4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. . Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. . Определите показания к госпитализации.

3. . Назначьте дополнительные методы обследования.

4. . С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. . Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. . Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Больной А., 25 лет. Заболевание началось постепенно с повышения температуры тела до 37,5°С, головной боли, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вялость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни вызванный врач заметил на коже сыпь и с диагнозом: "ОРЗ, аллергическая сыпь" больного направили в стационар.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. За 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко, приобретенное у соседки.

В приемном покое: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Кожные покровы бледные. На животе - 4 розеолы. Язык сухой, увеличен в размерах, густо обложен сероватым налетом, края и кончик - чистые. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов нет. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 105/65 мм рт. ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притупления нет, ЧД 18 в минуту. Живот несколько вздут, в правой подвздошной области определяется умеренная чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется нижний полюс селезенки.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, резкую слабость. Вызван на консультацию хирург.

При осмотре состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальное мышечное напряжение. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появился отчетливый положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженная мышечная защита.

1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Перфорация брюшнотифозной язвы подвздошной кишки.

Обоснование: диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, особенностей эпид. анамнеза (за 2 недели до заболевания гостил у родственников в деревне, пил некипяченое молоко), развития синдромов: интоксикационно-воспалительного (длительная лихорадка, сопровождающаяся головной болью), экзантемы (характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже живота), гепатоспленомегалии, поражения сердечно-сосудистой системы (относительная брадикардия, умеренная гипотония). На 17-ый день болезни развилось осложнение - перфорация брюшнотифозной язвы.

2. Госпитализация пациентов с брюшным тифом обязательна.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ), рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), бак. посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится микроскопия мазка и толстой капли крови (для исключения малярии), исследование крови на стерильность (для исключения сепсиса), РСК с риккетсиями Провачека (для исключения сыпного тифа).

После 17 дня для подтверждения перфорации: обзорная рентгенография брюшной полости (воздух в виде серпа под диафрагмой), в ОАК – смена лейкопении на лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево. Повторная консультация хирурга.

4. Дифференциальный диагноз в период разгара проводится с паратифами, сыпным тифом, тифоподобной формой сальмонеллеза, сепсисом, туберкулезом, иерсиниозом и др.

5. Лечение: строгий постельный режим (весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

Этиотропная терапия: левомицетин 0,5 г 4 раза в день (или ампициллин по 0,5 3 раза в день) в сочетании с левофлоксацином по 0,5 г 2 раза в день (или цефтриаксоном по 2 г в сутки) весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, 5% раствор глюкозы 500 мл, 0,9% раствор хлорида натрия 500 мл, ацесоль 500 мл); антиоксиданты (токоферол, аевит), улучшение репаративных процессов в кишечнике (метилурацил 100 мг 3 раза в день), аскорутин по 1 таб. 3 раза в день.

После 17 дня - оперативное лечение: ревизия брюшной полости, ушивание язвы или резекция части кишки.

6. Не ранее 21 дня нормальной температуры, клиническое выздоровление, 3-х кратный отрицательный посев кала, мочи на 13, 15, 17 дни нормальной температуры тела.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Ситуационная задача №1

Больной Н., 35 лет, поступил в инфекционную больницу на 10-й день болезни. Заболевание началось постепенно: в течение нескольких дней отмечались слабость, недомогание, иногда тупая головная боль. Несмотря на эти явления, продолжал работать. Последние 5 дней температура утром 37,3°-37,8°С, к вечеру повышение до 38°С, с ознобом. Лечился аспирином, эритромицином в таблетках без эффекта.

Из эпид. анамнеза: в контакте с инфекционными больными не был. Работает в ЖКХ слесарем-сантехником. Личную гигиену соблюдает не всегда.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание сохранено, но заторможен. Кожные покровы бледные, сухие. На коже живота - 5 мелких (до 3 мм) пятен, чуть возвышающихся над кожей. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистых. Язык сухой, густо обложен светло-коричневым налетом, утолщен. Пульс 64 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот умеренно вздут, урчит в правой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см по правой среднеключичной линии, размеры селезенки 14х8 см. Диурез не изменен. Стула не было в течение 2 дней.

Ситуационная задача №2

Больной Ж., 28 лет. Заболел остро: температура тела поднялась до 38,0⁰С, появились озноб, насморк, головная боль. Обратился к участковому терапевту с жалобами на головную боль, кашель, насморк, повышение температуры тела до фебрильных цифр. Направлен на лечение в стационар с диагнозом «Грипп».

Из эпид. анамнеза известно, что за неделю до болезни жил на даче, пил некипяченую воду из колодца; в контакте с инфекционными больными не был.

При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,9⁰С. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. На коже живота, груди обильная розеолезная сыпь. В ротоглотке яркая гиперемия слизистых, миндалины увеличены до I степени, налетов нет. Язык обложен густым серым налетом, сухой, утолщен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/80 мм рт. ст. Живот вздут, уме­ренно болезненный в илеоцекальной области. Симптом Падалки «+». Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, безболезненна при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Стул 2 раза в виде «горохового пюре».

Анализ крови: Нв - 116 г/л, лейкоциты - 4,7*10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 46%, моноциты - 5%, СОЭ - 11 мм/час.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Клинико-лабораторная картина брюшного тифа в мегаполисе. Яковлев А.А., Котлярова С.И., Черенкова Г.Ю. и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 2. С. 27-30.

2. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний.- Киров.- 2010.- 89 с.

3. Дифференциальная диагностика экзантем: учеб. пособие для интернов и ординаторов мед. вузов / ГБОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ"; сост.: Е.О. Утенкова, А.Л. Бондаренко; ред. А.Л. Бондаренко. - Киров, 2012. - 80 с.

4. Интенсивная терапия инфекционных больных: рук. для врачей / Т. М. Зубик [и др.]. - СПб., 2010. - 304 с.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия при инфекционных заболеваниях: учеб. пособие для студентов мед. вузов / ГБОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Минздравсоцразвития РФ"; сост. А.Л. Бондаренко [и др.]. - Киров, 2012. - 102 с.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко