•Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-детского стоматолога первичный пациентам при наличии клинических показаний с целью исключения острой патологии полости рта [30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога

оториноларинголога

первичный

всем

пациентам

с

целью

подтверждения/исключения наличия тугоухости [2,3,5,11,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный пациентам, у которых по результатам молекулярно-генетического исследования

выявлены мутации гене MEFV с целью определения их патогенности

[2,3,5,11,30,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный всем пациентам старше 1 года и всем родителям (вне зависимости от возраста ребенка) с целью гармонизации процесса формирования детской личности в условиях тяжелого хронического заболевания и оптимизации детско-

родительских отношений; повышения приверженности лечению, сотрудничеству

с врачом и медицинским персоналом для достижения ремиссии заболевания;

достижения психологической адаптации в социуме и разработки индивидуальной программы психологической реабилитации пациента и его родителей [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2. Обследование пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой с подозрением на гемофагоцитарный синдром

ГФС – опасный гипервоспалительный синдром, завершение тяжелой неконтролируемой реакции, при которой возникает гиперцитокинемия со значительным, но неэффективным иммунным ответом. Это последствие врожденной или приобретенной неспособности иммунной системы справиться с пусковым механизмом – чаще инфекционным агентом [96].

ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна-Барр, герпес-вирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, препараты золота, сульфасалазином** и др.).

ГФС – следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т-лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ,

47

образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син. – макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции.

У пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой ГФС развивается реже, чем при сЮА и других АВЗ, что вероятно связано с протективным действием мутаций в гене

MEFV [97].

2.2.1. Физикальное обследование при подозрении на гемофагоцитарный синдром

•Рекомендуется проведение диагностики, в том числе дифференциальной

диагностики, в условиях ревматологического стационара, всем пациентам с

подозрением на гемофагоцитарный синдром [30,42].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется постоянно проводить термометрию всем пациентам с целью

оценки выраженности и характера лихорадки [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков,

свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

•Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью его

дальнейшего мониторирования [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: течение вторичного ГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома, возможен летальный исход.

•Рекомендуется провести осмотр кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота кожных проявлений при ГФС варьирует от 6 до 65%.

Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макуло-папулезной

48

сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки.

При патологоанатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

•Рекомендуется провести осмотр лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии при развитии ГФС значительно увеличивается размер лимфатических

узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических

изменений [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при прогрессировании ГФС развивается сердечная недостаточность

врамках полиорганной недостаточности.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов

дыхательной системы всем пациентам с целью выявления патологических

изменений [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение легких при ГФС также может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности,

требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88 %.

Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак,

свидетельствующий о неадекватном контроле над ГФС или присоединении суперинфекции.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических

изменений [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение печени встречается у подавляющего большинства

пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до

49

развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-

асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни.

Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

2.2.2. Лабораторные диагностические исследования при подозрении на гемофагоцитарный синдром

•Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для

ГФС [30,98,99].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения,

снижается показатель СОЭ.

•Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера,

уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового

(тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон

Виллебранда [45–50,100].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации

фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

•Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам с целью оценки

выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза

и кровотечения [45,47,48,100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС на тромбоэластограмме выявляются признаки гиперкоагуляции, при развитии потребления – гипокоагуляции. Данные тромбоэластографии необходимы для определения тактики антикоагулянтной терапии и контроля его эффективности.

•Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с определением уровней общего белка, альбумина, общего билирубина,

50