'язується з білками. Максимальна концентрація у крові досягається протягом 2-4 год. У кислій сечі резорбується, а в лужній його секреція в канальцях збільшується. Зв'язується з глюкуроновою кислотою або перетворюється в гідроксильні чи карбоксильні похідні, що також виявляють урикозуричну дію.

160. Критерії ефективності лікування хронічної ниркової недостатності та безпечності лікарської терапії.

Синдром хронічної ниркової недостатності. Хронічна ниркова недостатність (ХНН) – це патологічний симптомокомплекс, обумовлений різким зменшенням кількості функціонуючих нефронів, що призводить до порушення інкреторної та екскреторної функції нирок, гомеостазу, розладу всіх видів обміну речовин, кислотно-лужної рівноваги, діяльності всіх органів і систем.

Лікувальна програма при ХНН - це в першу чергу лікування основного захворювання, що викликало уремію. Найчастіше причиною прогресування ХНН є ХПН з початковими чи помірно вираженими явищами. Зменшення частоти загострень даного патологічного процесу позитивно впливає на перебіг та позволяє зменшити вираженість клінічних ознак ХНН.

Основними завданнями дієтичного лікування при ХНН є зменшення вживання білка та продуктів, що містять в своєму складі натрій, калій, магній, хлорй та фосфати та, звичайно, контроль за спожитою рідиною. Низькобілкове дієтичне харчування сприяє зменшенню внутрішньоклубочкової гіпертензії, рівня протеїнурії та гіпертрофії клубочків.

Протипоказаннями до призначення малобілкової дієти є: ШКФ < 5 мл/хв, гострі інфекційні ускладнення ХНН, анорексія, кахексія, злоякісна АГ, тяжкий нефротичний синдром, уремія (олігурія, перикардит, полінейропатія).

Корекція водно-сольового режиму проводиться з урахуванням важкості НС, добового діурезу, проявів набрякового синдрому, серцевої недостатності, величини АГ та рівня креатиніну в плазмі хворого. Кількість солі в консервативній стадії ХНН при відсутності набряків та АГ становить 10-15г/добу. Пацієнтам з ХГН та ХНН рекомендується 3-5г солі на добу.

При розвитку гіпокаліємії добовий раціон хворого збагачують продуктами, багатими на вміст калію, всередину вводять 10% розчин калію хлориду. Навпаки ж, у випадку гіперкаліємії необхідним є виключення калієвмісних продуктів, уникання призначення калійзберігаючих діуретиків. При рівні К в крові 6,5-7ммоль/л рекомендованим є внутрішньовенне введення 5% - 500мл розчину глюкози з 8 ОД інсуліну. Корекція гіперкаліємії вище 7ммоль/л, окрім внутрішньовенного введення глюкози з інсуліном, здійснюється шляхом довенного введення 20-30мл 10% розчину кальцію глюконату, чи 200мл 5% розчину натрію гідрокарбонату.

Для зменшення затримки кінцевих продуктів білкового обміну (боротьби з азотемією) використовують сорбенти. При ХНН широкого використання набули препарати, які володіють дезинтоксикаційними властивостями і зв’язують токсини та виводять їх через кишечник. Це активоване вугілля – 5г х 4р/добу; карбовіт – 5г х 4р/добу; ентеросгель – 1 ст. л. х 4р/добу; ентеродез – 5мл. на 1000мл. води х 3-4р/добу; целюлоза мікрокристалічна – 1-5табл. х 4р/добу. Ентеросорбенти вживають за 1,5-2 години до або після їжі і медикаментів.

161. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного атрофічного гастриту (тип А).

Гастрит типу А - аутоімунний атрофічний фундальний гастрит, який зустрічається в кілька разів рідше, ніж гастрит типу В. Він характеризується прогресуючою атрофією залоз, ахлоргідрією, гіпергастринемією, утворенням антипарієтальних антитіл і розвитком В12-дефіцитної анемії.

Хронічний атрофічний гастрит

• препарати, що стимулюють секреторну функцію шлунка (лимонтар, пентагастрин, глюконат кальцію);

• замісна терапія (шлунковий сік, пепсидил, пепсин, ацидин-пепсин, абомін, панзинорм, соляна кислота);

• при наявності болю і диспепсичних розладів - церукал, еглоніл, но-шпа, галідор;

• протизапальна терапія (листя подорожника, плантаглюцид, вентер);

• ферменти (солізим, ораза, фестал, мезим-форте).

162. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного хелікобактер- асоційованого гастриту (тип В).

Гастрит типу В - антральний гастрит, асоційований з НР (бактеріальний гастрит). Helicobacter pylori (НР) - мікроаерофільна, грамнегативна бактерія, відкрита 15 років тому австралійськими вченими Б. Маршалом і Д. Уорреном. На сьогодні доведена роль НР у патогенезі гострого та хронічного гастритів, виразкової хвороби шлунка, виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і навіть раку шлунка.

Хронічний хелікобактерний гастрит

• ліквідація гелікобактерної інфекції (де-нол, амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол);

• протизапальна терапія (вентер, сукральфат);

• антисекреторні засоби (ранітидин, омепразол);

• антациди (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гавіскон);

• репаранти (солкосерил, рибоксин, ретаболіл, пентоксил, гастрофарм);

• засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотиліум).

163. Клініко-фармакологічні підходи до лікування виразки шлунка.

164. Клініко-фармакологічні підходи до лікування виразки дванадцятипалої кишки.

Пептична виразка (ПВ) шлунка та 12-палої кишки (виразкова хвороба) - це хронічне рецидивуюче захворювання, яке має схильність до прогресування і залучення у патологічний процес разом зі шлунком та дванадцятипалою кишкою інших органів системи травлення та виникнення ускладнень, що загрожують життю хворого.

