Исследовательская работа для интернов

1. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде полинейропатий.

2. Проанализировать катамнез больных, перенесших осложнение дифтерийной инфекции в виде поражения ССС.

3. Провести анализ историй болезни бактерионосителей дифтерийной палочки.

4. Провести анализ историй болезни детей с лимфаденитом.

4.Ситуационные задачи для разбора на занятии Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Девочка в возрасте 7 лет из асоциальной семьи (мать страдает алкоголизмом). Сведений о прививках нет. Заболела остро, температура 38С, слабость, боли в горле. На 4-й день болезни появилась рвота, отечность подкожной жировой клетчатки распространилась ниже ключицы. На 5-й день болезни госпитализирована.

При поступлении состояние очень тяжелое: температура 39,2С, адинамичная, боли в горле, бледность кожных покровов. На миндалинах на фоне застойной гиперемии глянцевые плотные налеты, распространяющиеся на дужки и мягкое небо, налеты снимаются с трудом. Поверхность миндалины после снятия налёта кровоточит. Тоны сердца приглушены, тахиаритмия, расширение левой границы сердца на 1 см от среднеключичной линии. АД 80/60 мм рт. ст. К 7-му дню болезни появились признаки правожелудочковой недостаточности - печень выступала на 1 см из-под края реберной дуги, отмечалась задержка жидкости. На 11-ый день болезни появились боли в животе, повторная рвота, аускультативно - редкие единичные экстрасистолы, печень выступала на 2,5 см из-под края реберной дуги, край болезненный, уменьшился диурез, центральной венозное давление (ЦВД) повысилось до 13 см вод.ст., АД снизилось до 70/45 мм рт.ст. К 12-му дню болезни состояние стало еще более тяжелым: отмечено расширение границ сердца влево до передней аксиллярной линии, вправо - до парастеральной линии. ЦВД увеличилось до 20 см вод.ст.

При холтеровском мониторировании ЭКГ-сигнала была выявлена политопная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, эпизоды бигеминии и тригеминии, блокада левой ножки пучка Гиса, признаки ишемии переднебоковой области (глубокий зубец QS в отведениях V₁-V₃ c депрессией сегмента ST в отведениях V₄-V₅ на 4-5 мм горизонтального типа).

Уровень миоглобина - 1024-2048 нг/мл (при норме до 60 нг/мл). АЛТ – 55 ЕД/л, AСT – 60 ЕД/л, ЛДГ – 650 ЕД/л, креатинфосфокиназа – 1225 ЕД/л.

В периферической крови: Hb - 118 г/л, эр. - 4,5Ч10¹²/л, цв.пок. - 0,9, лейк. - 18,4Ч10⁹/л, эоз. - 1%, п/я - 13%, с/я - 41%, лимф. - 40%, мон. - 5%. СОЭ - 18 мм в час.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обосновать диагноз?

3. Перечислите специфические осложнения при данном заболевании

4. Перечислить заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Противоэпидемические мероприятия.

7. Специфическая профилактика.

Эталон

1. Дифтерия ротоглотки распространенная, токсическая III степени тяжелой степени тяжести. Миокардит с нарушением ритма сердца (политопная суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия, бигеминия и тригеминия, блокада левой ножки пучка Гиса) и коронарной недостаточностью, НК II Б.

2. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (нет сведений о прививках, поздняя обращаемость, поздняя госпитализация). Объективных данных: распространенные глянцевые налеты в ротоглотке, высокая температура, наличия отека подкожной жировой клетчатки нарастание сердечной симптоматики по мере наблюдения, высокий длительно сохраняющийся уровень миоглобинемии, высокая активность ЛДГ и КФК крови, данные холтеровского мониторирования ЭКГ-сигнала.

3. ИТШ, острая надпочечниковая недостаточность, нефроз, миокардит, краниопатии, полинейропатии.

4. Лакунарная ангина, инфекционный мононуклеоз, инфаркт миокарда, кардиты другой этиологии.

5. Режим строго постельный. Ограничение ФП (не более 0,5 ФП на сутки). Противодифтерийная сыворотка (на курс 300.000 ЕД, первая доза не менее 150.000 ЕД в/в). Снижение пред- и постнагрузки. Инфузионная терапия в режиме дегидратации (скорость введения жидкости 1/2-1/3 скорости нормогидратации). Диуретики (лазикс 1-2 мг/кг/сут). Ингибитор АПФ (капотен 0,7 мг/кг/сут). Инотропная поддержка (титрование добутрекса в дозе 5 мкг/кг/мин).

Преднизолон 1,5 мг/кг по 15 мг×3 раза в сутки. Антиоксидантная терапия (эссенциале по 5 мл в/в капельно с 5% раствором глюкозы 150 мл, витамин Е, С 0,1×3 раза в сутки), рибоксин 2%, витамины В₁, В₆, В₁₂ по 1 мл в/м. Препараты, улучшающие сосудистый кровоток (трентал), кардиопротекция (солкосерил, ККБ). Ампициллин 100 мг/кг по 0,5×4 раза в сутки в/м;

6. Мероприятия в очаге: экстренное извещение в СЭС, госпитализация больного в инфекционную больницу в отделение реанимации, заключительная дезинфекция, за контактными устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки и термометрией в течение 7 дней, однократно в течение 48 часов обследуют бактериологически и в течение первых 3 дней осматриваются врачом-отоларингологом.

В очаге инфекции профилактическим прививкам подлежат:не привитые против дифтерии лица; дети и подростки, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации; взрослые лица, у которых согласно медицинской документации от последней прививки прошло 10 и более лет; лица, у которых при серологическом обследовании не обнаружены защитные титры дифтерийных антител (1 : 20 и более).

7. Специфическая профилактика: вакцины АКДС, АДС, АДС-М, АД. Сроки вакцинации: с 3 месячного возраста с интервалом в 1,5 месяца препаратом АКДС трехкратно, препаратом АДС - двукратно. Ревакцинации: первая препаратом АКДС через 12 месяцев, препаратом АДС через 9 месяцев; вторая препаратом АДС-М в 7 лет; третья – АДС-М в 14 лет и далее каждые 10 лет.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной М, 2,5 мес., от 2 беременности, стремительные роды в срок. Во время беременности – неоднократное недомогание, повышение температуры, боли в горле. В ранний неонатальном периоде у ребенка повторные приступы тонико-клонических судорог, желтуха. Выписан из отделения патологии новорожденных в 1 месяц. Через 3 недели состояние ребенка ухудшилось, температура тела поднялась до 38,5, срыгивал, рвота, умеренное напряжение большого родничка, незначительная ригидность затылочных мышц, повторные судороги. На туловище и конечностях – папулезная сыпь. В области коленных суставов мелкие узелки с просяное зерно. Масса тела при рождении – 2500 гр., в 1 мес 3 нед.- 2600. Глазное дно без патологии. КТ: структуры головного мозга не смещены, в области базальных ядер точечное уплотнение (обызвествление) мозговой ткани.

ОАК - Er- 2,5×10¹²/л; Нв – 83 г/л, L– 18×10⁹ /л; с – 27, п – 3, лимф – 52, м – 14, э – 4, СОЭ – 34.

Белок – 58 г/л, реакция Манту с 2 ТЕ (-), ИФА на атитела к токсоплазме (-)

Люмбальная пункция: ликвор прозрачный, слегка опалесцирующий, белок – 0,15 г/л, цитоз – 240×10⁶/л (нейтрофилов 76 %, лимфоцитов 22%, моноцитов 2 %). При бактериологическом исследовании ликвора выявлена Listeria.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Обосновать диагноз.

3. Перечислить заболевания для дифференциальной диагностики с данным заболеванием.

4. Какие антибиотики наиболее часто используются для санации?

Задача 2

Маша О., 10 лет, росла и развивалась соответственно возрасту. Наблюдалась по поводу бронхиальной астмы, 2-3 раза в год болела ОРВИ. Прививалась щадящим методом с исключением коклюшного компонента АДС-М - анатоксином.

Мама ребенка больна в течение 5 дней. Диагноз: лакунарная ангина.

Ребёнок заболел остро, повысилась температура до 37,5С, появилась незначительная боль в горле при глотании. На второй день температура 37,8С. Состояние средней тяжести. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные. Ротоглотка: умеренно гиперемированы нёбные дужки, миндалины. Миндалины увеличены, на их поверхности сплошные белые с перламутровым оттенком налеты, толстые, трудно снимаются. При попытке снять налет отмечается кровоточивость миндалины. Увеличены подчелюстные лимфоузлы до 1,5 см. При перкуссии легких звук ясный, легочный. При аускультации дыхание везикулярное. ЧД - 24 в 1. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - третье ребро, левая - среднеключичная линия, правая - правый край грудины. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС - 86 в 1. Живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги. Стул оформлен, мочится хорошо. Менингеальные симптомы отрицательные.

ОАК: Hb - 156г/л, эр. - 3,9х10¹²/л, цв.пок. - 1.0, лейк. - 9,8х10⁹/л, эоз. - 0%, п/я - 4%, с/я -65%, лимф. - 19%, мон. - 12%. СОЭ - 16 мм в час.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие симптомы позволили поставить этот диагноз?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие лабораторные исследования надо провести?

5. Назначьте лечение.

6. Когда можно выписать больного?

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.