Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdf22 ОСНОВЫ
губ, десны и формы прикуса. Поэ тому в эстетических зонах клини цист в первую очередь должен оце нить возможные варианты лечения по двум основным параметрам: эсте тика и пожелания пациента, незави симо от прогноза.
Возраст
Несмотря на то что возраст не яв ляется критерием при составлении индивидуального прогноза, он оста ется наиболее значимым фактором. Молодые пациенты, несмотря на большую возможность адаптации и активность регенеративных про цессов, должны уделять своим зубам больше внимания, нежели пациен ты зрелого возраста. Диагностирован ные заболевания пародонта не обусловлены зрелым возрастом, т.к. развивались в тече ние всей жизни. (American Academy of
Periodontology, |
1995). Это |
позволя |
|
ет |
получить |
информацию |
о разви |
тии |
заболевания с учетом |
пародон- |
тологического, функционального и эстетического статуса, что откры вает возможность более полной ди агностики и, таким образом, более точного прогноза, что будет с зуба ми в будущем. Аспекты, недопусти мые в планировании терапии моло дых пациентов, можно использовать при лечении пациентов зрелого воз раста.
Мотивация, взаимодействие и степень контроля
за образованием налета
Контроль за образованием зубного
налета — единственный наиболее важный фактор в лечении заболеваний пародонта.
Долгосрочный успех любого кон кретного случая зависит от спо собности пациента уделять необ ходимое внимание контролю за образованием зубного налета, осо бенно в случаях тяжелых форм забо леваний пародонта. Для успешного лечения заболеваний пародонта тя желой степени и/или в случае про тезирования от пациента требуется высокая степень мотивации и взаи модействия. Контроль за образова нием зубного налета, мотивация и взаимодействие должны быть пред варительно оценены перед началом
лечения (Becker et al„ 1984; Neuman et al„ 1994; Nieri et al., 2002).
Уровень клинического мастерства и знаний
Современная |
пародонтологиче- |
ская терапия |
трансформировалась в |
очень сложную специальность, тре бующую разнообразных навыков, которые приходят только со време нем, опытом, непрерывным образо ванием и личным усердием. Быть эк спертом во всех областях терапии сложно. С другой стороны, рамки на ших личных способностей не долж ны ограничивать виды подходов к лечению пациента или их успех. По
этому |
мы должны реально оцени |
вать |
свои силы и взаимодействовать |
с другими специалистами, обладаю щими лучшими навыками в требуе мой для пациента специализирован ной области.
Риск лечения
Barkman и Kois (2005) установили,
что риск при лечении должен корре лировать и сопоставляться с прогно зом для правильного заключения. Авторы выделяют следующие диаг ностические параметры оценки ри сков и прогноза:
1.Пародонтальные.
2.Биомеханические:
•восприимчивость к кариесу;
•порог структурных погрешно стей.
3.Функциональные:
« заболевания височно-челюст- ного сустава;
в подвижность зубов.
4.Челюстно-лицевые.
Риски в челюстно-лицевой обла сти основываются на внешнем виде зубов и способности врача достичь идеального расположения зубов, гармонично сочетающегося с про порциями лица.
П р и м е ч а Н И е . Barkman и Kois (2005) отметили, что
по мере увеличения вероятности неблагоприятного исхода лечения и ухудшения прогноза выбор склоняется к восста новлению с применением имплантатов.
Резюме
1.Если пациент курит, другие кли нические факторы, за исключени
ем неправильного прикуса, имею! второстепенное значение (при чинно-следственную связь).
2.Патологический прикус служит наиболее важным фактором мест ного характера.
3.Несмотря на то что традиционные
клинические факторы |
не надеж |
ны в прогностическом |
плане, для |
некоторых из них, как индивидуальных,
так и групповых, было показано, что они более надежны и должны быть учтены при составлении прогноза:
•патологический прикус;
•подвижность зубов1;
•неблагоприятное соотношение размеров коронки и корня;
®увеличенная глубина зондиро вания;
®больший начальный уровень потери кости.
4 Генотип предопределяет потен циальный риск в случае нелеченных заболеваний пародонта.
5. Пациенты с повышенным уров нем ИЛ-1 могут быть успешно вы лечены, и данное состояние мож но хорошо поддерживать на протяжении ряда лет без измене ния подходов к лечению.