• Пептична виразка шлунка і дванадцятипалої кишки

- Антихелікобактерна терапія (потрійна або квадротерапія)

Терапія першої лінії - омепразол + кларитроміцин + амоксицилін; омепразол+ кларитроміцін+ метронідазол; ранітидин + вісмуту цитрат + кларитроміцин + амоксицилін; ранітидин + вісмуту цитрат + кларитроміцин + метронідазол.

Терапія другої лінії призначається при неефективності першого курсу лікування – омепразол + субцитрат/субсаліцилат вісмуту+метронідазол+ тетрациклін;

• М-холінолітики: неселективні (атропін, метацин, платифілін); селективні (гастроцепін);

• блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин, нізатидин, роксатидин);

• антациди (маалокс, фасфалюгель, гавіскон);

• гастроцитопротектори (енпростил, сайтотек, сукральфат);

• засоби, що нормалізують моторну діяльність шлунка (церукал, еглоніл, мотиліум);

• репаранти (гастрофарм, солкосерил, пентоксил);

• засоби центральної дії (седативні, транквілізатори).

165. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного панкреатиту.

Хронічний панкреатит (ХП) – це хронічне запально-дистрофічне ураження підшлункової залози тривалістю більше 6 місяців, прогресування якого призводить до розвитку фіброзу органа і недостатності його функцій.

• Хронічний панкреатит

- зняття больового синдрому:

1. М-холінолітики (платифілін, гастроцепін, бускопан);

2. міотропні спазмолітики (папаверін, но-шпа);

3. ненаркотичні аналгетики (метамізол, трамал);

4. .Н₂-блокатори (фамотидин, нізатидин);

5. інгібітори протонової помпи (омепразол, пантопразол);

6. соматостатин (сталамін).

• замісна ферментна терапія (панкреатин, лікреаз).

• ліквідація дуоденостазу, дискінетичних порушень панкреатичних протоків (домперидон, препульсид).

• антимікробна терапія (фуразолідон, нітроксолін, інтетрикс, ніфуроксазид).

166. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного гепатиту.

Хронічний гепатит – це дифузне запально-дистрофічне хронічне ураження печінки різної етіології, що триває не менше 6 місяців і характеризується (морфологічно) дистрофією печінкових клітин, гістіо-лімфо-плазмоцитарною інфільтрацією та помірним фіброзом портальних трактів, гіперплазією купферовських клітин при збереженні долькової структури печінки.

Хронічний гепатит може бути самостійним захворюванням або частиною іншого захворювання, наприклад, системного червоного вовчаку (в цьому випадку його розглядають як синдром).

Хронічний гепатит. Тактика лікування хворих визначається типом гепатиту. Хронічний персистуючий гепатит медикаментозного лікування не вимагає. Хворим рекомендується щадний фізичний режим, дієта повинна бути повноцінною щодо вмісту білків, жирів, вуглеводів і збагачена вітамінами (стіл № 5). В період загострення рекомендується ліжковий режим. Важливе значення має санація вогнищ інфекції, особливо біліарного тракту. В окремих випадках хворим призначають гепатопротектори (легалон, карсіл, есенціале).

Хворим на хронічний активний гепатит в період загострення призначають ліжковий режим, а також дієту № 5. Медикаментозне лікування повинно бути перш за все етіологічним. Противірусна терапія проводиться у фазу реплікації віруса, для цього застосовуються інтерферони (велферон, інтрон-А, роферон, реаферон), індуктори інтерферону (циклоферон), хіміопрепарати (відарабін, рибавірин).

Патогенетична терапія включає у себе застосування глюкокортикоїдів (преднізолон), цитостатиків (імуран, азатіоприн), імуномодуляторів (тималін, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін). Важливе значення має метаболічна і коферментна терапія (вітаміни, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, фосфаден, рибоксин, есенціале). При наявності холестатичного синдрому застосовують холестирамін, білігнін, зіксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл).

167. Клініко-фармакологічні підходи до лікування хронічного холециститу.

Хронічний холецистит — це хронічне запалення жовчного міхура, переважно бактеріального походження.

Етіологічним фактором хронічного холециститу найчастіше є: інфекція (кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, ентерокок); дріжджові гриби; протей; віруси. Проникнення мікроорганізмів у жовчні шляхи відбувається трьома шляхами: ентерогенним; гематогенним; лімфогенним.

Хронічний некалькульозний холецистит. При вираженому больовому синдромі, значній пальпаторній і перкуторній болючості, підвищенні температури тіла і гіпертонічній дискінезії жовчного міхура призначають периферичні М-холінолітики та міотропні спазмолітики. При вираженому больовому синдромі до спазмолітиків додають анальгетики: аналгін, баралгін, триган, промедол, фентаніл, дроперидол.

Антибактеріальна терапія в період загострення включає призначення хіміотерапевтичних препаратів з переважною активністю у відношенні грамнегативної флори (захищені пеніциліни, цефалоспорини 2 - 3 покоління, захищені цефалоспорини + метронідазол, альтернативні - аміноглікозиди, фторхінолони + метронідазол). При незначному загостренні процесу призначають похідні нітрофурану.

Антибактеріальні засоби доцільно поєднувати з жовчогінними середниками, що мають бактерицидну і протизапальну дію.

У період ремісії хворим на хронічний некалькульозний холецистит показані холеретичні і холецистокінетичні середники, зокрема, препарати, що містять жовчні кислоти, а також синтетичні холеретики.

З метою холеретичного ефекту використовують рослинні препарати, що містять ефірні масла, смоли, флавони, фітостерини, вітаміни.

Хворим хронічним некалькудьозним холециститом в період ремісії також призначають гідрохолеретики, до яких відносяться мінеральні води, що містять аніони сульфату і катіони магнію і натрію (Моршинські мінеральні води джерела № 1 і № 6, Нафтуся тощо). Вони мають також холекінетичну дію.

У період ремісії хворим на хронічний некалькульозний холецистит показані терапевтичні тюбажі (сліпі зондування з ксилітом, сорбітом).

При порушенні функції вегетативної нервової системи, що проявляється синдромом вегето-судинної дистонії, холецисто-коронарним синдромом в комплексну терапію, в залежності від синдрому, включають: транквілізатори, седативні засоби, психотерапію, голкорефлексотерапію.

168. Клініко-фармакологічні підходи до лікування портальної гіпертензії.

Синдром портальної гіпертензії – це стан, для якого характерне стійке підвищення тиску у басейні ворітної вени на 25-30 мм рт. ст. (норма – 7-10 мм рт. ст.), зумовлене анатомічною або функціональною обструкцією кровотоку у системах ворітної вени, печінкових вен, нижньої порожнистої вени.

Портальна гіпертензія супроводжує низку захворювань різної етіології, об’єднаних єдиним патофізіологічним фактором – порушенням портосистемного дренажу крові. На ранньому етапі розвитку патологічного процесу її клінічні прояви незначно виражені. При прогресуванні основного захворювання виникають тяжкі ускладнення портальноі гіпертензії (кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу, печінкова енцефалопатія), які часто стають причиною смерті.

Лікування ПГ передбачає, перш за все, терапію основного захворювання, яке викликало її розвиток.

При лікуванні кровотечі з ВРВС слід проводити термінові протишокові  заходи: внутрішньовенне (в/в) введення плазмозамінних засобів (3-5 л/день) для відновлення об'єму циркулюючої крові (гекодез, сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин Рінгера, розчин 5% глюкози, альбумін, інфезол тощо) та гемостатичну терапію (кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол).

Також вводять антисекреторні та су- динозвужувальні препарати: соматостатин (октреотид)  (50 мкг/год), вазопресин (0,2-0,4 од./хв).

Вазопресин можна комбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 мкг/хв). Терліпресин – синтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим судинозвужувальним ефектом (2 мг в/в, далі по 1 мг кожні 4 години упродовж 24 годин). Пропонують наступну програму: в/в введення вазопресину (0,4 од./хв упродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (імовірність успішного лікування становить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають або зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин); додають нітрогліцерин до 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або  40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного пластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконстрикції. Підтримують рівень систолічного артеріального тиску вище 90 мм рт. ст. Октреотид у дозі 50-250 мкг, далі 50-250 мкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних ефектів.  При недостатній ефективності фармакотерапії слід застосовувати балонну тампонаду ВРВС зондом Блейкмора-Сенгстейкена або накладання лігатур на венозні вузли, а також склеротерапію. Балонна тампонада стравоходу зондом Блейкмора-Сенгстейкена може проводитись упродовж 24-48 годин (ускладнення: обструкція глотки, асфіксія, звиразкування слизової оболонки стравоходу). Метод залишають у резерві в разі масивної кровотечі, недостатнього ефекту вазопресину та ендоскопічної терапії. Ендоскопічна ін'єкційна склеротерапія передбачає введення 1-2 мл (не більше 10-15 мл) розчину склерозанту у венозний вузол з метою його облітерації. У якості склерозантів застосовують: тетрадецилсульфат натрію, 5% розчин етаноламіну олеату, полідоканол. Ускладнення склеротерапії:  утворення виразок або стриктур стравоходу, гарячка, біль у грудній клітці, медіастиніт, плевральний випіт, аспірація.

169. Клініко-фармакологічні підходи до лікування цирозу печінки.

Цироз печінки — це хронічне дифузне ураження, яке характеризується порушенням нормальної часточкової архітектоніки внаслідок фіброзу й утворення структурно-аномальних вузлів регенерації, що зумовлює розвиток функціональної недостатності печінки та портальної гіпертензії.

У розвитку цирозу печінки найважливішу роль відіграють вірусні гепатити В, С, D; алкоголь; екзогенні гепатотоксини: виробничі отрути, медикаменти, мікотоксини тощо; аутоімунний гепатит; венозний застій, зумовлений тривалою тяжкою правошлуночковою серцевою недостатністю (недостатність тристулкового клапана); генетично зумовлені порушення обміну заліза, міді, вуглеводів.

Лікування цирозу печінки будується за таким же принципом, як і лікування хронічного гепатиту.

Медикаментозне лікування повинно бути перш за все етіологічним. Противірусна терапія проводиться у фазу реплікації віруса, для цього застосовуються інтерферони (велферон, інтрон-А, роферон, реаферон), індуктори інтерферону (циклоферон), хіміопрепарати (відарабін, рибавірин).

Патогенетична терапія включає у себе застосування глюкокортикоїдів (преднізолон), цитостатиків (імуран, азатіоприн), імуномодуляторів (тималін, нуклеїнат натрію, Д-пеніциламін). Важливе значення має метаболічна і коферментна терапія (вітаміни, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, фосфаден, рибоксин, есенціале). При наявності холестатичного синдрому застосовують холестирамін, білігнін, зіксорин, урсодезоксихолеву кислоту, антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл).

Режим повинен бути щадним, забороняються фізичні і психічні перевантаження. Хворим з вираженою активністю і декомпенсацією процесу рекомендується ліжковий режим. При розвитку енцефалопатії обмежують білок, при асциті - кухонну сіль.

Етіологічне лікування цирозу печінки можливе лише на ранніх стадіях деяких його форм (алкогольний, "застійний", зрідка вірусний) - припинення вживання алкоголю, лікування серцевої патології, противірусна терапія. При тривало існуючому цирозі печінки етіологічне лікування неефективне. Для покращення метаболізму гепатоцитів застосовують вітамінотерапію, рибоксин, ліпоєву кислоту, есенціале, кокарбоксилазу, вітамін Е, кобамід.

Для патогенетичного лікування застосовуються глюкокортикоїди та імунодепресанти. Вони призначаються тільки з урахуванням ступеня активності цирозу. Хворим з компенсованим або субкомпенсованим неактивним або з мінімальною активністю цирозу печінки глюкокортикоїди та імунодепресанти не призначаються. Також протипоказані вони при декомпенсованому цирозі печінки, особливо в термінальній стадії. При активності процесу для лікування призначають преднізолон у дозі від 20 до 60 мг/добу в залежності від форми цирозу. Тривалість курсу лікування - від 3 місяців до кількох років на підтримуючій дозі (7,5-10 мг). Разом з преднізолоном застосовують азатіоприн (імуран) у добовій дозі 100-150 мг, яку знижують до підтримуючої дози (12,5 мг).

Для зменшення синтезу сполучної тканини у печінці призначається колхіцин. При асциті застосовують сечогінні (верошпірон, фуросемід, урегіт), а також білкові препарати - нативну плазму і 20 % розчин альбуміну. При неефективності - абдомінальний парацентез.

Для лікування проявів холестазу рекомендується холестирамін, білігнін, сорбенти, антигістамінні препарати.

170. Клініко-фармакологічні підходи до лікування жовчно-кам'яної хвороби.

Жовчнокам’яна хвороба – це рецидивуюче захворювання жовчного міхура, в основі якого лежать порушення метаболізму жовчних кислот, що супроводжуються утворенням в ньому каменів.

Основним методом лікування жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ) і всіх форм гострого та хронічного калькульозного холециститу є хірургічний (традиційне виконання операції або із застосуванням сучасних лапароскопічних технологій).

Консервативне лікування жовчнокам'яної хвороби проводиться за 2-ма напрямками:

• усунення печінкової коліки;

• медикаментозна терапія у періоді між нападами.

Для зняття нападів печінкової коліки застосовують спазмолітики, анальгетики. Хворого потрібно госпіталізувати в хірургічний стаціонар. Якщо коліка супроводжується підвищенням температури, призначаються антибактеріальні препарати (див. Хронічний некалькульозний холецистит).

У міжнападний період при хронічному калькульозному холециститі намагаються зменшити запалення, застій жовчі, стабілізувати холестерин у жовчі. При ЖКХ не застосовуються жовчогінні препарати групи холекінетиків, оскільки вони можуть сприяти переміщенню каменя, розвитку рефлекторного спазму у відповідь на подразнення стінки міхура та посиленню больового синдрому.

Консервативні методи лікування жовчнокам'яної хвороби і хронічного калькульозного холециститу мають обмежені можливості та пов'язані головним чином з розробкою фармакологічних і фізичних засобів руйнування каменів - холелітотерапії та екстракорпоральної літотрипсії.

З метою розчинення каменів використовують хено- й урсодезоксихолеву жовчні кислоти та препарати, створені на їх основі (хенохол, хенофальк, октаглін, урзофальк, урсолізин, урсан тощо), які затримують синтез холестерину в печінці, зменшують всмоктування його з тонкої кишки і сприяють руйнуванню ендогенних холестериновмісних ліпопротеїдів. Медикаментозне розчинення жовчних конкрементів можливе тільки за наявності холестеринових каменів невеликого розміру (до 2 мм у діаметрі), при функціонуванні жовчного міхура з незаблокованою міхуровою протокою. Для запобігання рецидиву захворювання лікування потрібно проводити все життя.

Для виконання літотрипсії (руйнування, фрагментації каменів) використовують апарати, які створюють ударну хвилю, спрямовану на камінь. Проведення літотрипсії можливе при неускладнених формах захворювання, прохідності міхурової протоки, наявності поодиноких (1-3) каменів (переважно холестеринових) із сумарним розміром до 3 см. Повний вихід фрагментованих каменів спостерігається протягом року в 80-85 % хворих, яких лікували цим методом. Інші консервативні методи лікування мають симптоматичний характер і застосовуються з метою усунення тих чи інших симптомів і запобігання загостренню захворювання.

171. Клініко-фармакологічні підходи до лікування залізодефіцитної анемії.

Залізодефіцитна анемія – захворювання системи крові, обумовлене дефіцитом заліза в організмі, супроводжується змінами метаболізму зменшенням концентрації гемоглобіну в еритроцитах, кількісними та якісними їх змінами, клінічними проявами анемічної гіпоксії, сидеропенії та метаболічної інтоксикації.

Основний метод лікування залізодефіцитної ане­мії — приймання препаратів заліза всередину. При цьому йонізоване двовалентне залізо повинно перевищувати у десятки разів вміст за­ліза в їжі — лише при створенні високої концентрації заліза у просвіті кишки збільшується його всмоктувальна активність. Лікувальна добова доза складає 100-120 мг елементарного двохвалентного заліза. Препарати заліза слід приймати за 1 годину до/або через 2 години після їжі.

Одночасно хворі повинні отримувати повноцінне харчування, тваринні білки у вигляді м'ясних продуктів, оскільки в них міс­титься залізо у формі гему. Тривалість лікування залізодефіцитної анемії від 2-3 місяців до 1 року для поповнення запасів заліза.

Гемотрансфузії у випадку залізодефіцитної анемії застосовують при низькому гемоглобіні – менше 50-40 г/л.

172. Клініко-фармакологічні підходи до лікування мегалобластної (вітамін В12- і фолієводефіцитної ) анемії.

Мегалобластні анемії виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В₁₂ або нестачею фолієвої кислоти.

При В₁₂-дефіцитній анемії призначають курсову те­рапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п'яти-шес­ти тижнів. На п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло­цитів у периферійній крові збільшується до 10-20%. Процес нор­малізації кровотворення завершується через 48-72 год після вве­дення вітаміну В₁₂. Поповнення периферійної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотранс­фузії реко­мендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі призначають по 1000 мг ціанокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики (курс -10 днів, потім 1-2 рази на тиждень). Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 150 мкг/добу (по 50 мкг 3 рази на день) курсами по 6-10 днів.

173. Клініко-фармакологічні підходи до лікування інсулінозалежного цукрового діабету.

