Методика проведения работы:
провести опрос и осмотр больного с гриппом или другой ОРВИ, пневмонией, ангиной;
при сборе эпиданамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие контакта с больными гриппом или с высоко лихорадящим больным, уточнить прививочный анамнез (вакцинация и ревакцинация АДС-М, противогриппозной вакциной), последний случай ангины;
при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы интоксикации, поражения верхних дыхательных путей и роглотки, другие изменения), осмотреть ротоглотку, пропальпировать лимфоузлы, проверить менингеальные симптомы, координационные пробы, аускультацию легких, пальпацию и перкуссию печени и селезенки;
при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ЭКГ), результаты бактериологических и серологических методов исследования;
назначение режима, диеты, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;
определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактические мероприятия в очаге.
Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
.Определите показания к госпитализации.
.Назначьте дополнительные методы обследования.
.Проведите дифференциальную диагностику заболевания.
.Назначьте необходимую терапию в данном случае.
.Укажите правила выписки больного.
2) Примеры ситуационных задач с разбором по алгоритму:
А. Рабочий 32 г., обратился с жалобами на озноб, повышение температуры тела до 39,1ºС, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошноту, слабость, анорексию. К концу 1-го дня болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.
За 2 дня до заболевания навещал сестру, которая ухаживала за больным ребёнком.
При объективном осмотре выявлены гиперемия лица, инъекция сосудов склер, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. В легких - жесткое дыхание, хрипов нет. Пульс 102 уд. в мин., ритмичный. АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.
1. Грипп, типичная форма, средней степени тяжести.
Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: острым началом заболевания, признаками фарингита и трахеита, выраженным синдромом интоксикации.
2. Показаний к госпитализации нет при условии, что больной проживает в отдельной квартире и переносит форму гриппа средней тяжести.
ОАК, ОАМ, рентгенография лёгких. Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в мазках-отпечатках со слизистой носа)+ПЦР для определения свиного или сезонного гриппа (в мазках-отпечатках со слизистой носа). Серологические методы РСК, РТГА с респираторными вирусами в парных сыворотках (с 5-го дня болезни и после 12-го дня).
Дифференциальная диагностика проводится с парагриппом, брюшным тифом, внебольничной пневмонией, сепсисом.
Режим постельный в течение лихорадочного периода. Стол 15. Обильное питье. Этиотропная терапия: не позднее 3 дня болезни тамифлю 75 мг-2 р/сут.-5 дней (или ингавирин 90 мг/сут 5 дней, или ремантадин, арбидол, иммуномодуляторы: кагоцел, циклоферон, препараты интерферона: виферон в свечах 500.000-2 р.сут, кипферон).
Антибактериальная терапия назначается только при наличии бактериальных осложнений.
Патогенетическая и симптоматическая терапия: жаропонижающие средства парацетамол, антигриппин, аскорбиновая кислота, препараты Са, десенсибилизирующие средства. Для уменьшения отделяемого из носа – капли нафтизина, галазолина. Щелочные ингаляции. Противокашлевые средства при сухом кашле - коделак, стоптуссин. В более поздний период (присоединение экссудативного компонента) целесообразны отхаркивающие средства - экстракт корня солодки, мукалтин, бромгексин.
6. Выписка проводится после полного клинического выздоровления.
В. Больная М.., 21 год, заправщик бензина на автозаправочной станции, поступила в городскую инфекционную больницу 16.09.02 с жалобами на слабость, боли в горле при глотании, повышение t до 37,5оС, обильную геморрагическую сыпь на руках, ногах, животе, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза болезни было выяснено, что заболевание началось остро 5.09.02, когда появились слабость, недомогание, умеренные боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38,5о С, головная боль. В течение 3 дней принимала фервекс, без эффекта. 9.09.02 обратилась к участковому терапевту. С 9.09.02 –12.09.02 лечилась у терапевта с диагнозом: Лакунарная ангина. На 6-ой день болезни пациентка отметила появление геморрагических элементов на голенях. 12.09.02 участковым терапевтом больная направлена в инфекционную больницу. С 12.09 –16. 09. 02. у пациентки появилась сыпь на голенях, предплечьях, коже груди, спины, лиц и синяки на бедрах, кровотечения из носа и десен.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве болела ветряной оспой, страдает хроническим гастритом. Аллергологический анамнез спокойный.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с инфекционными и лихорадящими больными в течение предыдущего месяца не была. Заболевание связывает с переохлаждением.
В приемном покое инфекционного стационара на 12-ый день болезни – состояние тяжелое, сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечает охотно. При осмотре больной выявлена обильная геморрагическая точечная сыпь на голенях, бедрах, предплечьях, груди, спине, лице. Элементы сыпи не склонны к слиянию, при надавливании не исчезают, плотные, безболезненные. Беспокоит незначительный зуд кожи. Отмечается сгущение сыпи в области лодыжек (из-за трения одежды). Симптом "щипка" – отрицательный. Множественные кровоподтеки размером 5-6 см. наблюдались на коже бедер, а также в кубитальных областях (после инъекций), болезненные при пальпации.
В ротоглотке - яркая гиперемия дужек, миндалин, язычка. Миндалины увеличены до II степени, покрыты белыми, слизисто-гнойными налетами, которые легко снимались шпателем, отека ротоглотки нет. На слизистой мягкого и твердого неба - множественные точечные геморрагии. При пальпации отмечено увеличение до 1 см нескольких лимфоузлов шейной группы: поднижнечелюстных, передне- и заднешейных, затылочных, подключичных, а также подмышечных. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс -74 уд/мин, АД - 105/75 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный, печень +1 см, селезенка не определяется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Стул и диурез в пределах нормы.
1. Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, тяжелое течение, геморрагический синдром. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, эпид. анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, клинических данных: синдромов интоксикационно-воспалительного, острого тонзиллита, геморрагического, гепатомегалии, лимфаденита.
2. Госпитализация по клиническим показаниям – тяжелая степень тяжести.
3. Диагностика. ОАК с определением атипичных мононуклеаров и времени свёртывания крови, ОАМ, АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновый индекс, ЭКГ, осмотр ЛОР-врача. Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование ИФА на 5-7 день болезни на вирус ВЭБ, ЦМВ. Необходимо исключить заболевания, протекающие с тонзиллитом. Для этого проводится реакций Вассермана, бактериологическое исследование мазка из зева и миндалин на BL и флору, чувствительность к а/б.
4. Дифференциальная диагностика проводится с ангиной, дифтерией, менингококковой инфекцией (менингококцемия), сифилисом.
5. Лечение: Строгий постельный режим вВесь лихорадочный период). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: циклоферон 12,5% - 2 мл внутримышечно по схеме: 1 и 2 дни ежедневно 1 раз в сутки, затем через день, + клафоран 2 г/с. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200-400 мл с аскорбиновой кислотой, раствор хлорида натрия 0,9% 200-400 мл. с рибоксином 2%-10,0), антиоксиданты: токоферол, аскорутин, преднизолон 1 мг/кг, свежезамороженная плазма 400 мл, дицинон 12,5% - 2 мл в/мышечно через каждые 12 часов. Симптоматическая терапия: полоскание ротоглотки хлоргексидином или фурацилином; жаропонижающие средства парацетамол при температуре тела 38,5°С, десенсибилизирующие средства (тавегил или кларитин).
6. Выписка проводится после полного клинического выздоровления и отсутствия в ОАК атипичных мононуклеаров.
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии