4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача

Девочка 5 мес, заболела 3 дня назад. В течение последних суток участились рвота (до 5 раз), стул (до 16 раз), он стал обильным, водянистым. При осмотре: сознание утрачено до степени сопора Температура тела 35,7 °С. Выраженные проявления дегидратации: глаза ввалились, веки не смыкаются из-за сухости склер, складка кожи не расправляется длительное время. Кожа землисто­го цвета со стойким мраморным рисунком, конечности холодные на ощупь. Дыхание жесткое, с обеих сторон прослушиваются сухие хрипы. ЧД 64 в минуту. Тоны сердца глухие, ЧСС 182 в минуту. АД 50/0 мм рт. ст. Живот мягкий, метеоризм II степени. Не мочится в течение послед­них 12 ч.

Контрольные вопросы:

1. Установите клинический диагноз с указанием степени, вида дегидратации и синдрома, угрожающего жизни больной.

2. Методы О₂ терапии.

3. Какой раствор применяется для промывания желудка?

4. Стартовые растворы.

5. Составьте алгоритм интенсивной терапии, в том числе проведите расчет объема инфузионной терапии.

6. Укажите состав капельницы и последовательность введения растворов.

7. Ведение сердечных гликозидов.

8. Лечение ДВС-синдрома.

9. Антибактериальная терапия.

10. Лечение пареза кишечника.

11. Диета.

Эталон к задаче

1. Диагноз: ОКИ, тяжелая степень тяжести, гастроэнтерит. Токсикоз с дегидратацией III степени по соледефицитному типу. Гиповолемический шок.

1. Лечение: Все лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной кислородотерапии (30— 40% увлажненный О₂) (через маску, носовой катетер, под палаткой) или ИВЛ.

3. Ввести желудочный зонд, промыть желудок физиологическим раствором; после промывания оставить в желудке 50— 100 мл раствора. 4.ИТ:

• стартовый раствор (рсополиглюкин или 10% раствор альбумина) вводят со скоростью до 10—20 мл/кг в час внутривенно капельно;

• можно вводить в комбинации с гидрокортизоном из расчета 0,5—1,0мг/мл раствора до подъема систолического АД и стабилизации его в пределах 70—80 мм рт. ст.;

• внутривенно струйно вводят преднизолон в дозе 5 мг/кг болюсно; такую же дозу распределяют в течение суток на 3-—4 инфузии и продолжают их в последующие 2—3 дня с быстрой отменой (уменьшая каждый день на 1/2 дозы) + допамин в дозе 5—8 мкг/кг в виде продолжительной инфузии с постепенным уменьшением дозы до ] —2 мкг/кг в минуту.

5. Расчет объема регидратационной терапии: патологические потери -I- дефицит МТ = 100 мл/кг + 100 мл/кг = 2000 мл. В 1-е сутки ввести не более 2/3 объема (1250 мл), при этом внутривенно — 2/3 от этого объема; остальное количество необходимой жидкости вводится внутрь, включая и питание ребенка.

Парентеральное введение: 1/3 объема составляют коллоидные растворы (реополиглюкин, 5-10% раствор альбумина в дозе до 1 Омл/кг), а 2/3 — глюкозосолевые (в соотношении 1,5:1 у детей 1-го полугодия жизни, 1:1 --у детей раннего и 1:2 — более старшего возраста) непрерывно в течение суток, чередуя препараты.

Примерный состав капельницы и последовательность введения растворов (для ребенка с МТ 6 кг. ОЖ 750мл):

• реополиглюкин — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы— 100мл-<- 0.25% раствор новокаина- -10мл;

• раствор Рингера — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы — 100мл, 7,5% раствор хлорида калия -5 мл, инсулин —• 2 ЕД;

• 5 % раствор альбумина — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы— 100 мл, 7.5% раствор хлорида калия -

5 мл, инсулин — 2 ЕД;

• раствор Рингера — 60 мл;

• 10% раствор глюкозы - - 100мл, 7.5% раствор хлорида калия -

5 мл, инсулин — 2 ЕД;

- раствор Рингера -— 60 мл;

10% раствор глюкозы - - 100 мл, 7,5% раствор хлорида калия —5 мл. инсулин — 2 ЕД. В сумме: коллоидов -- 120 мл, солевых растворов — 300 мл, раствора глюкозы -— 500 мл. Средняя скорость введения должна быть 40 мл/ч, или 6,5 мл/кг в час, время инфузия 20—22 ч в сутки. Примечание. Вместо раствора Рингера целесообразнее использовать полиионные солевые рас­творы-- трисоль, лактасоль и др.

7. Сердечные гликозиды строфантин или коргликон назначают не ранее чем через 8—12 ч регидратации при выявлении СН 11 степени.

8. Дезагреганты (гепарин 100—200 ЕД/кг или курантил 1—2мг/кг в сутки) и микроциркулянты (эуфиллин 2—4 мг/кг, или компламин 0,1 мл/кг, или трентал 2 мг/кг 2—3 раза вдень) назначают после выведения из шока.

9. Антибактериальная терапия (клафоран, гентамицин, полимиксин и др.) дополняется энтеросорбентами (энтероегель. фильтрум, смекта и др.) или комплексным иммунным препаратом.

10. Лечение ПК: устранение гипокалиемии (!), затем прозерин (0.1 мл на 1 год жизни: можно повторить через 30 мин), газоотводная трубка, очистительная клизма, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазм аферез) после восстановления ОЦК и электростимуляции кишечника аппаратами «Амплипульс», «Эндотон».

11. Диета: разгрузка в питании и дробное кормление, начиная с 10—20 мл грудного молока, адаптированной молочной смеси или кефира через 2 ч. лучше с ночным перерывом; в виде питья можно добавить ."энтеродез, регидрон + кипяченую воду (по 10—20 мл до 10 раз в день)

при отсутствии выраженного ПК.