Перший тип цукрового діабету характеризується втратою бета-клітин, які виробляють інсулін, так званих острівців Лангерганса, що призводить до дефіциту інсуліну. Головна причина втрати бета-клітин — автоімунне ураження Т-лімфоцитами. При діабеті цього типу чутливість до інсуліну звичайно нормальна, особливо в ранніх стадіях. Діабет першого типу може уражати як дорослих, так і дітей, але його традиційно називають «юнацьким діабетом», бо на нього найчастіше хворіють діти.

при діабеті типу 1 та нормалізацію метаболічних порушень. Для цього використовують цукрознижувальні засоби та препарати для лікування інших метаболічних порушень, уражень судин, нервової системи, гострих і хронічних ускладнень цукрового діабету.

Для призначення інсуліну лікар здійснює таку послідовність дій:

1) визначає показання до інсулінотерапії;

2) вибирає необхідний препарат інсуліну;

3) визначає режим інсулінотерапії та час ін'єкцій;

4) вираховує дозу;

5) проводить пробу на чутливість;

6) призначає глікемічний та глюкозуричний профіль;

7) коригує дозу під контролем глікемії;

8) оцінює ефективність лікування.

Розрахунок добової потреби в інсуліні. Рівень інсуліну в підшлунковій залозі здорової людини відповідає ступеню грануляції β-клітин. Інсулін зберігається у вигляді гранул, утворенню яких сприяє цинк шляхом зниження його розчинності. У підшлунковій залозі здорової людини міститься близько 4 ОД/г інсуліну, що становить у цілому 200 ОД. За добу в здорової людини виділяється близько 40—50 ОД інсуліну, більша частина якого інактивується в печінці. Підраховано, що близько 50 % інсуліну, який транспортується до портальної системи печінки, залишається в ній під час його першого пасажу. Тому концентрація інсуліну в печінці значно вища, ніж у периферичних тканинах. Це необхідно для активації ферментів печінки та синтезу глікогену.

Терапевтичну активність препаратів інсуліну тестують біологічним шляхом на кролях та виражають у МО (міжнародних одиницях) або ОД (одиницях дії). 1 ОД — це така кількість інсуліну, яка в разі введення кролю масою 2кг, голодному протягом 12—16 год, знижує рівень глікемії до 45 мг %, ви­значеної за методом Хагедорна—Єнсена.

Розраховують добову дозу інсуліну для кожного пацієнта індивідуаль­но. Разові та добові дози інсуліну призначають з урахуванням рівнів глікемії та екскреції глюкози із сечею. Обережно визначають дозу інсуліну хворим з ураженням нирок, тому що низькі показники глюкозурії не завжди точно відображають справжній рівень глікемії. Відомо, що нирки є місцем інактивації інсуліну і в разі порушення їх функції знижується потреба в інсуліні.

Середня добова потреба в інсуліні при цукровому діабеті типу 1 становить 0,6—0,7 ОД/кг. Залежно від різних функціональних станів організму доза коливається від 0,3 ОД/кг ( під час ремісії цукрового діабету) до 1 ОД/кг (при вираженій декомпенсації цукрового діабету) та 1,5—2 ОД/кг (при діабетичній прекомі та комі).

Більшість хворих на цукровий діабет потребує введення 40—50 ОД інсуліну. При цьому 2/3 необхідної дози вводять у першу половину доби, а 1/3—ввечері. На початку лікування хворим без кетоацидозу вводять по 8—12 ОД інсуліну короткої дії перед сніданком та обідом та 6—8 ОД пе­ред вечерею. Витримують співвідношення доз — 2:2:1 або 2:3:1.

174. Клініко-фармакологічні підходи до лікування інсуліннезалежного цукрового діабету.

Цукровий діабет типу 2 – це хронічне ендокринно-обмінне захворювання, зумовлене відносною недостатністю інсуліну внаслідок поєднаного впливу різних ендогенних (генетичних) та екзогенних чинників, що призводять до порушення всіх видів обміну речовин, насамперед вуглеводного, ураження судин, нервів, різних органів і тканин. Ожиріння і похилий вік належать до основних чинників ризику, які зумовлюють схильність до розвитку діабету.

При цукровому діабеті 2 типу використовують, крім дієтотерапії, препарати сульфонілсечовини й бігуаніди.

Первинним хворим із вираженою декомпенсацією цукрового діабету призначають субмаксимальну дозу препарату сульфонілсечовини (З—4 таблетки). У міру досягнення компенсації захворювання дозу поступово знижують до підтримувальної. За іншою методикою спочатку призначають мінімальні дози (0,5—2 таблетки) з поступовим збільшенням її до адекватної під контролем рівня глікемії. Лікування розпочинають препаратами з помірною цукрознижувальною дією, поступово переходячи до ефективніших (II—III генерацій) (див. розділ 9.4).

Дія бігуанідів при цукровому діабеті типу 2 спрямована на компенсацію обміну речовин, зниження гіперінсулінемії, вирівнювання дисліпопротеїдемії, зниження маси тіла, артеріального тиску. Особливо вони ефективні у хворих на цукровий діабет типу 2 з надлишковою масою тіла. Їх призначають у вигляді монотерапії або в комбінації з препаратами сульфонілсечовини та інсуліном. Лікування розпочинають з 1 таблетки під час сніданку (препарат вживають під час їди) або по 1 таблетці двічі на добу, під час сніданку та вечері. Поступово дозу препарату збільшують до максимальної терапевтичної. Бігуаніди не посилюють шкідливої для організму гіперінсулінемії, не формують ризику гіпоглікемії.

175. Клініко-фармакологічні підходи до лікування ускладнень цукрового діабету.

Гіпоглікемічна кома – це реакція організму на швидке зниження засвоєння глюкози тканиною мозку.

Гіперглікемічна кома є найтяжчим ускладненням цукрового діабету. Вона може розвинутися при несвоєчасному розпізнаванні початкових симптомів захворювання. У цьому випадку через кілька тижнів або місяців, а при супровідних інфекціях навіть через кілька днів розвивається важкий ацидоз і кома.