6.Курящих пациентов с повышен
|
ным |
уровнем |
ИЛ-1 стоит относить |
||
|
к повышенной группе риска, тогда |
||||
|
как некурящих пациентов с нор |
||||
|
мальным уровнем ИЛ-1 стоит рас |
||||
|
сматривать как людей с невысо |
||||
|
ким |
риском |
развития |
заболеваний |
|
|
пародонта. |
|
|
|
|
7. |
Курящих пациентов можно успеш |
||||
|
но |
вылечить |
в том случае, если |
||
|
они бросят курить. |
|
|
||
8. |
В |
случае |
адекватного |
контроля |
|
|
за образованием налета долгос |
||||
|
рочный успех более вероятен, а |
||||
|
факторы риска нивелируются, за |
||||
|
исключением |
случаев |
с |
патоло |
|
|
гией прикуса. |
|
|
|
11. р И М С Ч а н И е. Исследовав взаимосвязь между лече-
нием заболеваний пародонта и курением, Kaldahl (1996) за ключил, что «несмотря на то что отрицательное влияние курения на ход лечения поддерживалось на постоянном уровне или усиливалось с течением времени, терапия забо леваний пародонта приводила к улучшению всех клиниче ских характеристик у всех групп пациентов».
ЮЙМдШИШМММЖШИ'МШ, S
1 НсС. 4 10 \ ВСЛИЧ И ВЦП подвижное! е>.
гном ( \icri. 20112).
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Заключение
Важно отметить, что из 2610 зу
бов |
(102 |
пациента), |
рассмотрен |
ных |
в работах Nieri и |
соавт. (2002) |
и McGuire и Nunn (1999), только 99
были потеряны (3,8%). Изначальный прогноз большей части этих зубов был плохим или безнадежным (от ношение рисков 51,9). Это означа ет, что все эти случаи, независимо от курения, генетических факторов и/или клинических характеристик, могут быть успешно контролируемы на протяжении длительного времени (10-14лет). При про ведении сложного протезирования, в том числе у пациентов с благопри ятным генотипом и/или курящих, в качестве опор под мостовидные конструкции должны быть исполь зованы только зубы с хорошим или удовлетворительным прогнозом, а патология прикуса должна быть ис правлена. В конечном счете всег да следует помнить, что мотивиро ванный и содействующий пациент очень часто может преодолеть мно гие, если не все негативные факторы, равно как и наоборот (табл. 1.7).
Прогноз 23
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов
Благоприятные Неблагоприятные
НЕГАТИВНЫЕ ФАКТОРЫ
Местные факторы
1.Генотип
а. Повышенный уровень ИЛ-1 (PST+) б. Нормальный уровень ИЛ-1 (PST-)
2.Курение а. Некурящий
б. Заядлый курильщик
3.Парафункции (см. также прикус)
а. Компенсированные ношением назубной шины б. Без использования назубной шины
4.Мотивация/взаимодействие а. Низкий уровень налета б. Высокий уровень налета
Системные факторы
1. «Неконтролируемое» системное заболевание а. Диабет б. Гиперпаратиреоидизм
в. Гипертиреоз
2.Нарушения питания
3.Употребление алкоголя и наркотиков
4.Стрессы
5.Ксеростомия
6.Прием лекарственных средств
а. Гидантоин (Дилантин) б. Нифедрин/циклоспорин
8.Другое а. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
б. Нейтропения в. Наследственный фиброматоз десны
АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Первичные факторы
1.Подвижность а. Нет б. + - 1 в. 1-1 + г. 1 + - 2
Примечание. Подвижность может быть важным элементом при составлении прогноза. Потеря зубов отражается отрицательно на долгосрочном прогнозе независимо от степени прикрепления
2. Начальная глубина зондирования
а. 0-3 б. 4-6 в. 7-10
Примечание. Чем больше начальная глубина зондирования, тем менее благоприятен прогноз.Увеличение зон дирования — крайне негативный прогностический фактор
3. Начальный уровень потери кости
а. 0-25% б. 25-50% * в. 50%
При иечание. Начальный уровень потери кости служит более надежным прогностическим фактором, нежели уровень оставшейся кости. Сравнивая данные традиционной рентгенографии с данными компьютерной радиовизиографии, Khocht и соавт. (2003) обнаружили разницу между ними: цифровые снимки «чаще, нежели тра диционные снимки, выявляли участки с потерей костной ткани от начальной до умеренной»
4. Соотношение длин клинической коронки и корня зуба
а. 1:2 - 1:1,5 б. 1:1,5-1 В. 1:1
