Контрольные вопросы для самоконтроля:

1. Каковы основные морфологические особенности различных представителей типа простейшие?

2. Расскажите об эпидемиологии протозоозов. Отличительные особенности эпидемиологии токсоплазмоза.

3. Опишите патогенетические механизмы при кишечном и внекишечном амебиазе.

4. Какова современная классификация форм токсоплазмоза?

5. Опишите клинические особенности врожденного токсоплазмоза.

6. Какое течение токсоплазмоза характерно для ВИЧ-инфицированных?

7. Опишите диагностику протозойных заболеваний.

8. Дайте характеристику профилактических и противоэпидемических мероприятий при различных протозойных инфекциях.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО с подозрением на амебный абсцесс печени»

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на выставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику с вирусным гепатитом, гемангиомой печени, поликистозом, новообразованием, назначить необходимую терапию.

1. Провести обследование больного с патологией печени, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, наличие признаков колита, болей в правой подвздошной области, энтеральный анамнез, характер стула.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания: желтуху, вялость, адинамию, дискомфорт в правом подреберье.

4. При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), и серологические методы исследования. Учитывать данные рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план лечения и обследования.

4.Укажите основные звенья патогенеза этого заболевания.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Ситуационная клиническая задача

Больной А., 22 года, поступил в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 37,4⁰С, схваткообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации, обильный стул до 10 раз в сутки в виде «малинового желе». Заболевание началось с нерезких болей в животе и послабления стула, который в начале имел каловый характер со стекловидной слизью, а затем приобрел вид «малинового желе». Эпиданамнез: 2 недели назад больной приехал из Таджикистана, где гостил у родственников. Употреблял в пищу немытые фрукты.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, хотя самочувствие нарушено незначительно. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тургор тканей не изменен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, налетов нет, миндалины не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 72 уд/мин., удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены. Живот несколько вздут, при пальпации чувствительный в правой подвздошной области. Мочится достаточно.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Диф. диагноз.

4. Методы обследования.

5. Лечение.

6. Этиология данного заболевания.

7. Эпидемиология.

8. Клиническая классификация.

9. Патогенез.

10. Профилактика.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Острая амебная дизентерия средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании данных эпиданамнеза: приехал из Таджикистана, употреблял немытые фрукты; начала заболевания с появления болей в животе, послабления стула, затем стул приобрел вид «малинового желе», до 10 раз в сутки, появление умеренной интоксикации, при осмотре живот чувствительный в правой подвздошной области.

1. Дифференциальный диагноз: другие протозойные инфекции, шигеллез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, рак кишечника.

2. Диагностика: решающим в диагностике является обнаружение большой вегетативной формы в кале, тканевой формы в мокроте, содержимом абсцессов, материале из дна язв. Выявление просветных форм и цист в кале недостаточно для окончательного диагноза. Исследуют свежевыделенный кал (не позднее 10-15 минут после дефекации), иногда требуется многократное изучение фекалий. Основной метод – микроскопия фекалий, дополнительный – культивирование на искусственных питательных средах с бактериями. Иммунологические реакции – РНГА в парных сыворотках. Ректороманоскопия и биопсия слизистой, рентген, УЗИ печени, сканирование, гепатолиенография, лапароскопия, лапаротомия с пункцией абсцесса.

3. Для лечения острого амебиаза используют препараты, действующие на амеб в слизистой оболочке (тканевые амебоциды): эметина гидрохлорид в суточной дозе 1 мг/кг в/м 5 дней, дигидроэметин в/м по 1,5 мг/кг в сутки или по 1 мг/кг в сутки перорально 5 дней, амбильгар перорально по 25 мг/кг в сутки 7-10 дней. Также используют препараты универсального действия, которые эффективны при всех формах амебиаза: метронидазол по 0,4-0,8 г 3 раза в день 5-8 дней, тинидазол 2 г в сутки 3 дня.

4. Этиология: возбудитель - Entamoeba histolytica, семейство Entamoebidae, класс Sarcodinae (ложноножковые), тип Protozoa. Жизненный цикл включает 2 стадии – вегетативная (трофозоит) и покоя (циста), которые могут переходить одна в другую в зависимости от условий обитания в организме хозяина. Вегетативная стадия цикла развития включает 4 формы амеб: тканевую, большую вегетативную, просветную и предцистную. Тканевая форма – высокая подвижность и инвазионная способность, только при остром амебиазе в пораженных органах и редко в испражнениях. Большая вегетативная форма обладает подвижностью и способна к фагоцитозу эритроцитов (эритрофаг). Просветная форма малоподвижна, обитает в просвете толстой кишки и обнаруживается в испражнениях у реконвалесцентов острого амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении и у носителей. Предцистная форма малоподвижна, в кале реконвалесцентов острого и у носителей. Стадия покоя в виде цист различной степени зрелости, цисты обнаруживаются в кале реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, при хроническом рецидивирующем течении в стадии ремиссии и у носителей. При попадании цист в тонкий кишечник оболочка разрушается и амеба делится, размножается и превращается в вегетативные формы, которые обитают в проксимальных отделах толстого кишечника. Цисты устойчивы во внешней среде.

5. Эпидемиология: кишечный антропоноз. Источник – человек, выделяющий цисты в окружающую среду. Механизм фекально-оральный, пути пищевой, водный, контактно-бытовой. Увеличение заболеваемости в жаркое время года, особенно высокая заболеваемость в странах тропического и субтропического климата.

6. Классификация:

I Кишечный амебиаз

1 Острый амебиаз кишечника: А) острый амебный колит; Б) острая амебная дизентерия

2 Хронический (рецидивирующий) амебиаз кишечника: А) рецидивирующий амебный колит; Б) рецидивирующая амебная дизентерия

3 Кишечные осложнения амебиаза: А) перфорация с перитонитом; Б) амебомы; В) аппендицит; Г) сужение кишечника; Д) кишечные кровотечения

II Внекишечный амебиаз

1 Амебный гепатит: А) гепатит без нагноения; Б) абсцесс печени

2 Амебные абсцессы других органов (легких, мозга, кожи и др.)

III Амебиаз и сопутствующие заболевания

IV По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая.

7. Патогенез: у инвазированных лиц цисты могут долгое время существовать в кишечнике, не вызывая заболевание. При неблагоприятных условиях (снижение иммунитета, дисбактериоз и др.) амебы внедряются в стенку кишки и размножаются. В кишечнике происходят цитолиз эпителия и некроз тканей с образованием язв. Процесс в основном в слепой и восходящей ободочной кишке. Гематогенная диссеминация амеб вызывает развитие внекишечного амебиаза с формированием абсцессов в печени, легких, головном мозге и других органах. Длительный хронический кишечный амебиаз может быть причиной развития кист, полипов и амебом. Амебомы – опухолевидные образования в стенке толстой кишки, состоящие из грануляционной ткани, фибробластов и эозинофилов.

8. Профилактика: выявление и лечение цистовыделителей и носителей, санитарно-гигиенический режим, текущая и заключительная дезинфекция.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной А., 28 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры до 38,5⁰С, головную боль, озноб, слабость, боли в правом подреберье. Поставлен диагноз «пневмония», назначено амбулаторное лечение пенициллином. Состояние в течение недели не улучшилось, рентгенологически диагноз не был подтвержден. В это же время больной заметил потемнение мочи и желтушность склер. Направлен на лечение в стационар с подозрением на вирусный гепатит. Эпиданамнез: за 2 года до настоящего заболевания работал несколько месяцев в Сирии, где в течении месяца отмечал неустойчивый стул до 3-4 раз в день, иногда с примесью слизи и крови, температура не повышалась. При поступлении: состояние средней степени тяжести, самочувствие умеренно нарушено. Температура тела 37,8⁰С. Кожные покровы бледные, чистые, желтушность склер и слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки слизистые чистые, миндалины не увеличены, налетов нет. Язык обложен белым налетом, влажный. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 84 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, селезенка не пальпируется. Мочится достаточно. Стул оформленный.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. План обследования.

5. Лечение.

6. Этиология данного заболевания.

7. Эпидемиология.

8. Клиническая классификация.

9. Патогенез.

10. Профилактика.

Ситуационная задача №2

Пациент Б., 21 год, обратился с жалобами на недомогание, слабость, мышечные боли, сыпь на теле, повышение температуры тела до 37,5⁰С.

Из анамнеза болезни известно, что данные жалобы появились 10 дней назад. 2 дня назад появилась сыпь. Больной никуда не обращался, принимал жаропонижающие.Эпидемиологический диагноз: выезжал к родственникам в сельскую местность, где прожил 3 дня. У родственников есть кошка, собака. Их соседка также содержит большое количество кошек. Пациент Б. помогал несколько раз соседке кормить и убирать за кошками. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы: розеолезно-папулезная сыпь на туловище. В ротоглотке – без особенностей. Периферические лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны при пальпации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в правом подреберье. Печень +1 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул и диурез не изменены. Общий анализ крови без изменений.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите возбудителя болезни.

3. Патогенез заболевания?

4. Перечислите основные механизмы и пути передачи инфекции.

5. Классификация болезни.

6. Почему данная инфекция опасна для беременных женщин?

7. Перечислите методы диагностики.

8. Назначьте этиотропное лечение пациенту.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры

2. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском/ Под ред. Н.Д. Ющука, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

Дополнительная литература:

1. Сафмуллина Н.Х., Ющук Н.Д, Аликеева Г.К, Кухтевич Е.В. Лечащий врач 2011. №10. С 44-46.

2. Муталибова Н.Ф. Сравнительная характеристика схем лечения при экспериментальном амебиазе. Врач-аспирант 2010 Т41 №4.2 с 293-299.

3. Хасанова Е.Е. Комплексное лечение больных с лямблиозом и сопутствующим дисбактериозом кишечника. Лечащий врач 2012. №6 с 78.

4. Карепанова Е.А., Ефремова И.Д, Шабанов Д.В, Ильина Н.А. Вирулентность изолятов Balantidium coli. Фундаментальные исследования 2010 №2 с 45-47.

Методические указания подготовлены: доцентом, к.м.н. О.Н. Любезновой.

Утверждены на заседании кафедры

№ от 20 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата