отказами барьеров, нарушениям требований нормативных документов и действий/бездействий работников.

3.8При определении причин НС необходимо указывать ссылки на конкретные нормативные документы, требования которых были нарушены участниками НС.

3.9В составе Комиссии должно быть не менее 3-х человек, владеющих методами анализа риска и способных установить основные и сопутствующие причины НС.

3.10В соответствии с требованиями [1, статья 229] в состав Комиссии включаются специалист по ОТ или лицо, назначенное ответственным за организацию работы по ОТ. В соответствии с требованиями профессионального стандарта [7, трудовая функция 3.3.1] специалист по ОТ должен знать методы идентификации потенциально вредных и опасных производственных факторов и методы оценки рисков.

3.11Работодатель, который создает приказ о создании Комиссии, должен включить в ее состав квалифицированных людей, обученных правилам расследования НС.

4УСТАНОВЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ВИНЫ РАБОТНИКА

4.1На основе выявленных причинНС в случае грубой неосторожности работника, которая содействовала возникновению или увеличению вреда его здоровью, Комиссия устанавливает степень вины работника по принципу долевогоучастиявсехлиц(включаяработодателя),установленныхКомиссией

внарушении требований ОТ.

4.2Степень вины участников НС в процентах устанавливается на основе балльной оценки основных и сопутствующих причин НС, выявленных Комиссией. Основной причине присваивается 2 балла, сопутствующей 1 балл.

7 Приказ Минтруда России от 22.04.2021 N 274н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист в области охраны труда»

10

4.3 СтепеньвиныучастниковНСвпроцентахопределяетсяпоформуле

(1).

X =	k1 n1y		+k2	n2y	100%	(1)
y	k1	n1	+k2	n2

где Xy – степень вины участника несчастного случая, %;

у – участник несчастного случая (пострадавший, руководитель работ, работодатель, подрядчик и другие лица, установленные Комиссией в нарушении требований охраны труда и безопасности);

k1 – балльная оценка основных причин НС (k1=2);

k2 – балльная оценка сопутствующих причин НС (k2=1);

n1 – количество всех основных причин НС, установленных Комиссией;

n2 – количество всех сопутствующих причин НС, установленных Комиссией; n1y – количество основных причин НС, установленных Комиссией по вине конкретного участника НС;

n2y – количество сопутствующих причин, установленных Комиссией по вине конкретного участника НС.

4.4 Пример использования методов анализа риска и оценки степени вины участников НС приведен в Приложении 2.

5ОФОРМЛЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВИНЫ

5.1Установленная степень вины работника в процентах в случае грубой его неосторожности, которая содействовала возникновению или увеличению вреда его здоровью, указывается в п. 11 Акта формы Н-1 [3, Приложение 2, форма № 2].

4.5 Оформляется заключение выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа, где указывается степень вины работника, пострадавшего от НС, в процентах по форме, приведенной в Приложении 3. В Приложении 4 приведен пример заполнения формы.

11

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 РАСШИРЕНННЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЧИН НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА

ПРОИЗВОДСТВЕ

1	Связь	Код
		Минтруда
1.1	Инструктаж перед работой не проведен или проведен не в полном	10.1
	объеме
1.2	Не отвечающее требованиям или неработающее оборудование	05.1
	связи
1.3	Отсутствие доступных средств связи	08.5
1.4	Неправильное использование оборудования связи	08
1.5	Сдача-прием смены не проведена или не закончена	08
1.6	Информация передана, но не понята	08
1.7	Относящаяся к делу информация не передана	08
1.8	Информация передана слишком поздно	08
1.9	Информация передана не точно	08
1.10	Очень большой объем одновременно переданной непривычной	08
	информации
1.11	Использован нестандартный язык (терминология, обозначения и	08
	т.п.), требующий объяснения
1.12	Принимающий информацию не слушал передающего	08
1.13	Большой объем полученной информации, который превышает	08
	потребности получателя
1.14	Не определен состав передаваемой информации	08
1.15	Не обсуждены приоритеты поставленных задач	08
1.16	Не использовался метод подтверждения, что задание понято	08
1.17	Перед началом работы не обсуждены последствия возможной	08
	ошибки
1.18	Уведомление о начале, перерыве или окончании работы не	08
	сделано или не требовалось
1.19	Руководитель не извещен о предполагаемой проблеме	08
1.20	Неправильная координация при осуществлении изменений	08
1.21	Другие
2	Документация	-
2.1	Недостатки формата документа	02.2
2.2	Недостатки представления документов	02.2
2.3	Неточные или сложные формулировки документа	02.2
2.4	Плохо различимый текст	02.2
2.5	Недостатки вспомогательного материала (схемы и т.д.)	02.2
2.6	Отсутствие необходимого документа (процедуры) или его части	02.1
2.7	Противоречивые требования в документах	02.2
		12