Діабетична полінейропатія – це ускладнення ЦД, що характеризується порушенням структурно-функціонального і метаболічного стану в периферичних нервах. Характеризується різноманітними вегетативними дисфункціями: порушенням терморегуляції чи потовиділення, дисфункцією сечового міхура, імпотенцією, шлунково-кишковими порушеннями, атиповими гіпоглікеміями та вираженими больовими відчуттями за ходом периферичних нервів, особливо гомілок і стоп.

Діабетична нефропатія (діабетичний нефросклероз) – це ураження судин нирок при ЦД, що веде до протеїнурії, підвищеного АТ, розвитку хронічної ниркової недостатності.

Діабетична ангіопатія – це генералізоване ураження артеріол і капілярів (мікроангіопатія – специфічна для ЦД) та судин середнього і великого калібру (макроангіопатія – ранній і генералізований атеросклероз).

Синдром діабетичної стопи – це комплекс анатомо-функціональних змін, зумовлених діабетичними мікро- та макроангіопатіями, нейропатією, що призводить до виразково-некротичного ураження тканин нижніх кінцівок, спричинює інвалідизацію пацієнтів.

Гіпоглікемічну кому лікують внутрішньовенним введенням струминно 40% розчину глюкози 40-60 мл. Якщо хворий не опритомнів, призначають 0,1% розчин адреналіну 0,5-1 мл або 1 мг глюкагону. Якщо і після цього хворий не опритомнів, переходять на внутрішньовенне крапельне уведення 5% розчину глюкози, а за наявності набряку мозку вводять лазикс, манітол.

Для виведення з гіперглікемічної (діабетичної) коми використовують інсулінотерапію. Хворому вводять спочатку 20 ОД внутрішньом’язово (при колапсі – 20 ОД внутрішньовенно), а потім щогодини по 10 ОД внутрішньом’язово з одночасним щогодинним визначенням глюкози в крові та сечі й ацетону в сечі. Після зниження глікемії до 11 ммоль/л переходять на підшкірне уведення інсуліну по 6 ОД кожні 4 год.

Основою профілактики та лікування діабетичної полінейропатії є максимальна компенсація ЦД з подальшим використанням антиоксидантів (α-ліпоєва кислота), сірковмісних препаратів (унітіол, тіосульфат натрію), вітамінів групи В (нейровітан, неуробекс, мільгама), антидепресантів, лазарного опромінення.

Лікування діабетичної нефропатії включає наступні принципи: компенсація вуглеводного обміну, відсутність гіпоглікемії, кетоацидозу, нормальний рівень глікованого гемоглобіну, нормалізація маси тіла. При прийомі таблетованих цукрознижуючих засобів – перехід на інсулінотерапію. Адекватна гіпотензивна терапія (надають перевагу інгібіторам АПФ, сартанам – див. відповідний розділ «Клінічна фармакологія антигіпертензивних препаратів»). У разі розвитку ХНН – консультація і лікування під наглядом нефролога.

Оскільки ураження сітківки при діабеті (діабетична ретинопатія) має вторинний характер, важливе значення має системне ведення основного захворювання - ретельний контроль рівнів глюкози крові, артеріального тиску, функції нирок. Рекомендують використовувати сечогінні засоби (діакарб), ангіопротектори (актовегін, цитохром С), але це все не є ефективним. Існує лише один спосіб боротьби зі змінами судин сітківки - лазерна коагуляція або припікання лазерним променем змінених ділянок, щоб процес не поширювався і прогресував.

Принципи консервативної терапії діабетичної стопи такі: суворий метаболічний контроль, антибіотикотерапія, розвантаження ушкодженої ділянки, використання ангіопротекторів (актовегін, солкосерил, простациклін, цитохром С), обробка рани, виділення ділянок гіперкератозу, проведення реконструктивних судинних операцій, правильний підбір взуття. Профілактику прогресування атеросклерозу артерій буде здійснювати антигіполіпідемічна терапія статинами (аторвастатин, розувастатин), нікотиновою кислотою, вітамінами групи В. Покращувати місцевий кровообіг потрібно антикоагулянтами – гепарином і низькомолекулярними гепаринами – й дезагрегантами (кислота ацетилсаліцилова, клопідогрель, тиклопедин, дипіридамол), периферичними вазодилататорами змішаної дії – нітратами – й спазмолітичними міотропними засобами – дибазолом, папаверином, дротаверину гідрохлоридом.

176. Клініко-фармакологічні підходи до лікування дифузного токсичного зобу.

Це – аутоімунне захворювання, що характеризується підвищеною функцією щитоподібної залози, з патологічним впливом надлишку її гормонів на інші органи і системи та залози внутрішньої секреції, і веде до порушення всіх ланок обміну речовин.

Фармакотерапія дифузного токсичного зобу спрямована на зменшення активності щитоподібної залози шляхом пригнічення синтезу тиреоїдних гормонів. Призначають тиреостатичні препарати, похідні імідазолу – мерказоліл, тіамазол, метизол. Найефективнішим препаратом є мерказоліл. Починають у залежності від тяжкості процесу з 20-30 мг на добу при легкій і середньої тяжкості формі й 40-50 мг – при тяжкій. Через 1-1,5 тижня пісдя досягнення еутиреоїдного стану дозу переводять на підтримуючу. Найбільшою підтримуючою дозою є 0,01 г на день, найменшою – 0,005 г 1 раз на 3 дні.

При тахікардії, артеріальній гіпертензії приєднують лікування кардіоселективними бета-адреноблокаторами – метопрололом, бісопрололом, дають седативні засоби.

У тяжких випадках використовують хірургічне лікування.

177. Клініко-фармакологічні підходи до лікування гіпотиреозу.

