Клиническая задача

Девочка К., 10 мес., заболела 08.03. - появилась температура до 38⁰С, припухлость и болезненность в околоушной области, гиперемия кожи над нею. Госпитализирована в отделение челюстно-лицевой хирургии, где была вскрыта флегмона (19.03.). 26.03. было повторное повышение температуры до 39⁰С, рвота, выбухание и напряжение большого родничка. 27.03. проведена люмбальная пункция - ликвор мутный, желтоватого оттенка, цитоз - 2885х10⁶/л (нейтрофилы 100%), белок - 0,827 г/л, реакция Панди и Нонне-Аппельта - резко положительные. На фоне комбинированной антибиотикотерапии к 24.04. в ликворе сохранялся цитоз до 1832х10⁶/л нейтрофильного характера, увеличение белка до 6,6 г/л. Повторно вскрывалась флегмона в околоушной области с получением большого количества гноя и выделением из него Staph. aureus. В неврологическом статусе появилась горметония с симптомом Гертвига-Мажанди. В общем анализе крови: Лейк. - 15х10⁹/л, эр. - 3,0х10¹²/л, Hb - 125г/л, цв. пок. - 0,9, эозин. - 2%, п/я - 37%, с/я - 33%, лимф. - 25%, моноц. - 3%, СОЭ - 35 мм в час.

Вопросы:

1. Какую этиологию данного менингита Вы предполагаете, обоснуйте, почему?

2. Какие антибиотики являются препаратами выбора при данном менингите?

3. Какие неблагоприятные факторы для течения менингита Вы можете назвать?

4. Какие внутричерепные осложнения гнойных менингитов Вы знаете?

5. Каков предполагаемый исход данного заболевания?

Эталон

1. Стафилококковый менингит.

Стафилококковая этиология предполагается на основании:

- вторичности менингита при наличии первичного очага (флегмону) и выделении из гноя Staph. aureus.

• длительности течения менингита и прогрессировании на фоне комбинации а/б;

• изменения со стороны общего анализа крови;

- наличие гнойного воспаления в ЦНС, сопровождающееся высоким белком в ликворе и клиническими проявлениями менингоэнцефалита.

2. Препараты группы изоксазопенициллинов (оксациллин или нафциллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки в/м) или ванкомицин 100 000 Ед 4 раза в сутки в/м в сочетании с аминогликозидами (гентамицин о,5 мл 2 раза в сутки в/м или амикацин по 30 мг 3 раза в сутки); интратекально - бацитрацин (по жизненным показаниям).

3. 1) Длительное существование первичного очага воспаления, несмотря на лечение.

2) Большое количество белка в ликворе.

3) Отсутствие эффекта от лечения комбинациями антибиотиков.

4. 1) Внутричерепная гипертензия; 2) Дислокационный синдром и образование мозговых грыж; 3) Субдуральный выпот; 4) Синдром неадекватной секреции АДГ; 5) Инфаркт мозга в результате тромбоза поверхностных вен ГМ или васкулитов артерий основания мозга; 6) Абсцессы ГМ; 7) Развитие острой гидроцефалии; 8) Внутричерепная гипотензия.

5. Летальный, либо выздоровление с грубой резидуальной симптоматикой.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Девочка Д., 3,5 мес., заболела остро с подъема температуры до 37,5С, госпитализирована в ЦРБ и, по поводу уплотнения на левой щеке (буккального целлюлита), получила 5 сеансов УВЧ местно, без антибиотикотерапии. На 5 сутки отмечалось резкое ухудшение состояния в виде сопора, монотонного крика, выбухания большого родничка, клонико-тонических судорог. Поступила в реанимационное отделение с генерализованными клонико-тоническими судорогами, со склонностью к брадипноэ, слабой реакцией на сильные болевые раздражения. Переведена на ИВЛ (длительностью 8 часов), проводилась патогенетическая терапия роцефином. В общем анализе крови: Лейк. - 15х10⁹/л, эр. - 3,0х10¹²/л, Hb - 125г/л, цв. пок. - 0,9, тромб. - 162х10⁹/, эозин. - 0%, п/я - 6%, с/я - 42%, лимф. - 43%, моноц. - 9%, СОЭ - 24 мм в час. В ЦСЖ: цитоз - 13х10⁹/л, нейтрофилы - 82%, лимфоциты - 18%, белок - 1,4 г/л. Через 24 часа от начала лечения роцефином сохранялась стойкая гипертермия, появилось уплотнение большого родничка, покраснение и повышение температуры кожи над ним. Проведена субдуральная чрезродничковая пункция - получено 50 мл прозрачной янтарного цвета жидкости. Выздоровление произошло на 6 неделе заболевания.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование.

2. Какие варианты течения менингитов данной этиологии вы знаете?

3. Какие осложнения гнойных менингитов в остром периоде вы знаете?

4. Какие антибиотики следует назначать для стартовой терапии гнойных менингитов данной этиологии?

5. Существует ли специфическая профилактика данной инфекции?

Задача 2.

Больной П., 7 лет, болен с 15.10. – температура тела до 38^оС 3 дня; 20.10. появились боль в икроножных мышцах, бедрах, спине; слабость, нарушение походки, затруднение в передвижении. 22.10. слабость в руках, затруднение в пережевывании пищи, неполное смыкание век глаз. Полиомиелитную вакцину получал согласно календарю прививок.

При поступлении в стационар 27.10. в неврологическом статусе выявлено: гипомимия, лагофтальм 0,3 см D=S; сглаженность носогубной складки D<S, тонус диффузно снижен, слабость в проксимальных отделах конечностей, СЖР с рук резко снижены, коленные рефлексы отсутствуют, ахилловы и подошвенные сохранены. Походка с рекурвацией колен, «утиная». Чувствительность не изменена, нарушений функций тазовых органов нет. К 18.12. лицо асимметрично за счет ощущения левого угла рта, лагофтальм слева 0,3 см, левая щека «парусит». СЖР с бицепса низкие D=S; коленные рефлексы низкие D>S; ахилловы и подошвенные сохранены. Брюшные рефлексы D=S; гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных отделов конечностей. Походка «утиная». Чувствительность и функции тазовых органов не нарушены.

Вопросы:

1. Выделите синдромы и сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Какие методы исследований должны быть использованы для подтверждения диагноза?

3. Какие типы дыхательной недостаточности могут наблюдаться при данном заболевании?

4. Какой метод исследования позволяет выявить уровень поражения нейромоторного аппарата? Укажите уровни поражения.

5. Тактика лечения.

6. Противоэпидемические мероприятия.