2.8	Ошибки в документах (неправильная последовательность	02.2
	действий, технические ошибки и др.)
2.9	Требования, указанные в документе, очень сложно выполнить на	02.2
	практике
2.10	Документы не доведены до работников	08
2.11	Применение устаревших документов	02.2
2.12	Пропуск необходимой информации	02.2
2.13	Сложный доступ к документам	02.2
2.14	Слишком общая информация в документе (не связана с	02.2
	конкретным оборудованием, процессом и т.п.)
2.15	Недостаточная информация для поиска требуемого документа	02.2
2.16	Нет ссылок на смежные документы	02.2
2.17	Неправильные ссылки	02.2
2.18	Документ не структурирован	02.2
2.19	Документ испорчен, не защищен от порчи	02.2
2.20	Документ утерян	02.1
2.21	Несвоевременная актуализация документа	02.2
2.22	Другие
3	Автоматизация процесса	-
3.1	Контрольный или показывающий прибор необходим, но	05.1
	отсутствует
3.2	Установление несоответствия показаний контрольного или	05.2
	показывающего прибора
3.3	Несоответствующее размещение оборудования, пультов	05.1
	управления (вне досягаемости, вне видимости и др.)
3.4	Недостаточная четкость	05.1
3.5	Плохая управляемость	05.1
3.6	Несоответствующий доступ	05.1
3.7	Недостаточная точность показывающего прибора	03
3.8	Недостаточная точность контрольного прибора	03
3.9	Несоответствующий рабочий диапазон	03
3.10	Невыполнение проектных условий	05.1
3.11	Несоответствие звуковых сигналов	05.1
3.12	Неправильная координация при осуществлении изменений	08.3
3.13	Особенность конструкции неочевидна или не выделена	02
3.14	Надежность оборудования недостаточно воплощена в	02
	конструкции
3.15	Посторонняя информация отвлекала от использования	15
	необходимой информации
3.16	Индикаторы не сохранялись и не восстанавливались	03
3.17	Действующие показывающие приборы не обслуживались и не	03
	выполняли своих функций
		13

3.18	Контрольные приборы не обслуживались и не выполняли своих	03
	функций
3.19	Другие
4	Условия труда	-
4.1	Не соответствующие нормативным значениям параметры	09.3
	освещения
4.2	Не соответствующие нормативным значениям параметры	09.1
	микроклимата
4.3	Неблагоприятные метеорологические условия	09
4.4	Сквозняки	09
4.5	Неблагоприятное воздействие кондиционера	09
4.6	Плохое расположение рабочего места (недостаточно проходов и	09
	т.п.)
4.7	Захламленность рабочего места, мусор, грязь	09
4.8	Стесненные условия работы	09
4.9	Большое количество людей в рабочей зоне	09
4.10	Посторонние лица в рабочей зоне	09
4.11	Неблагоприятные температура и (или) влажность	09
4.12	Небезопасный (чрезмерный) уровень шума	09.4
4.13	Чрезмерный уровень инфразвука, ультразвука	09
4.14	Чрезмерный уровень вибрации	09.4
4.15	Чрезмерный уровень электромагнитных полей	09
4.16	Неприятные запахи	09
4.17	Высокая концентрация вредных веществ в рабочей зоне	09.2
4.18	Запыленность рабочей зоны	09
4.19	Биологический фактор	09
4.20	Горячие поверхности оборудования, трубопроводов и т.п.	09
4.21	Холодные поверхности оборудования, трубопроводов,	09
	окружающих поверхностей
4.22	Вредное воздействие средств индивидуальной защиты (нехватка	09
	кислорода при применении респираторов, вредное воздействие на
	кожу резиновых перчаток и др.)
4.23	Скользкая поверхность с предупреждающим знаком безопасности	09
4.24	Скользкая поверхность без предупреждающего знака	09
	безопасности
4.25	Другие
5	Режим труда и отдыха	-
5.1	Работнику не было предоставлено время для полноценного	08.10
	отдыха, приема пищи
5.2	Работник работал сверхурочно	08.10
5.3	Рабочий график не учитывает психологические, физиологические,	08.10
	физические особенности работника
		14

5.4				Неравномерная нагрузка в течение рабочей смены (например,		08.10
				периодически чрезмерно интенсивная и т.п.)
5.5				Работник по собственной инициативе (умышленно) не соблюдал		08.10
				установленный график работы
5.6				Другие
	6			Методы работы			-
6.1				Неправильное положение тела при выполнении работ		09
6.2				Несоблюдение норм переноски тяжелых грузов		08.4
6.3				Руководитель дал работнику указание нарушить требования		09
				инструкции
6.4				Невыполнение требований инструкций с целью ускорения		09
				процесса выполнения работ
6.5				Применение неразрешенных материалов, веществ		13.4
6.6				Наличие материалов, веществ и т.п. без маркировки		13.4
6.7				Неправильное хранение материалов, веществ		13.4
6.8				Несоблюдение норм хранения материалов, веществ		13.4
6.9				Несоблюдение требований к упаковке материалов, веществ		13.4
6.10				Несоблюдение требований к перевозке материалов, веществ		13.4
6.11				Несоблюдение требований к перевозке оборудования		05
6.12				Эксплуатация оборудования, инструментов и т.п. без разрешения		05
6.13				Применение не отвечающего установленным требованиям		05.1
				оборудования
6.14				Применение неисправного оборудования		03
6.15				Не подготовлено должным образом оборудование		05.1
6.16				Применение неисправного инструмента, приспособлений и т.п.		03
6.17				Применение неразрешенных, самодельных инструментов,		05.1
				приспособлений и т.п.
6.18				Не подготовлены должным образом инструменты,		05.1
				приспособления и т.п.
6.19				Применение неисправного транспортного средства		06
6.20				Применение транспортного средства, не отвечающего типу		06
				выполняемых работ
6.21				Неправильная подготовка транспортного средства		06
6.22				Неправильное размещение транспортного средства		06
6.23				Неправильное размещение оборудования		05.2
6.24				Неправильное размещение инструмента, приспособлений и т.п.		05.2
6.25				Неправильная переноска инструмента, приспособлений и т.п.		05.2
6.26				Эксплуатация оборудования, транспортных средств с		05.2
				недопустимыми параметрами (скоростью, давлением и т.п.)
6.27				Техническое обслуживание оборудования, транспортного		05.2
				средства во время работы
6.28				Не применен самоконтроль для обеспечения исправности		05.2
				единицы или ряда единиц оборудования
						15

6.29	Не проверены показания приборов, индикаторы	05.2
6.30	Перед началом работы не проверены общие условия	05.2
	эксплуатации оборудования (температура, давление и т.д.)
6.31	Не применен самоконтроль для обеспечения исправности	08
	компонента перед каждым действием
6.32	Не применен самоконтроль перед выполнением предписанного	08
	действия для обеспечения его правильности
6.33	Не применен самоконтроль для обеспечения ожидаемой реакции	08
6.34	Не проведена другая предписанная или необходимая проверка	08
6.35	Не использованы необходимые инструкции, схемы и т.д.	08
6.36	Отсутствие необходимых материалов, инструментов или	08
	оборудования перед началом работы
6.37	Отсутствие надлежащей информации или инструкций перед	08
	началом работы
6.38	Неправильная утилизация отходов	05
6.39	Личная неосторожность (ненадлежащее выполнение трудовых	15.1
	функций, небезопасные трудовые действия)
6.40	Другие
7	Организация и планирование работы	-
7.1	Не определен порядок допуска исполнителей к началу	08
	выполнения работ
7.2	Недостаточное время подготовки к выполнению задачи	08
7.3	Недостаточное время, предназначенное для выполнения задачи	08
7.4	Отсутствие четкого распределения обязанностей среди персонала	08
7.5	Недостаточное количество работников, назначенных для	08
	выполнения задачи
7.6	Недостаточное количество обученных или опытных работников,	08
	назначенных для выполнения задачи
7.7	Планирование не скоординировано с анализом задачи и ходом	08
	процесса
7.8	При определении необходимых для работы средств не установили	08
	потенциальные прерывания задачи и влияние окружающей среды
7.9	При определении необходимых для работы средств не установили	08
	особых обстоятельств
7.10	Планирование не скоординировано со всеми подразделениями,	08.3
	участвующими в выполнении задачи
7.11	Задача содержит повторяющиеся подзадачи	08
7.12	Ошибочная оценка потребности инструментов, приспособлений	08
7.13	Ошибочная оценка потребности оборудования	08
7.14	Ошибочная оценка потребности транспортных средств	08
7.15	Ошибочная оценка потребности материалов, веществ	08

16

7.16	Поставка не отвечающих требованиям инструментов,	08
	приспособлений (качество)
7.17	Поставка не отвечающего требованиям оборудования (качество)	08
7.18	Поставка не отвечающих требованиям материалов, веществ	08
	(качество)
7.19	Другие
8	Методы надзора	-
8.1	Обязанности и задачи не были пояснены работникам	08
8.2	Недостаточно прослеживались развитие и состояние задачи	08
8.3	Перед выполнением задачи не установлен соответствующий ей	08
	уровень контроля
8.4	Непосредственное участие в задаче органов контроля вошло в	08
	противоречие с функцией контроля
8.5	Делался больший упор на график, чем на методы и успешное	08
	выполнение работы
8.6	Неправильно связаны рабочая характеристика и методы контроля	08
8.7	Работнику поставлено чрезмерное количество совместных задач	08
8.8	«Смешивание» задач	08
8.9	При назначении работника не учитывался уровень квалификации	08
8.10	При назначении работника не учитывалось воздействие на него	08
	предыдущей задачи
8.11	Отсутствовало налаженное взаимодействие с персоналом со	08
	стороны руководства
8.12	Предусмотрена обратная связь работника с руководством только	08
	в случае произошедшего нарушения
8.13	Отсутствие контроля дресс-кода	08
8.14	Другие
9	Обучение и повышение квалификации	-
9.1	Неправильно установлены требования к квалификации	10
	работников
9.2	Квалификация работников не отвечает установленным	10
	требованиям
9.3	Неадекватная оценка квалификации работника	10
9.4	Содержание программы обучения не соответствует выполняемой	10
	работе, опасностям на рабочем месте и мерам защиты от них
9.5	Работники не обучаются (или обучаются в недостаточной	10
	степени) возможным последствиям неправильных действий
9.6	Неадекватное изложение материалов курса обучения (сложный	10
	язык изложения материала, неправильно подобранный темп речи,
	плохо подобранные поясняющие примеры и т.п.)
9.7	Недостаточная квалификация преподавателя	10
9.8	Недостаточное время обучения	10
9.9	Недостаточно эффективные технические средства обучения	10

17

9.10	Не оборудованные должным образом учебные помещения	10
9.11	Слишком большие группы обучаемых работников	10
9.12	Недостаточное обучение работника безопасным навыкам и	10
	приемам труда, практическим навыкам
9.13	Неадекватная оценка умения выполнять задачу	10
9.14	Недостаточное обучение для восполнения знаний (периодическое	10
	повторение и т.п.)
9.15	Отсутствие целей обучения	10
9.16	Недостатки выполнения задачи не отражались на процессе	10
	обучения
9.17	Обучение не предусмотрено	10
9.18	Нет правильной координации при осуществлении изменений	10
	(программы обучения актуализируются несвоевременно и т.п.)
9.19	Недостаточная точность моделирования тренажера	10
9.20	Не проводится обучение при выполнении разовых работ	10.2
9.21	Несвоевременно проводится обучение	10
9.22	Неудобный или отсутствие графика обучения, планирования и	10
	контроля своевременности проведения обучения
9.23	Формальное проведение обучения	10
9.24	Отсутствие при обучении обратной связи с обучаемыми, контроля	10
	знаний и т.п.
9.25	Не оценивается результативность проведенного обучения	10
9.26	Другие
10	Управление изменениями	-
10.1	Не установлены критерии изменений, влияющих на безопасность	08
	работников
10.2	Не выявлены своевременно изменения	08
10.3	Своевременно не произведено необходимое изменение	08
10.4	Для осуществления изменений применены несоответствующие	08
	средства
10.5	Несоответствующая поддержка изменений поставщиком	08
10.6	Риск, связанный с изменениями, не оценен или неадекватно	08
	оценен
10.7	Не внедрены необходимые меры управления риском, вызванным	08
	изменением
10.8	Не осуществлены или не отвечали требованиям связанные с	08
	изменениями обучение и повторное обучение работников
10.9	Не рассмотрено при введении изменения взаимодействие	08
	персонала и подразделений
10.10	Изменения неадекватно отражены в документах	08
10.11	Не усовершенствована или не пересмотрена связанная с	08
	изменениями документация
10.12	Не обеспечено или не проверено связанное с изменениями	08
	оборудование
		18

10.13	Не проверены или не подтверждены правильность и	08
	эффективность изменений
10.14	Другие
11	Управление ресурсами	-
11.1	Не выделяются необходимые ресурсы	08
11.2	Руководству своевременно не докладывалось о необходимых	08
	ресурсах
11.3	Непосредственные руководители загружены чрезмерным	08
	количеством административных обязанностей
11.4	Недостаточность средств у непосредственных руководителей для	08
	обеспечения необходимого контроля
11.5	Недостаточное количество работников для выполнения задания	08
11.6	Недостаточное количество руководителей	08
11.7	Недостаточное количество работников в области охраны труда,	08
	промышленной и пожарной безопасности
11.8	Не предусмотрены средства для обеспечения и поддержания на	08
	должном уровне соответствующего обучения
11.9	Необходимые изменения не санкционированы и не обеспечены	08
11.10	Не предусмотрены способы для обеспечения качества и	08
	соответствия современным требованиям инструкций и
	документации
11.11	Не предусмотрены способы обеспечения достаточного наличия	08
	соответствующих материалов и инструментов
11.12	Не предусмотрены способы обеспечения достаточных качества,	08
	надежности и пригодности оборудования
11.13	Другие
12	Административные методы управления	-
12.1	Не определена ответственность	08
12.2	Неправильно распределена ответственность (дублирование	08
	ответственности, нечеткое разграничение ответственности и др.)
12.3	Недостаточное лидерство руководителей в части безопасности	08
	(отсутствие со стороны руководителей демонстрации
	приверженности принципам безопасности, попустительство в
	части нарушения подчиненными требований безопасности,
	выдача задания, выполнение которого без нарушения требований
	безопасности невозможно, и т.п.)
12.4	Некорректное определение источников опасности на рабочем	08
	месте
12.5	Не полностью определены или оценены риски	08
12.6	Недостаточная оценка потенциальной аварийной ситуации	08
12.7	Недостаточная подготовленность к аварийной ситуации	08
12.8	Отсутствие или некачественная оценка выполнения работниками	08
	требований безопасности
12.9	Непринятие своевременных мер по устранению нарушений	08
	требований безопасности
		19

12.10	Неадекватная процедура оценки соответствия требованиям	08
	безопасности
12.11	Некачественно проведенный или отсутствие анализа коренных	08
	причин происшествий
12.12	Сокрытие несчастных случаев, аварий и т.п.	08
12.13	Принятие неадекватных мероприятий по предупреждению	08
	происшествий
12.14	Отсутствие или неправильная оценка результативности	08
	мероприятий по предупреждению происшествий
12.15	Отсутствие контроля со стороны руководства (временное	08
	отсутствие руководителя работ)
12.16	Отсутствие знаков безопасности	08

12.17Другие

13	Проектирование и анализ конфигурации	-
13.1	Проектные изменения своевременно не осуществлены	01
13.2	Проектные изменения не учитывали существующую	01
	конфигурацию систем
13.3	Проектные изменения неправильно скоординированы при их	01
	осуществлении
13.4	В результате проектных изменений не решена первоначальная	01
	проблема
13.5	В первоначальном проекте не учтена доступность оборудования и	01
	его систем
13.6	В первоначальном проекте или в проектных изменениях не учтена	01
	возможность обслуживания (ремонтное и техническое
	обслуживание и испытания)
13.7	Оборудование не предназначено для эксплуатационных условий	01
	или условий окружающей среды (например, температура,
	влажность, химическая стойкость, циклические напряжения и
	другие)
13.8	Неправильное применение или истолкование начальных данных	01
	проекта (конструкторские нормы и стандарты, регулирующие
	требования, лицензионные обязательства, проектные основы,
	проектные критерии)
13.9	Недостаточная независимая проверка	01
13.10	Недостаточная проверка безопасности	01
13.11	Недостаточная оценка видов и последствий отказов	01
13.12	Недостатки анализа (расчеты: на прочность, гидравлический,	01
	тепловой, электрический и др.)
13.13	Проектные изменения подготовлены с учетом неточной или	01
	неполной документации (чертежи, информация поставщика и
	другая)
13.14	Проблема конфигурации систем и компонентов (реально	01
	существующая и по документации)
13.15	Не учтен опыт эксплуатации оборудования (записи по	01
	ремонтному и техническому обслуживанию оборудования)
13.16	Недостаточные испытания после модификации, предусмотренные	01
	при конструировании

20

13.17	Неполная или неправильная последовательность осуществления	01
	многочисленных проектных изменений
13.18	Плохие эргономические показатели рабочей среды (не учтены	01
	жалобы, пожелания работника)
13.19	Неправильный выбор компонентов	01
13.20	Неверные эксплуатационные параметры или параметры	01
	окружающей среды
13.21	Неправильный выбор материалов	01
13.22	Непредусмотренное взаимодействие систем или компонентов	01
13.23	Недостатки функционального проектирования систем и	01
	компонентов (логика, оснастка, применение и т.д.)
13.24	Неправильно установлены опоры	01
13.25	Недостаточный учет начальных данных о месте монтажа в	01
	проектных изменениях для повышения возможности
	эксплуатирования, надежности в эксплуатации, конструктивности
	и пригодности к испытаниям
13.26	Неразрешенная или непроверенная модификация	01
13.27	Другие
14	Изготовление оборудования	-
14.1	Ошибка планирования оборудования	01
14.2	При изготовлении применен несоответствующий стандарт	01
14.3	При изготовлении неправильно применен стандарт	01
14.4	Недостатки материалов	01
14.5	Недостатки производства	01
14.6	Несоответствующие технические требования в чертежах на	01
	изготовление компонентов и частей оборудования
14.7	Неверное использование материалов при производстве	01
14.8	Неверная последовательность процесса производства	01
14.9	Отсутствие надлежащих технических средств для производства	01
14.10	Использованы устаревшие чертежи на изготовление деталей,	01
	компонентов и частей оборудования
14.11	Несоответствующие требования к обслуживанию	01
14.12	Несоответствующие требования к сопряжению компонентов и	01
	систем
14.13	Отсутствие необходимых средств для монтажа	01
14.14	Проблемы качества (квалификация и т.д.)	01
14.15	Не предусмотрен контроль качества	01
14.16	Не осуществлен контроль качества	01
14.17	Не отвечающие требованиям или дефектные запасные части	01
14.18	Несоответствующие эксплуатационные требования	01
14.19	Производство не по проекту	01
14.20	Другое

21

15	Установка и сборка	-
15.1	Неправильная сборка	01
15.2	Неправильная установка	01
15.3	Ошибка планирования	01
15.4	Неадекватные или неправильные инструкции по сборке и	01
	установке
15.5	Использованы несоответствующие материалы	01
15.6	Другое

16	Монтаж	-
16.1	Неправильный монтаж	01
16.2	Использованы несоответствующие правила монтажа	01
16.3	Не отвечающий требованиям монтаж	01
16.4	Неправильно применены правила монтажа	01
16.5	Неадекватные оценка и контроль качества	01
16.6	Несоответствующие инструкции по монтажу	01
16.7	Другое
17	Ремонтное и техническое обслуживание, испытания	-
17.1	Проведенный ремонт не устранил проблему	01
17.2	Не устранены другие проблемы, замеченные при осуществлении	01
	ремонтного и технического обслуживания
17.3	Неправильная сборка компонентов после обслуживания	01
17.4	Несоответствующее профилактическое ремонтное и техническое	01
	обслуживание
17.5	Не проведено профилактическое ремонтное и техническое	01
	обслуживание
17.6	Работа в прилегающей зоне способствовала отказу	01
17.7	Не проведены необходимые испытания	01
17.8	Несоответствующие испытания после ремонта и модификации	01
17.9	Задержаны повторные испытания	01
17.10	Испытания не проведены в плановом порядке	01
17.11	Испытания не документированы	01
17.12	Не указаны или нечетко сформулированы критерии	01
	применимости результатов испытаний
17.13	Несоответствующее оборудование для испытаний	01
17.14	Результаты испытаний не проверены соответствующим	01
	персоналом на применимость
17.15	Отсутствие необходимого контроля качества	01
17.16	Контроль качества не затребован или о нем не сообщено	01
17.17	Не осуществлен контроль качества	01
17.18	Несоответствующие требования контроля качества	01
17.19	Несоответствующие или дефектные запасные части	01

22

17.20Другое

18	Факторы отказа при эксплуатации оборудования	-
18.1	Компонент или система не работала в проектных пределах	01
18.2	Неправильно оценены последствия изменения эксплуатационных	01
	пределов
18.3	Неэффективно контролировались эксплуатационные параметры	01
18.4	Неточные показания	01
18.5	Недостаточный контроль компонентов	01
18.6	Не устранены особо опасные обстоятельства	01
18.7	Не замечена неправильная работа оборудования	01
18.8	Изношенные детали способствовали отказу	01
18.9	Эксплуатация велась не по инструкции	01
18.10	Старение компонентов	01
18.11	Отсутствие профилактического ремонтного и технического	01
	обслуживания

18.12Другое

19	Внешний фактор	-
19.1	Ураган	15
19.2	Смерч	15
19.3	Наводнение	15
19.4	Землетрясение	15
19.5	Попадание молнии	15
19.6	Погода: дождь, снег, слишком высокая или низкая температура	15
19.7	Вмешательство животных, насекомых	15
19.8	Перепады температур наружного воздуха	15
19.9	Перепады давления	15
19.10	Лесные пожары	15

19.11Другое

20	Персональный фактор	-
20.1	Пониженная бдительность и осторожность	15.1
20.2	Сонливость на работе	15
20.3	Замедленная реакция	15
20.4	Пониженная способность контролировать процесс	15
20.5	Пониженная способность толковать, понимать, ставить проблему	15
20.6	Пониженная способность делать заключения или принимать	15
	решения
20.7	Монотонность	15
20.8	Пониженное внимание	15.1
20.9	Частое отвлечение внимания на предметы, не относящиеся к	15.1
	работе
20.10	Нарушение функции зрения	15

23

20.11				Нарушение функции слуха		15
20.12				Временное недомогание		15.2
20.13				Аллергия		15
20.14				Неудобная рабочая поза		15
20.15				Недостаточная физическая сила		15
20.16				Ухудшение самочувствия вследствие приема лекарств		15
20.17				Хронические заболевания		15
20.18				Затруднение дыхания		15
20.19				Усталость		15.2
20.20				Наркотическое, алкогольное, токсическое опьянение		13.2
20.21				Нарушение функции памяти		15
20.22				Плохая координация движений		15
20.23				Страхи, фобии		15
20.24				Эмоциональное возбуждение		15
20.25				Стресс		15
20.26				Конфликты в коллективе		15
20.27				Нарушение правил выполнения работ		13.3
20.28				Нарушение правил безопасности		13.3
20.29				Психологическая несовместимость работающих вместе		15
				работников
20.30				Отсутствие мотивации к безопасному труду		15
20.31				Неправильные приоритеты (безопасность не на первом месте)		15
20.32				Низкий уровень культура безопасности (частые нарушения		13.3
				требований безопасности и прочее)
20.33				Другие
	21			Средства индивидуальной защиты (далее – СИЗ)			-
21.1				СИЗ не применялись в силу того, что работник не знал об		11
				опасностях
21.2				СИЗ применялись неправильно		11
21.3				СИЗ не были выданы		11.1
21.4				СИЗ находились в неисправном состоянии, были загрязнены и т.п.		11
21.5				СИЗ не соответствовали размеру работника		11
21.6				СИЗ были неудобными в применении		11
21.7				СИЗ причиняли дополнительные неудобства (затруднение		11
				дыхания, сдавливали части тела, т.п.)
21.8				СИЗ не отвечали условиям, в которых они применялись		11
21.9				Некачественные СИЗ		11
21.10				Не сертифицированные СИЗ		11
21.11				Другие
	22			Средства коллективной защиты (далее – СКЗ)			-

24

22.1	СКЗ не были предусмотрены	12
22.2	СКЗ были неисправны	12
22.3	СКЗ не прошли испытания	12
22.4	СКЗ были отключены пострадавшим	12
22.5	СКЗ были отключены другими лицами	12
22.6	СКЗ не сработали	12
22.7	СКЗ не обеспечили необходимый уровень защиты	12
22.8	СКЗ эксплуатировались с нарушением установленных требований	12
22.9	СКЗ не прошли необходимый ремонт	12
22.10	Некачественный ремонт СКЗ	12
22.11	Другие

25

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ПРИМЕР ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВИНЫ УЧАСТНИКОВ НЕСЧАСТНОГО

СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В ПРОЦЕНТАХ

Дата и время НС: 11.02.2019 г. в 5:58, от начала работы 10 часов. Место происшествия: территория растворного солевого узла. г.

Мегион. РСУ. Автоколонна №7, Мегионская экспедиция.

Сведения о пострадавшем (далее – П): пол – мужской, год рождения – 1962, профессиональный статус – наёмный работник; профессия – водитель категории В, С, Д, Е; стаж работы, при выполнении которой произошел НС – 14 лет, в том числе в данной организации (Компании 1) – 27 дней.

Класс условий труда: 2.

Оборудование, использование которого привело к НС: АЦ-15 НЕФАЗ-

5633 КАМАЗ, 2007 года выпуска.

Обстоятельства НС:

10.02.2019 г в 20:00 П заступил на вахту во вторую смену. Получив путевой лист и задание от инженера производственной диспетчерской службы, П приступил к работе. Около 04:20, выполнив задания, приступил к следующему. Поехал на растворный узел, чтобы произвести наполнение автоцистерны технологической водой и после завести ее в бригаду. П отправился на растворный солевой узел Компании 2, заехал на территорию, проезд был свободен, охранник на посту отсутствовал, автоматические ворота находилисьвнерабочемсостоянии.Операторы Компании2около05:55(далее

– О1 и О2) занимались ремонтом насоса в цеху и слышали,как на территорию заехала машина, ждали, когда водитель зайдет для проведения инструктажа.

Примерно через 3 минуты О1 вышел на улицу и увидел лежащего на земле П. Он был в сознании, но не разговаривал. О1 вызвал скорую помощь. ДоееприездаО2,выбежавшийнакрикО1,находилсясП. Ппопыталсявстать, О2 помог ему подняться. Через 10-15 минут машиной скорой помощи П был доставлен в Мегионскую городскую больницу.

26

Входе проведения расследования НС, Комиссией установлено:

Впериод работы П проходил обязательный предварительный медицинский осмотр, по результатам которого противопоказаний к выполнению работ у П не выявлено. Противопоказания и ограничения к управлению транспортными средствами отсутствуют. Психиатрическое освидетельствование не проходил. Объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего отсутствуют.

Согласно инструкции по охране труда при наполнении автоцистерн технологическими жидкостями, для ее наполнения оператор поднимается на эстакаду, пристегивается к ней страховочным поясом, при этом водитель поднимается на автоцистерну, предварительно надев страховочный пояс, закрепленный к эстакаде или пристегнувшись к страховочному тросу.

П не применял выданные ему СИЗ, а именно каску, которая на момент происшествия находилась в кабине автомобиля. Из объяснения очевидцев установлено, что на ногах пострадавшего были одеты не сапоги с железным подноском, а сапоги «дутыши».

Инструкция по охране труда (по виду работ – по наполнению технологической жидкостью автоцистерны) в Компании 1 отсутствует.

Вид происшествия: падение пострадавшего с высоты.

Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:

политравма, тяжелая открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением субдуральной гематомы левой гемисферы. Закрытый перелом левых височной и теменной костей с переходом на основание. Закрытый перелом 1-9 ребер слева с повреждением левого легкого. Гемопневмотаракс, подкожная эмфизема слева. Пневмомедиастинум. Компрессионный перелом тел Тн1, Тн10 позвонков. Травматический шок 2 степени. Тяжелый НС.

27

С целью определения критических действий и условий и визуализации последовательности событий данного НС используется метод STEP (Шкала событий) (рисунок П2.1).

– Критическое действие/условие

Рисунок П2.1 – Шкала событий

Для определения основных и сопутствующих причин данного НС используется метод «Почему?» с логическими взаимосвязями «И», «ИЛИ» метода «Дерево отказов». Основные причины, как правило, располагается в верхних ярусах «Дерева».

28

Рисунок П2.2 – Анализ причин НС с помощью метода «Пяти почему» и символами связи

Причины НС и лица, допустившие нарушение требований охраны труда и безопасности, установленные Комиссией, представлены в таблице П2.1.

Таблица П2.1 – Причины НС и лица, допустившие нарушение требований охраны труда и безопасности

					Лицо,
				Ссылка на	допустившее
	№		Вид причины	нарушенные	нарушение
		Причина НС		требования	требований
	п/п		(балл)
				нормативного	охраны труда
				документа	и
					безопасности
	1	Неприменение работником СИЗ
	1.1	Неприменение, выданных СИЗ	Основная	ТК РФ, ст. 214,
		(сапог с железным подноском).	(2 балла)	Инструкция по
		Применение личной обуви на		охране труда	П
		гладкой подошве (дутики), что		для водителей
		вызвало поскальзывание		автоцистерны,
				п. 2.1
					29

					Лицо,
				Ссылка на	допустившее
	№		Вид причины	нарушенные	нарушение
		Причина НС		требования	требований
	п/п		(балл)
				нормативного	охраны труда
				документа	и
					безопасности
	1.2	Неприменение, выданных СИЗ	Основная	ТК РФ, ст. 214,
		(каски). Оставил в кабине, что	(2 балла)	Инструкция по
		усугубило тяжесть		охране труда	П
		травмирования головы.		для водителей
				автоцистерны,
				п. 2.1
	2	Неудовлетворительная организация производства работ
	2.1	Самовольное выполнение	Основная	ТК РФ, ст. 214
		работ без прохождения	(2 балла)		П
		инструктажа и без
		страховочной привязи
	2.2	Отсутствие организационно-	Основная	ТК РФ, ст. 212,
		технических мероприятий по	(2 балла)	ДИ начальника
		безопасному производству		автоколонны,
		работ. Не разработана		п. 2.9	Начальник
		инструкция по охране труда			автоколонны
		для водителей автоцистерны по			Компании 1
		виду работ - заполнение
		технологической жидкостью
		автоцистерны
	2.3	Отсутствие технологического	Основная	ТК РФ, ст. 212
		регламента по отпуску (наливу,	(2 балла)		Генеральный
		заправке) технологической			директор
		жидкости и регламента			Компании 2
		взаимоотношений со
		сторонними организациями
	2.4	Отсутствие контроля за	Основная	Должностная	Заместитель
		безопасным выполнением	(2 балла)	инструкция	начальника
		работ. Не обеспечены		заместителя	цеха
		безопасные условия труда		начальника	Компании 2
				цеха, п. 2.4, п.
				2.13, п.2.28
	2.5	Отсутствие контроля за	Основная	ТК РФ, ст. 212,
		организацией безопасного	(2 балла)	Должностная	Заместитель
		производства работ		инструкция	генерального
				заместителя	директора
				генерального	Компании 1
				директора по	по
				транспорту, п.	транспорту
				2.33, п. 2.38
	2.6	Неконтролируемый проезд на	Сопутствующая	ТК РФ, ст. 212	Генеральный
		территорию Компании 2	(1 балл)		директор
		(отсутствие охраны и сломаны
					Компании 2
		ворота)
					30

Установленные Комиссией причины НС ранжируются на основные и сопутствующие с присвоением баллов 2 и 1 соответственно. Всего установлено 7 основных причин и 1 сопутствующая.

По формуле (1) рассчитывается степень вины участников НС в процентах:

23 10

1) степень вины пострадавшего (П)

XП = 2·7+1·1 100%=40,0%

2)		XУ1=					21· 10· 100%=13,33%
	степень вины начальника автоколонны Компании										(У1)
3)	степень вины	заместителя генерального директора Компании 1 по
		XУ				27+1 1
			= 21·					10· 100%
	транспорту (У2)									цеха=13,33%Компании 2 (У3)
			2
4)		XУ					начальника
			=				21·	10· 100%
	степень вины заместителя					27+1 1
		3							Компании=13,33%(У4)
5)							директора
		XУ		= 21·				11· 100%=20,0%
	степень вины генерального27+1 1										.
			4			27+1 1

31