4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача

Девочка 7 лет, поступила в инфекционный стационар на 7 день болезни по скорой помощи. Заболела остро 21 февраля, появилась субфебрильная температура, сыпь на коже в виде небольших пятен и везикул на волосистой части головы, лице, туловище. Участковый педиатр выставил диагноз: ветряная оспа и оставил ребенка лечиться на дому. Заболевание протекало легко, с необильной сыпью, субфебрильной температурой. Последние высыпания 23 февраля. Утром 25 февраля состояние ухудшилось, температура до 38,1⁰С, появилась вялость, головокружение, рвота до 5 раз, перестала садиться, вставать. Вызвана скорая помощь, девочку госпитализировали.

При поступлении: состояние тяжелое, очень вялая, заторможена, на вопросы отвечает замедленно, односложно, речь скандированная. Самостоятельно не сидит. Менингеальные симптомы отрицательные. Пальценосовую пробу выполняет с промахиванием. Реакция зрачков на свет живая. ЧМН без особенностей. От еды отказывается, жидкость пьет неохотно. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами, ветряночные элементы в стадии корочек, не обильные, новых подсыпаний нет. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится достаточно. Стула сегодня не было. Судорог не было, закатывала глаза.

Общий анализ крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,32х10¹²/л, ЦП 0,91, лейкоциты 7,0х10⁹ /л, п/я 2%, с/я 71%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 29 мм/час.

Общий анализ мочи: белок 0,066, плотность 1027, лейкоциты 1-2-3 в п/зр.

Люмбальная пункция: жидкость прозрачная, вытекает редкими каплями, цитоз 12 клеток/мкл, 8 лимфоцитов, 4 нейтрофила, белок 0,33 г/л.

Осмотр невролога: сознание спутанное, заторможена. Просьбы выполняет не сразу, речь замедленная, скандированная, невнятная. Сидеть не может. Жалуется на головокружение. Лицо симметричное. Рвота не повторялась. Зрачки расширены, Д=S, горизонтальный нистагм. Язык по средней линии, мягкое небо подвижно, глотание в норме. Бульбарных нарушений нет. Сухожильные рефлексы Д=S, оживлены, больше с ног, тонус повышен больше в разгибателях ног. Симптом Кернига отрицательный, ригидность затылочных мышц на 1 п.п. Координаторные пробы нечеткие, не сидит, не стоит. Чувствительность снижена.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие варианты развития данного заболевания возможны?

5. План обследования.

6. План лечения.

Эталон

1. Ветряная оспа, типичная форма. Осложнение: ветряночный менингоэнцефалит, отек головного мозга, нижний спастический тетрапарез, атаксический синдром, астенический синдром, тяжелая форма.

2. Диагноз поставлен на основании начала заболевания в виде типично протекавшей ветряной оспы, появление на 5 день болезни симптомов поражения ЦНС в виде рвоты, головной боли, головокружения, атаксии, заторможенности, данных дополнительных исследований и осмотра невролога.

3. Дифференциальный диагноз проводят с менингитами и энцефалитами другой этиологии.

4. Первый вариант возникает в ранние сроки на фоне тяжелого течения основного заболевания, неврологическая симптоматика складывается главным образом из общемозговой симптоматики, могут быть очаговые симптомы (чаще гемипарезы). В основе отек головного мозга, сосудистые нарушения и в ряде случаев проникновение вируса в ЦНС. Второй вариант энцефалитов более типичен. Клиника появляется в конце 1-начале 2-й недели болезни, сопровождается новым подъемом температуры, головной болью, рвотой. Ведущий неврологический синдром – атаксический. В основе – демиелинизирующий лейкоэнцефалит.

5. Для подтверждения диагноза проводят серологические исследования.

6. Лечение: постельный режим, инфузионная терапия в режиме ограничения, гормоны, диуретики (лазикс, диакарб) с аспаркамом, сосудистые (кавинтон), ноотропы (пирацетам), витамины, противовирусные препараты. После выписки наблюдение у невролога, окулиста.