Гіпотиреоз – це захворювання, що спричиняється зниженою продукцією тиреоїдних гормонів щитоподібної залози і недостатнім вмістом їх у крові. Гіпотиреоз може бути вродженим і набутим. Вроджений гіпотиреоз – захворювання, яке вражає 1 із 4 тис. новонароджених. Його частота приблизно 0,25%, при умовах хронічної йодної недостатності. Вона значно збільшується в залежності від ступеня йодного дефіциту (в регіонах з вираженою йодною недостатністю – в 10-15 разів).

Фармакотерапія гіпотиреозу. Основним методом лікування гіпотиреозу є замісна терапія тиреоїдином, трийодтіроніном, тироксином, тиреотомом, тиреокомбом, яка повинна розпочинатися якомога раніше. Лікування осіб старшого віку починають з невеликої дози у зв’язку з підвищеною чутливістю серцево-судинної системи до тиреоїдних гормонів. Тиреоїдин призначають по 0,025 г 2 рази на день, кожні 5 днів дозу поступово збільшуючи. Добова доза не повинна перевищувати 0,3 г. Трийодтіронін призначають з 10 мкг і поступово доводять до 50-100 мкг. Крім того. Призначають вітаміни групи В, при анемії – препарати заліза, хлористоводневу кислоту.

Для дітей грудного віку доза тиреоїдину становить 0,003-0,005г 2-3 рази на день. Дозу збільшують аналогічно на 5-10 мг кожні -5-7 днів. З появою частих сечовиділень, пітливості, тахікардії, тобто проявів передозування препарату, дозу знижують на 10-15 мг. Крім тиреоїдину, призначають ретинол; глютамінову кислоту; аміналон; церебролізин.

178. Клініко-фармакологічні підходи до лікування ендемічного зобу.

Ендемічний зоб  — захворювання, яке характеризується збільшенням щитоподібної залози, частіше без порушення її функції і виникає в певних місцевостях.

На ендемічний зоб хворіють в Україні частіше в західних областях.

Профілактика йододефіциту залишається однією з найважливіших медичних проблем в Україні. Усунення нестачі йоду дося­гають шляхом проведення масової, групової та індивідуальної профілак­тики. Основним джерелом надходження йоду до організму людини є вода, тваринні продукти (м'ясо, молоко), продукти морів.

Для масової профілактики нестачі йоду рекомендовано вживати збагачені йодом продукти. Найпоширенішим заходом масової йодної профілактики є вживання йодованої солі. Сіль повинна бути розфасованою у водонепроникні пакети. Під впливом води, сонячного проміння йодид розкладається. Необхідно дотримуватися термінів придатності йодованої солі. З часом вміст йоду в солі зменшується. Під час варіння йод переходить до продуктів. Рекомендується солити страви наприкінці варіння. Випаровування йодиду збільшується в разі бурхливого кипіння. Втрати йоду підчас варіння страв досягають 43 %. Поширена думка, що йодована сіль погіршує смакові якості чи зовнішній вид страв, не має під собою ніякого підґрунтя. Масова йодна профілактика також може здійснюватися шляхом йодування олії, хліба, додавання йодидів до корму домашніх тварин. Для масової йодної профілактики використовують йодовану олію — ліпоїдол. Вжитий усередину ліпоїдол забезпечує профілактику нестачі йоду впродовж 6—12 міс, а введений внутрішньом'язово — упродовж 1—3 років. У регіонах, де важко забезпечити постійне постачання йодованої солі, цей метод є основним засобом йодної профілактики, особливо для вагітних, годувальниць, дітей.

Групова профілактика — це вживання дозованих препаратів йоду окремими категоріями населення, що мають значний ризик дефіциту йоду: дітьми, підлітками, вагітними, годувальницями. Групову профілактику здійснюють препаратом «Антиструмін», до якого входить 1000 мкг калію йодиду. Жителі ендемічних регіонів повинні постійно отримувати йод незалежно від розміру щитоподібної залози.

Індивідуальну йодну профілактику проводять у випадках зростаючої потреби в йоді. Вона рекомендована жінкам за рік до планованої вагітності, реконвалесцентам після тяжких соматичних чи інфекційних захворювань, після курсів антибіотикотерапії (еритроміцин, циклоспорини, пеніциліни, стрептоміцин) чи лікування сульфаніламідними препаратами, а також у випадках захворювань органів травлення, коли можливе сповільнення всмоктування. Індивідуальну йодну профілактику здійснюють препаратами калію йодиду (йодид, йодинол, йодомарин та інші) у таблетках по 100, 200, 300 мкг чи комплексними полівітамінними препаратами з йодидом, які належать до безрецептурних засобів.

179. Клініко-фармакологічні підходи до лікування алергічного риніту та алергічного кон’юнктивіту (полінозів).

Алергічний риніт – одна із форм клінічного прояву полінозу при розвитку алергічної реакції на слизовій оболонці носа. Характеризується масивними слизистими виділеннями з носа. Часто супроводжується свербіжем, чханням, відчуттям закладення носа.

Стікання слизу по задній стінці глотки викликає сухий кашель, голос стає хриплим. Алергічний риніт може супроводжуватись головним болем, болем в ділянці додаткових пазух носа і носовими кровотечами.

Алергічний кон’юнктивіт – одна із форм клінічного прояву алергії, що характеризується різким розвитком почервоніння і свербіжу слизової оболонки ока.

Найчастішими причинами, що призводять до розвитку алергічного кон’юнктивіту, крім пилку квітів і дерев, є домашній та бібліотечний пил, епідермальні алергени (шерсть, пух, лупа тварин та птахів, сухий корм для акваріумних рибок тощо), харчові та медикаментозні алергени, косметичні засоби тощо.

Лікування алергічного риніту й кон’юнктивіту. Програма лікування хворого на поліноз повинна включати роботу з пацієнтом, дієтотерапію, медикаментозну терапію, специфічну імунотерапію.

