4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму:

Больная Н., 49 лет, находилась в Республике Гвинея по месту командировки мужа.

Поступила в стационар при Посольстве России в Гвинее 30.09. с жалобами на приступы лихорадки с ознобами, резкую общую слабость, боли в пояснице, темную мочу. Больна с 27.09., когда появились приступы лихорадки с ознобами, температура тела повышалась до 40⁰С, беспокоили боли в мышцах, поясничной области.

После обращения к врачу здравпункта предприятия исследована «толстая капля» крови, в которой были обнаружены кольца Р. falciparum (6-8 в поле зрения). Установлен диагноз тропической малярии. Проводилось лечение: кинимакс (хинин) 500 мг в/в в 5% растворе глюкозы 500 мл 3 р/д (3 дня). На фоне этой терапии сохранялась лихорадка неправильного характера, ознобы, головная боль, боли в мышцах, уменьшился, со слов больной, объем выделяемой мочи. На 4-й день болезни после внутривенного капельного введения кинимакса появилась моча черного цвета. 30.09. больная была госпитализирована. При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 39,3⁰С, кожные покровы влажные, бледно-желтушные, склеры и слизистые иктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд. в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотновата. Сознание ясное, беспокоит резкая слабость, боли в пояснице, головная боль. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Больная за сутки выделила около 500 мл мочи темно-коричневого цвета. Моча при стоянии разделилась на 2 слоя: верхний – прозрачный, цвета красного вина и нижний – темно-коричневый осадок. Кал обычной окраски.

Анализ крови от 30.09: Эритроциты – 2,5х10¹²/л, Hb – 70 г/л, гематокрит – 28%, ретикулоциты – 25%, тромбоциты - 100х10⁹/л, лейкоциты – 10х10⁹/л, эозинофилы – 6%, палочкоядерные – 23%, сегментоядерные – 49%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.

Билирубин свободный – 43,6 мкмоль/л, связанный – 7 мкмоль/л, мочевина крови – 18 ммоль/л, креатинин – 280 мкмоль/л.

Анализ мочи от 30.09: уд. вес – 1028, белок – 12 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 10-12 в п/зр., гиалиновые цилиндры – 10-12 в п/зр., зернистые цилиндры – 5-6 в п/зр., определяются желчные пигменты.

3) Эталон решения ситуационной задачи:

1. Тропическая малярия, тяжелой степени тяжести. Гемоглобинурийная лихорадка.

Обоснование: острое начало, проживание в Гвинее, развитие интоксикационного синдрома в виде лихорадочных пароксизмом с фазами озноба, жара и потливости, гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, ОПН; специфическая диагностика – обнаружение в крови Р. falciparum.

2. Показания к госпитализации: пациенты с лихорадкой неясного генеза, подозрение на малярию с целью обследования и лечения. Пациентов с малярией при развитии осложнений необходимо госпитализировать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение.

3. Дополнительно - анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, определение клиренса креатинина, анализ крови на КЩС.

В эндемичных регионах для быстрой верификации диагноза используют экспресс-тесты. Кроме того, особое значение принимает метод ПЦР, основанный на детекции ДНК малярийного паразита.

4. Малярию необходимо дифференцировать от тифопаратифозных заболеваний, лихорадки Денге, тропических геморрагических лихорадок, желтой лихорадки, сепсиса, острого бруцеллеза, спирохетозов, острого пиелонефрита, гемолитической анемии, вирусных гепатитов.

5. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат, вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярийным лекарственным средством. Например, в качестве альтернативного препарата используют артеметер в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в комбинации с одной дозой мефлохина. Одновременно назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 1-2 мг/кг).

Пациентам с осложненной малярией назначают интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует опасаться отека мозга и легких. Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит снижен до 15-20%, то следует перелить эритроцитарную массу. При развитии ОПН в начальном периоде проводят форсированый диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании азотемии – гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший результат.

Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применявшийся препарат, либо используют прежний, но в комбинации с другими противомалярийными средствами. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1-3 дней в обычных терапевтических дозах.

6. Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с подсчетом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1 по 7 день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают, дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14, 21 и 28 дни после начала лечения.

За пациентами, перенесшими тропическую малярию, рекомендуют установить диспансерное наблюдение в течение 1-1,5 месяцев, паразитологическое исследование крови проводить с интервалом 1-2 нед. Любое повышение температуры тела требует лабораторного исследования крови, чтобы своевременно выявить малярийные плазмодии.