Билет 13

Варикозное расширение вен нижних конечностей- образов. мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины, недостаточностью клапанов. Недостаточностью клапанов поверхностных и коммуникантных вен- повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. Первичное(поверхностных вен глубокие вены-нормальные) и вторичное - осложнением (облитерация, недостаточность клапанов) заболевания глубоких вен, наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).факторы предрас.-↑гидростат.давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки. Рефлюкс крови - из верхних отделов большой подкожной вены вниз, в вены голени (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). =постепенному узлообразному расширению, извитости и удлинению подкожных вен.Клиника: косметический дефект, тяжесть, боли, ночные судороги мышц, сосудистые звездочки, внутрикожные узелки. По мере прогрессирования – утомляемость, чувство тяжести, отеки. Осложнения – тромбофлебит поверхностных вен. Диаг.При пальпации вены имеют упругоэластичную консистенцию, легко сжимаемы, температура кожи-выше, чем на остальных участках.В горизонтальном положении больного напряжение вен и размеры варикозных узлов уменьшаются. По мере прогрессирования - быстрая утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп к вечеру и полностью исчезают к утру после ночного отдыха.О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова—Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Троянова—Трен- в горизонтальном пол-, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, поглаж. от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке — у места ее впадения в бедренную. встать. наполнение - в течение 15 с. Быстрое наполнение - о поступлении крови из коммуникантных вен вследствие недостаточности их клапанов. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку и просит покаш­лять. При недостаточности остиального клапана пальцы воспринимают тол­чок крови (положительный симптом кашлевого толчка).Для коммуникантных вен пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса /Тальмана.Пратта-2. лежа накладывают эластический бинт, сдав­ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­вают жгут. встанет на ноги, под жгутом накладывать второй резиновый бинт, первый -снимают виток за витком, верхним обвивают между бинтами оставался промежуток 5 — 6 см. Быстрое наполнение вари­козных узлов на свободном от бинтов участке -коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.Шейниса на спину и приподнять ногу под 45°накладывают три жгута: в верхней трети бедра на середине бедра и ниже колена. Встать-Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности- наличие коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.проходимости глубоких вен маршевая проба Дельбе—Пертеса и проба Пратта- стоя,накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, походить 5—10 мин. Если подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы.Проба Пратта измерения окружности голени -на спину-туго накладывают эластичный бинт, походить10 мин. Появление боли в икроножных мышцах - непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.Лечение.Консерв. лечение имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен- бинтование пораженной конечности эластичным бинтом ,придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени. При расширении мелких ветвей-склеротерапию, удобную обувь с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физ напряжения, работы в горячих и влажных помещениях.ограничить прием жидкости и соли, препараты, улучшающие тонус вен (детралекс, троксевазин).Хирур. лечение удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопок:сопутствующие заболевания ССС, легких, печени и почек, в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.Опера­цию Троянова—Тренд.-пересечения и лигирования ос­новного ствола большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену Особенно важно пересече­ние добавочных венозных стволов , несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра.Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия) - Бебкока в дистальный отдел вводят до верхней трети голени зонд Гризенди. Через небольшой - обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. на вену накладывают прочную лигатуру. удаляют весь участок вены. Малая под­кожная вена удаляется аналогичным образом. Для субфасциального пересечения и лигирования не­состоятельных перфорантных вен -эндоскопическая техника.Методика склеротерапии. 1) разрушить ин­тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора тромбовар; 2) добиться сли­пания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тром­ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­литерации вены. В вертикальном положении- маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция вены. Сразу после пункции -возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока- сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия.Склеротерапия - в начальной стадии заболевания при отрицательной пробе Троянова б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (операция в сочетании со склерозированием боковых ветвей поверхностных вен на голени).

2. Ущемленная грыжа -внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу. нарушаются крово- и лимфообращение, всл. венозного стаза-трансудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка - цианотичную окраску. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. С течением времени- гангрена ущемленной кишки. Кишка -сине-черный цвет, дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.По механизму возник. различают: Эластическое (ущемление в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании). Каловое (у людей пож. )Клиника боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный, притупление когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке кишка- тимпанический.Эластическое(прямое): ↑ внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). признаки ОКС. схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, задержка отхождения стула и газов, рвота, отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, флегмона. Ретроградное: в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля-в брюшной полости. Пристеночное : происходит в узком ущемляющем кольце, ущемляется кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; чаще в бедренных и паховых грыжах. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование.Лечение. экстренная операция. не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. 1. послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка, вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.,рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.,определение жизнеспособности ущемленных органов,резекция нежизнеспособной петли кишки(30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка).пластика грыжевых ворот (местными тканями или сеткой). мнимым вправлением вправление грыжевого содержимого в брюшную полость вместе с ущемляющим кольцом.наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи- срочному оперативному вмешательству. «ложное ущемление» обозначают ситуации, когда у больного с грыжей при каком-либо остром заболевании органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфорация полого органа) развивается симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления. Экстренная операция должна выполняться вне зависимости от сроков ущемления, разновидности и локализации грыжи