При сезонних алергічних ринітах при легкому перебігу захворювання призначають оральні швидкодіючі неседативні блокатори Н₁-рецепторів чи антигістамінні препарати (або кромоглікат натрію) місцево в очі чи в ніс;

• при середньої тяжкості з переважно назальними симптомами – глюкокортикостероїди в ніс вдень (на початку сезону з антигістамінними препаратами чи кромоглікатом натрію в очі). У випадку неефективності – консультація спеціаліста з проведенням алергічних тестів. Можлива імунотерапія. При переважанні очних симптомів – оральні неседативні блокатори Н₁-рецепторів вдень чи глюкокортикостероїди або ж кромоглікат натрію в очі. Можлива імунотерапія.

При алергічному риніті протягом цілого року обов’язковим є виявлення алергенів і призначення назальних глюкокортикостероїдів протягом тривалого часу.

Для базисної протизапальної терапії алергічного риніту та кон'юнктивіту застосовуються кромони і топічні стероїди. У дітей лікування починається з призначення кромонів (кромоглікату або недокромілу натрію). При алергічному риніті кромоглікат натрію призначають не менше 2 мг на одне введення в кожну ніздрю 3-4 рази на добу. При алергічному кон'юнктивіті кромоглікат натрію закапують у кон'юнктивальний мішок по 2 мг в кожне око 3-4 рази на добу. При сезонному алергічному риніті і кон'юнктивіті лікування починають за 3-4 тижні до сезону полінаціі і проводять протягом усього періоду запилення причинно-значущих рослин.

Препарати кромоглікату натрію для лікування алергічного риніту: кромогексал (дозований аерозоль для інтраназального застосування, 1 доза - 2,8 мг; дозований назальний спрей, 1 доза - 2,8 мг); кромоглін (дозований назальний спрей, 1 доза - 2,8 мг); кромосол (дозований аерозоль назальний, 1 доза - 2,6 мг).

Препарати для лікування алергічного кон'юнктивіту: кромогексал (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); хай-крім (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); іфірал (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); лекролін (очні краплі, 1 крапля - 1 мг); аллергокром (очні краплі, 1 крапля - 1 мг).

Розроблена спеціальна форма недокроміл натрію в вигляді спрею для носа і очних крапель - ІРТА.

При відсутності ефекту від нестероїдних протизапальних засобів або виражених клінічних проявах риніту, поєднаних з поліпозними розростаннями слизової оболонки носа, алергічних синуситів призначають місцеві стероїди. Топічні стероїди застосовують, як правило, у дітей, призначаючи 1/2 дози, рекомендованої дорослим, в 1-2 прийоми в залежності від тривалості дії препарату.

Крім протизапальних препаратів, при алергічних ринітах показані антигістамінні засоби. У сучасній алергології антигістамінні засоби першого покоління в лікуванні полінозу не використовують.Антигістамінні препарати другого покоління (астемізол, терфенадин, лоратадин, цетиризин, ебастін) мають вираженіший антигістамінний ефект, тривалішу дію.

Антигістамінні препарати можуть також застосовуватися місцево у вигляді ендоназального спрею і очних крапель. До антигістамінних препаратів місцевого застосування відносять ацеластін (аллергоділ) і левокабастін (гістімет), які можуть бути рекомендовані дітям старше 5 років.

Симптоматичне лікування алергічного риніту включає призначення за показаннями судинозвужувальних препаратів. Треба уникати також тривалого (більше 5-6 днів) та частого застосування місцевих судинозвужувальних засобів, оскільки це призводить до порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці носа і формуванню медикаментозного риніту.

180. Клініко-фармакологічні підходи до лікування кропивниці.

Гостра і хронічна кропивниця є найрозповсюдженішою формою алергічного ураження щкіри у дорослих. Гостра кропивниця – це гостра алергічна реакція, що характеризується раптовою появою і швидким зникненням на шкірі і (або) слизових оболонках міхурців та шкірним свербіжем. Хронічна кропивниця має прояви гострої, але менше виражена, характерна рецидивуванням.

Лікування кропивниці - виявлення та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту та гепато-біліарної системи, виявлення алергену.

Непрацюючим пацієнтам рекомендувати антигістамінні препарати першого покоління (димедрол, супрастін, тавегіл тощо), працюючим – препарати ІІ та ІІІ поколінь (терфенадин, астемізол та ін.). Призначати гістаглобулін – початково по 0,1 мл, щоденно збільшуючи дозу на 0,1 мл, довести до 1,0 мл, а потім по 1,5 мл через день. Ефективність гістоглобуліну знижується при проведенні повторних курсів лікування.

При гострій кропивниці, викликаній прийомом всередину лікарських і харчових речовин, показані послаблюючі засоби, гіпосенсибілізуючі препарати - 10% розчин кальцію хлориду внутрішньовенно, глюконат кальцію внутрішньом’язово, антигістамінні препарати. У важких випадках напад можна зняти введенням підшкірно 1 мл адреналіну, кортикостероїдних препаратів (при загрозливому набряку гортані краще вводити їх внутрішньовенно краплинно (1-2 мг/кг маси тіла). Зовнішньо призначають противосвербіжні засоби: 1% спиртовий розчин ментолу, саліцилової кислоти, календули.

При хронічній кропивниці необхідно виявити етіологічний чинник. У разі виявлення алергену показана специфічна гіпосенсибілізація, санація осередків хронічної інфекції, лікування хвороб шлунково-кишкового тракту, дегельмінтизація. При порушеннях нервової системи - седативна терапія. Рекомендується молочно-рослинна дієта з виключенням збуджуючих засобів. У разі сонячної кропивниці - фотодесенсибілізуючі препарати (делагіл, плаквеніл).

181. Клініко-фармакологічні підходи до лікування ангіоневротичного набряку.

Ангіоневротичний набряк або набряк Квінке (гігантська кропив’янка) – це обмежений набряк шкіри, підшкірної клітковини та слизових оболонок. Найчастіше проявляється на губах, повіках, тильній стороні кистей рук. При поширенні набряку на ділянку носоглотки та дихальних шляхів виникає загроза задухи.