5.Топография кости (в участке направленной костной регенерации) а. Горизонтальная потеря кости
б. Внутрикостные дефекты (2-3 стенки) в. Боковая сторона (1 стенка)
Примечание. Чем глубже костный дефект, тем больше регенеративный потенциал костной ткани и благоприят нее прогноз
6.Дефекты фуркации а. Отсутствуют
б. I класса
в. II класса (ранняя форма)
г.Глубокие дефекты И и III класса
Примечание. Глубокие дефекты II и III класса поддаются лечению с применением индивидуального подхода, но для опорных зубов могут быть применены гемисекция и ампутация корня
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
24 ОСНОВЫ
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов (продолжение)
Благоприятные Неблагоприятные
7. Окклюзия
Примечание. Было показано, что повышенная или возраста*ощая подвижность характеризуется «значительной отрицательной корреляцией со степенью благоприятного i прогноза». Поэтому каж:дый фактор или сочетание факторов, способствующих большей подвижности зуба, та кже являются значимым:и
а. Стабильная |
|
|
б. Нестабильная (отсутствующие зубы; разрушение |
|
|
дистальных зубов; протрузия; глубокий прикус; па |
|
|
тологические смещения; скученность зубов; кон |
|
|
такты во фронтальной области, наличие баланси |
|
|
рующей стороны, перелом зуба, температурная чув |
|
|
ствительность; патологическая стираемость зуба в |
|
|
сочетании с другими признаками) |
|
|
в. Парафункции, не компенсированные ношением |
|
|
назубной шины |
|
|
|
|
|
1. Бруксизм |
|
|
2. Стискивание зубов |
|
|
г. Вибрации |
|
|
д. Первичная травма |
± 1 |
|
е. Вторичная травма |
|
|
ж. Прогрессирующая подвижность |
|
|
Примечание. Если первичная травматическая окклюзия не»южет быть скорректирос>ана с целью снижения подвижности, зуб следует рассматривать как спорный
з. Результаты рентгенологического исследования: окклюзионная травма распространение воспаления по пародонтальной связке на ‘/, высоты гребня уплотнение компактной пластины
врасширение периодонтальной щели в апи кальной части
Примечание. Эти данные рентгенографии указывают на возможное наличие окклюз:ионной травмы и требуют дальнейшей проверки прикуса
Вторичные факторы |
|
|
1. Форма коронки |
|
|
а. Колоколообразная |
|
|
б. Овальная |
|
|
2. Форма корня |
|
|
а. Длинный и уплощенный |
|
|
б. Короткий |
|
|
в. Конический |
|
|
г. Изогнутый (раздвоенный) |
|
|
3. Степень оголения корня |
|
|
а. Невыраженная |
|
|
б. Выраженная |
|
|
4. Резорбция |
|
|
а. Подлежит восстановлению |
|
|
б. Не подлежит восстановлению |
|
|
Факторы коррекции |
|
|
■ Ампутация корня |
|
|
■ Гемисекция |
|
|
■ Удлинение клинической коронки |
|
|
■ Ортодонтическая экструзия |
|
|
в. Склонность к кариесу |
|
|
■ Низкая |
|
|
и Высокая (весомое указание к использованию ) |
имплантатов) |
|
5. Моляры |
|
|
а. Ствол корня |
|
|
■ Длинный |
|
|
Короткий |
|
|
б. Эмалевый рельеф |
|
|
в. Форма корня |
|
|
Дивергентная |
|
|
• Конвергентная |
|
|
г. Длина корня |
|
|
Длинный |
|
|
Короткий |
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Прогноз 25
|
Таблица 1.7. Перечень прогностических факторов |
||
|
(окончание) |
||
1 |
|
Благоприятные |
Неблагоприятные |
|
|
|
|
6.Дополнительные опоры для протезирования а. Мало
и Высокая степень прикрепления |
|
|
■ Ненадежное прикрепление |
|
|
б. Много |
|
|
а Высокая степень прикрепления |
||
в Умеренная потеря прикрепления |
|
|
и Развитая потеря прикрепления |
|
|
7. Эндодонтия/состояние пульпы |
|
|
а. Интактная пульпа |
|
|
б. Пульпит |
|
|
ш Обратимый |
|
|
Необратимый |
|
|
в. Ранее пролеченный зуб по поводу осложненного кариеса |
|
|
в Удовлетворительное лечение |
|
|
Неудовлетворительное |
|
|
Поддается повторному лечению |
||
Не поддается |
|
|
Примечание. Повторное вмешательство не гарантирует успешный исходи может привести к перелому вследст вие истончения тканей зуба. Хирургическое лечение повреждений более 5 мм бессмысленно
г. Оставшийся апикальный участок |
|
|
Равный изначальному повреждению |
- |
|
Меньший, нежели начальное повреждение |
|
|
Больший, нежели начальное повреждение |
|
|
д. Эндопериодонтальные повреждения |
|
|
е. Зубная боль неизвестной этиологии |
|
|
Перелом |
|
|
Несостоятельное эндодонтическое |
|
|
вмешательство |
||
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
26
Основы пародонтальнон хирургии
Основные видь: |
|
|
3. |
||||||
разрезов |
|
|
|
|
|
||||
|
Заболевания |
пародонта |
много |
|
|||||
факторны по своей природе, масшта |
|
||||||||
бу |
и |
виду |
возникающих |
поврежде |
|
||||
ний тканей (например, патология |
|
||||||||
слизистой оболочки, десны, дефекты |
|
||||||||
костной ткани, гипертрофия десны), |
|
||||||||
этим обусловлено большое количе |
|
||||||||
ство |
различных |
|
методик |
лечения |
|
||||
(рис. 2.1). Не существует единого подхода |
|
||||||||
к какой-либо отдельной проблеме или ма |
|
||||||||
нипуляции. Уровень подготовки, ква |
|
||||||||
лификация, понимание задач и цели |
4. |
||||||||
влияют в итоге на принятие оконча |
|||||||||
тельного |
решения |
о выборе спосо |
|
||||||
ба лечения. Ниже приводится список |
|
||||||||
основных |
видов |
пародонтологиче- |
|
||||||
ских разрезов. |
|
|
|
|
|
|
|||
1. Кюретаж. Удаление внутреннего |
|
||||||||
|
эпителиального |
|
слоя, |
эпители |
|
||||
|
ального |
прикрепления |
деснево |
|
|||||
|
го кармана и подлежащей воспа |
|
|||||||
|
ленной |
соединительной |
ткани |
с |
5. |
||||
|
внутренней |
поверхности |
кармана. |
||||||
|
Это закрытый метод хирургиче |
|
|||||||
|
ского вмешательства, (рис. 2.2, А). |
|
|
||||||
2. |
Гингивэктомия. |
Иссечение |
ткани |
де |
|
||||
|
сны для удаления надкостной ча |
|
|||||||
|
сти |
|
пародонтальных |
карманов. |
|
||||
|
Эта процедура показана при гори |
|
|||||||
|
зонтальной потере кости и нали |
|
|||||||
|
чии достаточной зоны кератини- |
|
|||||||
|
зированной десны (рис. 2.2, В). |
|
|
Полнослойный (слизисто-надкостнич ный) лоскут. Подобный лоскут по
зволяет получить хороший |
обзор |
и доступ для проведения |
кост |
но-пластических операций (в том числе восстановительных, а так
же направленных на |
устранение |
|
костных |
карманов), |
перемещения |
уздечки, |
сохраняет |
кератинизи- |
рованную часть десны. Разрез мо жет быть внутрибороздковым, по гребню кости или внутренним скошенным, в зависимости от объ
ема |
имеющейся |
прикрепленной |
ткани (рис. 2.2, С). |
|
Неполный или расщепленный (слизистый)
лоскут. Лоскут, позволяющий со
хранить надкостницу. |
В |
дан |
||
ном |
случае |
расщепляющий |
раз |
|
рез |
проводится |
параллельно |
||
поверхности |
кости. |
Применяется |
в основном в зонах с тонкой кост ной пластиной и при выполнении слизисто-десневых оперативных вмешательств (рис. 2.2, Я).
Модифицированный полнослойный (сли зисто-надкостничный) лоскут. Ло скут, при котором на первой ста дии выполняют гингивэктомию для устранения или уменьшения глубины костного кармана, а за тем проводят вторичный внутрен ний скошенный разрез по гребню кости. Эта методика требует до статочной зоны неподвижной ке-
ратинизированной десны и ис пользуется прежде всего па нёбе, j области гипертрофии десны или i зонах, где в связи с ограниченныл доступом невозможно произвести внутренний скошенный разре: (рис. 2.2, Е).
В табл. 2.1 и 2.2 проведено сравне
ние |
различных лечебных |
манипуля |
|
ций. |
Информацию, |
представленнук |
|
в этих таблицах, |
можно |
использо |
вать только в качестве общих прин ципов при выборе методов лечения
Втабл. 2.3 предложен сравнитель
ный анализ различных хирургиче ских методик.
Классификация
хирургических
манипуляций
Коррекция десневых карманов
Закрытые процедуры:
1.Кюретаж.
2.Процедура по иссечению для об
разования |
нового |
прикрепле |
ния (ENAP) и модифицированна: |
||
ENAP |
|
|
3. Модифицированный |
лоскут Wid |
|
man. |
|
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Углубление преддверия перед протезированием
Kazanjian
1936
Stewart
1954
Obwegeser
1956
Elden-Mejchar
1963
S.V.E.
1976
Двойной
латеральный
мостовидный лоскут 1985
Лоскут с включением тканей губ 1991
Основы пародонтальной хирургии |
27 |
|
|
Метод лоскутной радикальной |
|
Несмещенный лоскут |
гингивэктомии 1862-1884 |
||
S.Robicsek |
|||
Cizezinky |
1914 |
||
|
|||
Bentler 1916 |
|
|
|
Коронарно |
|
|
|
смещенный лоскут |
|
|
|
Norberg1926 |
|
Вся кость здоровая |
|
Полулоскут |
|||
Kirkland 1931 |
(без некроза) |
||
|
|
Kronfeid1935 |
модифицированным
лоскут
Kirkland 1936
Операции во фронтальном отделе верхней челюсти
Ingle 1952
Мукогингивальная |
Создание |
|||
хирургия |
|
|||
|
физиологических |
|||
Goldman 1953 |
|
|||
|
контуров |
|||
Friedman 1957 |
|
|||
|
Goldman 1950 |
|||
|
|
|||
Десневое замещение |
|
|
||
Pushback1953 |
|
|
|
|
Pouch 1953 |
|
|
|
|
|
|
Латерально i |
|
|
Соскабливание |
|
смещенный лоскут \ |
|
|
|
Grupe 1956 j |
|
||
слизистой оболочки |
|
|||
|
|
|||
и френэктомия 1954 |
|
|
||
Апикально смещенный |
|
Расщепленный — |
||
лоскут 1960 |
|
|
латеральный |
|
|
|
|
лоскут |
|
|
|
|
1964 |
|
Сепарация |
|
|
|
|
надкостницы |
|
|
Из области |
|
1961,1962 |
|
|
||
|
|
. адентии |
||
|
|
|
||
|
|
|
1964 |
|
Двойной |
|
|
|
|
лоскут 1963 |
|
Двойной латерально |
|
|
|
|
Модификация |
||
|
|
смещенный лоскут |
||
|
|
Grupe 1966 |
||
Фиксированный |
1963 |
|||
|
||||
|
|
|||
длинный слизистый |
|
|
||
лабиальный лоскут |
|
Непрерывный |
||
1963 |
|
|
||
|
|
латерально |
||
|
|
|
||
|
|
■И |
смещенный |
|
|
|
лоскут |
||
|
|
|
1967 |
|
Косметическое i |
Наращивание |
Горизонтально |
Для устранения |
|
смещенный |
дефектов с |
|||
закрытие корня j |
гребня |
сосочковый |
вовлечением |
|
|
|
лоскут |
фуркации |
|
Классификация |
Классификация |
1967 |
1968 |
|
|
|
|||
1968,1985 |
1983 |
Двойной |
Лоскутсо |
|
|
|
|||
|
Техника |
сосочковый |
стимуляцией |
|
Коронарно смещенный |
лоскут |
надкостницы |
||
лоскут 1976,1986 |
наката 1979 |
1968 |
1968 |
|
Свободные десневые |
Трансплантат в виде |
|
|
|
трансплантаты 1982,1985 |
накладки 1979,1983 |
|
|
Апикально смещенный лоскут
Neuman 1912
Widman 1916
Смещенный лоскут
Zemsky 1926
Обоснованность костной хирургии
Schluger1949
Репозиция
кератинизированной
десны
Nabers 1957
использование
скошенного
разреза
1957
Использование двух вертикальных разрезов
1957
Апикальная
репозиция
лоскута
_____ 1962______
Классификация
лоскутов
1964
Лоскут без репозиции
1965
Дистальный
клин
1963,1964,1966 j
Методика
занавески
1969
Ретенция
волокон десны 1972
Субэпителиальныи |
|
|
|
Субэпителиальныи |
|
|
|
соединительнотканный |
|
соединительнотканный |
|
Модифицированный |
|||
трансплантат 1985,1986 |
|
трансплантат 1979,1982 |
|
||||
|
|
лоскут |
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Widman 1974 |
|
Лоскут по типу |
|
|
Методика формирования |
|
|
||
конверта 1985 |
|
|
|
кармана 1980,1981 |
|
ENAP |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
1976 |
|
Полулунный |
|
|
Модифицированная или |
|
|
||
лоскут 1986 |
|
|
улучшенная методика 1985 |
|
Модифицированная |
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ENAP |
|
Направленная тканевая |
|
Методика сохранения |
|
1977 |
|||
|
|
|
|||||
регенерация G-TAM |
|
|
|
|
|||
|
|
|
лунки зуба 1989 |
|
|
||
1991,1992 |
|
|
|
Полулунный |
Открытый |
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
лоскут |
кюретаж |
|
Направленная тканевая |
|
Направленная тканевая |
_____ 1986_____ |
1976 |
|||
|
|
|
|||||
регенерация для ? 1983 |
|
регенерация G-TAM1988 |
|
|
|||
|
|
|
|
■■ - ....... |
Транс- |
Методика |
|
в д м |
Восстановление |
позициальный |
сохранения |
||||
1996 |
лоскут |
сосочков |
|||||
|
десневых |
|
|||||
|
|
|
|
1990 |
1988 |
||
|
|
сосочков |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
1996 |
|
|
|
|
Перемещенный трансплантат 1996
Устранение
внутрикостных
дефектов
Goldman 1949
|
классификация |
|
|
внутрикостных |
|
|
дефектов |
|
|
1958 |
|
неоныи доступ для |
Аутогенная |
|
выполнения |
||
костная стружка |
||
вмешательств на кости |
||
1964 |
||
1963,1964 |
||
|
||
|
Аллогенная |
|
деминерализованная |
||
лиофилизированная |
||
|
кость (АДЛК) |
|
___ |
1965,1968 |
|
Методика |
Сплющенная |
|
«плоскость-скос» |
||
с нёбной стороны |
кость |
|
1958,1965 |
1965 |
|
Трансплантаты |
|
|
из гребня |
|
|
подвздошной |
|
|
кости |
|
|
1968 |
|
Расщепленный |
Трансплантация |
|
нёбный лоскут |
||
кости из лунок |
||
1969 |
||
1969 |
||
|
Небная модификация для установки имплантата
1990
Сетчатый
лоскут
Костный
сгусток
1970
Костный трансплантат из области бугров
1971
Костная
смесь
1972
Направленная
тканевая
регенерация
1985,1988,1991
Рис. 2.1. Историче ский обзор. ВДМ - вне клеточный дермальный матрикс
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
28 основы
Рис. 2.2. Схема основных разрезов. (А) Кюретаж и удаление воспаленной внутренней стенки кармана. (В) Гингивэктомия с последующим уда лением иссеченной ткани (обратите внимание, что разрез находится выше слизисто-десневого соединения (СДС). (С) Внутрибороздковый разрез (а) и разрез по гребню (б) для полного слизисто-надкостничного лоскута. (D) Частичные разрезы для отслаивания соответствующих лоскутов.
(Е) Модифицированные разрезы лоскутов для методики «плоскость-клин»
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
|
|
Основы пародонтальнок хирургии |
29 |
|||
Таблица 2.1. Сравнение открытой (гингивэктомия) и закрытой |
|
Открытые процедуры: |
|
|||
(лоскутной) операций |
|
1. Гингивэктомия: |
|
|||
|
|
|
|
• |
обработка вращающимися ре |
|
Показатель |
Открытая |
Закрытая (расщепленный |
|
|||
|
|
жущими инструментами; |
|
|||
(гингивэктомия) |
или полнослойный лоскут) |
|
|
|
||
Заживление |
Вторичным натяжением |
Первичным натяжением |
|
• |
межпроксимальная деэпители- |
|
|
|
зация; |
|
|||
Время, требуемое для завершения |
Быстро |
Медленнее |
|
|
|
|
|
• операции в области внутри- |
|
||||
операции |
|
|
||||
|
|
|
|
|||
Образование нового прикрепления |
Нет |
Возможно |
|
|
костных карманов. |
|
Степень сложности |
Низкая |
Высокая |
|
2. Методика Prichard для заполнения |
|
|
Послеоперационная кровоточивость |
Да |
Минимальная |
|
костного дефекта. |
|
|
Обзор для проведения костной хирургии |
Недостаточный |
Хороший |
|
Наравленная тканевая регенерация. |
|
|
Возможность устранения неровностей и |
Недостаточная |
Хорошая |
|
|
||
|
Направленная костная регенерация. |
|
||||
дефектов |
|
|
||||
Нет |
Да |
|
|
|||
Сохранение кератинизированной десны |
|
|
|
|
Коррекция слизисто
Таблица 2.2. Сравнение полного и частично расщепленного десневой патологии лоскута
Показатель
Заживление
Степень сложности Удаление кармана
Остеохирургия, резекционная или индуктивная Сохранение надкостницы Смещение уздечки
Увеличение зоны кератинизированной десны Увеличение зоны неподвижной кератинизиро ванной десны Совместимость с другими слизисто-десневыми процедурами Разнообразие швов
Истончение тканей пародонта — дегисценция или фенестрация Кровоточивость и повреждения ткани
Полный лоскут Частично (слизисторасщепленный лоскут надкостничный) (слизистый)
Первичным |
Вторичным натяжением |
|
натяжением |
||
|
||
Средняя |
Высокая |
|
Да |
Да |
|
Да |
Пет |
|
Нет |
Да |
|
Да |
Да |
|
Нет |
Да |
|
Да |
Да |
|
Нет |
Да |
|
Мало допустимо |
Допустимо |
|
Нет |
Да |
|
Ограничены |
Большие |
4. Апикально смещенный (переме щенный) лоскут:
•ПОЛНЫЙ;
•полный или частично расще
пленный;
•расщепленный надкостнич ный.
5.Нёбный лоскут:
« ПОЛНЫЙ;
•частично расщепленный.
6.Операция дистальным клиновид ным лоскутом:
•в области бугра;
•в ретромолярной области.
Открытые процедуры:
1.Гингивэктомия.
2.Гингивопластика.
Операция по исправлению
костных деформаций и процедуры для увеличения толщины кости
Закрытые процедуры:
1.Полный или частично расщеплен ный лоскут:
•апикально смещенный лоскут;
•несмещенный лоскут;
•модифицированный лоскут;
•модифицированный лоскут
Widman.
2.Операция дистальным клиновид ным лоскутом.
3.Нёбный лоскут.
Сохранение существующей кератинизиро ванной части десны:
1.Апикально смещенный (переме щенный) лоскут:
•полный;
•частично расщепленный.
2.Френэктомия или френотомия.
3. Модифицированный |
лоскут |
Widman. |
|
Увеличение существующей зоны кератини зированной части десны:
1. Отслаивание слизистой оболоч ки.
2.Отделение надкостницы.
3.Латерально смещенный лоскут (на ножке):
•полный;
•частично расщепленный;
•усиленный надкостницей;
•полный или частично расще пленный.
4.Сосочковые лоскуты:
•двойной сосочковый;
•развернутый сосочковый;
•горизонтальный сосочковый.
5.Операция Edlan-Mejchar, поднад-
костничное вестибулярное растя жение или двойной латеральный мостовидный лоскут1.
6.Свободный десневой аутотрансплантат:
•частичный;
•полный.
7.Соединительнотканный ауто трансплантат.
8.Субэпителиальный соединитель нотканный трансплантат.
1 |
Туннельная нтибулирнаи пластика . Примеч. ped |
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
зо ОСНОВЫ
Таблица 2.3. Сравнительный анализ хирургических вмешательств пяти типов
Кюретаж
Процедура по иссечению для образования нового прикрепления
Модифицированный ло скут Widman
Апикально смещенный полный лоскут
Апикально смещенный частично расщепленный
лоскут
Снятие назубных отложений и сглаживание по верхностей корней для удаления твердых назуб ных отложений, зубного налета, цемента корня Кюретаж внутренней воспаленной стенки пародонтального кармана
Обследуй ie пародонтальный карман с помощью зонда Сделайте внутренний скошенный разрез на всю
глубину кармана Удалите иссеченный эпителий и грануляции
Сгладьте поверхность корней Установите лоскут и зафиксируйте его швом на предоперационном уровне
Первичный разрез составляет 0,5-1 мм от края десны до гребня кости Откиньте лоскут на 2-3 мм от кости. Внутрибо роздковый разрез под углом в 2°
Горизонтальный разрез по гребню кости под углом 3° Удалите эпителий и грануляционную ткань
Удалите поддесневые отложения и сгладьте по верхность корней Ушейте лоскут с помощью прерывистых швов
Внутрибороздковый разрез, по гребню или вестибулярно скошенный Трансплантация завершена, лоскут отсепарирован от кости Лоскут смещен апикально и ушит
Разрез по гребню. Лезвие скальпеля расположе но параллельно оси зуба Лоскут смещается при рассечении
Надкостница сохранена на кости Лоскут аппкально смещен у альвеолярного греб ня или под ним
Приводится по: Kinoshita S, Wen RC. Color atlas of periodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1985.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Методики, обычно
используемые для покрытия корня
Лоскуты на ножке (полные или частичные):
1.Латеральпо смещенные лоскуты.
2.Двойные сосочковые лоскуты.
3.Коронарно смещенные лоскуты.
4.Лоскуты, усиленные надкостни цей.
5.Серповидный лоскут.
6.Повернутый или перемещенный лоскут на ножке.
Свободные десневые аутотрансплантаты:
1.Полные.
2.Частично расщепленные.
Субэпителиалъный соединительнотканный трансплантат.
Бесклеточные кожные матриксные трансплантаты.
Направленная тканевая регенерация:
1.Нерезорбируемая.
2.Резорбируемая.
Методики, обычно используемые для аугментации кости
Соединительнотканный трансплантат:
1.Мешочная манипуляция.
2.Соединительнотканный тран
сплантат/коронарно смещенный лоскут.
3.Соединительнотканный тран сплантат на ножке.
4.Покрывающий межзубный тран сплантат.
5.Межзубный трансплантат.
Методики, обычно используемые для заполнения альвеолы
1.Основная методика:
•костно-пластический материал для заполнения альвеол;
•соединительнотканный тран сплантат.
2.Материалы для обтурации альвео
лы зуба.
3. CollaPlug (Sulzer Medica, Carlsbad, California).
Основы пар@денталышй хирургии |
31 |
4. Протезирование.
Методики, часто исполь зуемые для реконструк ции десневых сосочков
1.Трансплантаты из соединитель ной ткани.
2.Костный/соединительнотканный трансплантат.
Противопоказания к про ведению оперативного вмешательства на паро-
ДОНТе (Lindhe, 2003)
1.Жалобы пациента.
2.Сердечно-сосудистые заболевания:
•некомпенсированная артери альная гипертензия;
•стенокардия;
•инфаркт миокарда;
•антикоагулянтная терапия;
•ревматический эндокардит, вро жденные пороки сердца и сер дечно-сосудистые имплантаты.
3.Трансплантация органов.
4.Нарушения кровоснабжения.
5.Гормональные нарушения:
•некомпенсированный диабет;
•дисфункция надпочечников.
6.Гематологические нарушения:
•рассеянный склероз и болезнь Паркинсона;
•эпилепсия.
7.Курение — скорее ограничиваю щий фактор, нежели противопо казание.
Пр Ж ШС Ч Я Н И£. Обратите внимание на тот факт, что ни одна народонтологическая операция не может быть проведе на при наличии противопоказаний, прежде чем будет полу чено заключение врача-терапевта о состоянии пациента.
ния) они должны быть терапев тически компенсированы. Лекар ственные средства необходимо выписывать с осторожностью,
амедицинские консультации и
предоперационные лаборатор ные исследования должны про водиться в соответствующих уч
реждениях. |
Важно |
отметить, |
что |
||
в |
историю |
болезни |
входят |
так |
|
же |
пункты |
о |
злоупотреблении |
||
наркотиками, |
|
проведении |
ге |
||
мотрансфузий, |
возможном |
аль |
|||
тернативном |
образе |
жизни |
для |
||
определения |
риска |
СПИДа |
или |
ВИЧ. Все это должно сопрово ждаться внутриротовым обсле дованием (на предмет наличия
язвенных |
поражений, |
кандидо- |
за, волосатой лейкоплакии). |
|
Примечание. Лучшая защита против СПИДа и ге
патита — это соблюдение правил асептики, антисептики и
тщательная стерилизация.
2.Показатели артериального давле
ния крови должны быть отражены
в истории болезни.
3.К хирургическому этапу лечения следует приступать только после того, как будет завершен этап сана ции полости рта, произведено уда ление назубных отложений, сгла
живание поверхностей корней зубов, после всех необходимых восстановительных, протетических, эндодонтических, ортодонтических этапов, манипуляций по коррекции окклюзии, а также эта пов по стабилизации прикуса и шинированию .Без соответствующего
контроля над назубными отложениями
Общие хирургические |
нет |
необходимости |
в |
оперативном |
||||||||
вмешательстве. |
|
|
|
|
|
|||||||
аспекты |
4. |
Информированное |
согласие |
па |
||||||||
|
циента на оперативные вмеша |
|||||||||||
|
|
|
|
|||||||||
Предоперационные |
тельства |
должно |
быть |
получено |
||||||||
в любом случае, а также обяза |
||||||||||||
|
|
аспекты |
|
|||||||||
|
|
|
тельным |
требованием |
являет |
|||||||
1. Необходимо тщательно |
изучить |
ся |
отражение |
состояния |
тканей |
|||||||
пародонта |
в |
истории |
болезни |
|||||||||
историю болезни пациента. При |
||||||||||||
(включая |
состояние |
мягких |
тка |
|||||||||
наличии |
системных |
соматиче |
||||||||||
ских заболеваний (таких как ар |
ней, |
глубину |
|
пародонтальных |
||||||||
териальная |
гипертензия, |
диабет |
карманов, результаты рентгено |
|||||||||
или |
геморрагические |
наруше |
логических исследований и т. д.). |
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram