ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ФОРМА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФСОЮЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О СТЕПЕНИ ВИНЫ ПОСТРАДАВШЕГО

по несчастному случаю на производстве происшедшего

______________________________________________________________________

дата/ время

Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Пол (мужской, женский)__________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________

Профессия______________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай___________________________

(полных лет, месяцев)

Стаж работы в организации (общий стаж работы) ____________________________

Семейное положение, наличие иждивенцев__________________________________

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного опьянения в момент происшествия несчастного случая_________________________

________________________________________________________________________

(при наличии подтверждающих документов органов здравоохранения)

Совершение пострадавшим противоправных действий в момент происшествия несчастного случая_______________________________________________________

________________________________________________________________________

(при наличии подтверждающих документов органов правопорядка)

Причины несчастного случая и сведения о нарушениях со стороны работодателя и/или иных лиц, участвующих в несчастном случае:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Первичная профсоюзная организация, изучив обстоятельства, материалы и документы, относящиеся к данному страховому случаю, оценив предшествование несчастному случаю, действия пострадавшего и вероятность причинённой связи между его виновным поведением и повреждением здоровья, оценив действия должностныхлиц по соблюдениютребованийохраны труда ибезопасности,пришла к заключению:

_______________________________________________________________________

(наличие, либо отсутствие факта грубой неосторожности со стороны пострадавшего)

Председатель первичной профсоюзной организации ___________________ Ф.И.О.

(подпись)

(Печать)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. ПРИМЕР

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФСОЮЗНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О СТЕПЕНИ ВИНЫ ПОСТРАДАВШЕГО

по несчастному случаю на производстве происшедшего

11.02.2019 г. в 5:58 (МСК)

дата/ время

Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Пол (мужской, женский) мужской Дата рождения ХХ.ХХ.1962

Профессия водитель категории В, С, Д, Е

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

14 лет 2 месяца

(полных лет, месяцев)

Стаж работы в организации (общий стаж работы) 27 дней (14 лет) Семейное положение, наличие иждивенцев холост (иждивенцев нет)

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О., возраст)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного опьянения в момент происшествия несчастного случая Нет

________________________________________________________________________

(при наличии подтверждающих документов органов здравоохранения)

Совершение пострадавшим противоправных действий в момент происшествия несчастного случая Нет

________________________________________________________________________

(при наличии подтверждающих документов органов правопорядка)

Причины несчастного случая и сведения о нарушениях со стороны работодателя и/или иных лиц, участвующих в несчастном случае:

				Лицо,
			Ссылка на нарушенные	допустившее
	№			нарушение
		Причина НС	требования нормативного
	п/п			требований
			документа
				охраны труда
				и безопасности
	1	Неприменение работником СИЗ
	1.1	Неприменение, выданных СИЗ (сапог	ТК РФ, ст. 214,
		с железным подноском). Применение	Инструкция по охране
		личной обуви на гладкой подошве	труда для водителей	П
		(дутики), что вызвало	автоцистерны, п. 2.1
		поскальзывание
	1.2	Неприменение, выданных СИЗ	ТК РФ, ст. 214,
		(каски). Оставил в кабине, что	Инструкция по охране	П
		усугубило тяжесть травмирования	труда для водителей
		головы.	автоцистерны, п. 2.1
	2	Неудовлетворительная организация	производства работ
				33

				Лицо,
			Ссылка на нарушенные	допустившее
	№			нарушение
		Причина НС	требования нормативного
	п/п			требований
			документа
				охраны труда
				и безопасности
	2.1	Самовольное выполнение работ без	ТК РФ, ст. 214
		прохождения инструктажа и без		П
		страховочной привязи
	2.2	Отсутствие организационно-	ТК РФ, ст. 212,
		технических мероприятий по	ДИ начальника
		безопасному производству работ. Не	автоколонны, п. 2.9	Начальник
		разработана инструкция по охране
				автоколонны
		труда для водителей автоцистерны по
				Компании 1
		виду работ - заполнение
		технологической жидкостью
		автоцистерны
	2.3	Отсутствие технологического	ТК РФ, ст. 212	Генеральный
		регламента по отпуску (наливу,
		заправке) технологической жидкости		директор
		и регламента взаимоотношений со		Компании 2
		сторонними организациями
	2.4	Отсутствие контроля за безопасным	Должностная инструкция	Заместитель
		выполнением работ. Не обеспечены	заместителя начальника	начальника
		безопасные условия труда	цеха, п. 2.4, п. 2.13, п.2.28	цеха
				Компании 2
	2.5	Отсутствие контроля за организацией	ТК РФ, ст. 212,	Заместитель
		безопасного производства работ	Должностная инструкция	генерального
			заместителя генерального	директора
			директора по транспорту,	Компании 1 по
			п. 2.33, п. 2.38	транспорту
	2.6	Неконтролируемый проезд на	ТК РФ, ст. 212	Генеральный
		территорию Компании 2 (отсутствие		директор
		охраны и сломаны ворота)		Компании 2

Первичная профсоюзная организация, изучив обстоятельства, материалы и документы, относящиеся к данному страховому случаю, оценив предшествование несчастному случаю, действия пострадавшего и вероятность причинённой связи между его виновным поведением и повреждением здоровья, оценив действия должностныхлиц по соблюдениютребованийохраны труда ибезопасности,пришла к заключению:

наличие факта грубой неосторожности со стороны пострадавшего.

(наличие, либо отсутствие факта грубой неосторожности со стороны пострадавшего)

Степень вины пострадавшего равна 40 % (результаты расчета прилагаются).

Председатель первичной профсоюзной организации ___________________ Ф.И.О.

(подпись)

(Печать)

34