ГФС провоцируется вирусами (цитомегаловирусом, Эпштейна-Барр, герпес-вирусом и др.), лекарственными препаратами (НПВП, солями золота, сульфасалазином** и др.).

ГФС – следствие избыточной активации и экспансии клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ) и Т-лимфоцитов, что проявляется цитопенией, системной воспалительной реакцией, повреждением печени, селезенки. Клетки, входящие в СФМ,

образуют единую линию дифференцировки, включающую клетки-предшественницы костного мозга, а также пул моноцитов и макрофагов. СФМ в целом представляет собой своеобразный биологический фильтр крови и лимфы, удаляющий опухолевые и инфицированные вирусами клетки, микроорганизмы, токсины, различные метаболиты и циркулирующие иммунные комплексы. Гистиоциты (син. – макрофаги) выполняют и антигенпрезентирующие функции.

2.2.1.Физикальное обследование при подозрении на гемофагоцитарный синдром

•Рекомендуется проведение обследования с целью диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, всем пациентам с подозрением всем пациентам с подозрением на гемофагоцитарный синдром в условиях стационара, оказывающего медицинскую помощь детям с ревматическими заболеваниями с целью

установления диагноза [5,16,89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется постоянно проводить термометрию всем пациентам с целью оценки выраженности и характера лихорадки [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: лихорадка (постоянная или неремиттирующая) представляет собой один из главных клинических симптомов ГФС. Она всегда устойчива к противоинфекционному лечению. В то же время одним из признаков,

свидетельствующих в пользу ГФС, служит нормализация температуры тела в результате иммуносупрессивной терапии.

•Рекомендуется провести оценку общего состояния всем пациентам с целью его

дальнейшего мониторирования [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: течение вторичного ГФС варьирует от легкого, с минимальной выраженностью симптомов, до тяжелого. При тяжелом неконтролируемом течении ГФС может развиться нарушение сознания, кома. возможен летальный исход.

•Рекомендуется провести осмотр кожных покровов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [89].

38

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота кожных проявлений при ГФС варьирует от 6 до 65%.

Поражение кожи может протекать в форме генерализованной макуло-папулезной сыпи, эритродермии, отека, панникулита, кореподобной сыпи и пурпуры. Некоторые проявления аналогичны таковым при болезни Кавасаки.

При патологоанатомическом исследовании биопсийного (операционного) материала кожи обнаруживается лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы с явлениями гемофагоцитоза.

•Рекомендуется провести осмотр лимфатических узлов всем пациентам с целью выявления патологических изменений [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии при развитии ГФС значительно увеличивается размер лимфатических

узлов и развивается генерализованная лимфаденопатия.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов сердечно-сосудистой системы всем пациентам с целью выявления патологических

изменений [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при прогрессировании ГФС развивается сердечная недостаточность

врамках полиорганной недостаточности.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов дыхательной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение легких при ГФС также может иметь различную степень выраженности, вплоть до развития тяжелой дыхательной недостаточности,

требующей проведения искусственной вентиляции легких.

Смертность пациентов при поражении легких составляет до 88 %.

Нарастание дыхательной недостаточности – тревожный признак,

свидетельствующий о неадекватном контроле над ГФС или присоединении суперинфекции.

•Рекомендуется провести анализ жалоб, осмотр, перкуссию и пальпацию органов пищеварительной системы всем пациентам с целью выявления патологических изменений [89].

39

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поражение печени встречается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с изменениями в крови до развития печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-

асцитического синдрома. Описано спонтанное возникновение веноокклюзионной болезни.

Степень увеличения селезенки варьирует от выраженной до умеренной, когда спленомегалия выявляется лишь при инструментальных исследованиях.

2.2.2. Лабораторные диагностические исследования при подозрении на

гемофагоцитарный синдром

•Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого

всем пациентам с целью выявления патологических изменений, характерных для

ГФС [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС развиваются тромбоцитопения, лейкопения, эритропения,

снижается показатель СОЭ.

•Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового индекса, активности антитромбина III; уровня плазминогена и фибриногена, концентрации Д-димера,

уровня растворимых фибринмономерных комплексов в крови, протромбинового

(тромбопластинового) времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени в крови, фактора фон Виллебранда [28–30,89–92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при ГФС повышается уровень Д-димера, продуктов деградации

фибрина (ранний доклинический признак), снижается уровень фибриногена.

•Рекомендуется проведение тромбоэластографии всем пациентам, с целью оценки

выраженности нарушений в системе гемостаза, степени риска развития тромбоза и

кровотечения [28–30,90,91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

•Рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического

(исследование уровня общего белка, альбумина, общего билирубина, свободного

(неконъюгированного) и связанного (конъюгированного) билирубина, креатинина,

40

мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, ферритина, триглицеридов, холестерина,

калия, натрия, общего кальция в крови; активности ЛДГ, креатинкиназы, АСТ,

АЛТ, ГГТ, амилазы, ЩФ в крови, уровня железа сыворотки крови) [2,18– 20,23,27,32,33] с целью выявления патологических изменений, характерных для ГФС [89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для ГФС характерно повышение уровня ферритина, триглицеридов,

АЛТ, АСТ, ЛДГ в сыворотке крови.

•Рекомендуется исследование уровня СРБ в сыворотке крови всем пациентам с целью определения активности заболевания [78,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при развитии ГФС уровень СРБ в сыворотке крови значительно

повышается.

•Рекомендуется исследование уровня прокальцитонина в крови всем пациентам с

целью исключения сепсиса [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при повышении уровня прокальцитонина в крови следует заподозрить

присоединение инфекции и развитие сепсиса.

2.2.3. Инструментальные диагностические исследования при подозрении на

гемофагоцитарный синдром

•Рекомендуется проведение комплексного УЗИ внутренних органов всем пациентам с целью выявления нарастания размеров печени и селезенки, внутрибрюшных

лимфатических узлов [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется проведение ЭхоКГ всем пациентам с целью оценки состояния сердца [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

•Рекомендуется регистрация ЭКГ всем пациентам с целью оценки состояния функции сердца [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

41

•Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости всем пациентам с целью выявления/исключения поражения легких с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС может развиваться геморрагический альвеолит,

альвеолярный и интерстициальный отек легких по типу респираторного дистресс-

синдрома (РДС).

•Рекомендуется проведение МРТ головного мозга с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям пациентам с неврологической симптоматикой с целью выявления

патологических изменений [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГФС могут выявляться ишемические/геморрагические инсульты,

очерченные очаги демиелинизации, а также задняя обратимая энцефалопатия (PRES).

•Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости (комплексное) и/или МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) по показаниям при развитии полиорганной недостаточности с целью выявления органомегалии, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу,

определения состояния паренхимы печени и почек, селезенки [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5

•Рекомендуется получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с применением анестезиологического пособия (включая раннее послеоперационное ведение) и гистологического препарата костного мозга с цитологическим исследованием мазка костного мозга (миелограмма),

патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала

костного мозга с целью выявления дифференцированных макрофагов,

фагоцитирующих гемопоэтические клетки [4,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при тяжелом течении ГФС может развиться аплазия костного

мозга.

42