Инфекционный+Эндокардит++27+сентября+2020

•В случае неэффективности терапии проводят повторное исследование крови и назначение других антибиотиков с учётом их чувствительности.

•Отсутствие положительной динамики в течение двух недель является показанием к хирургическому лечению — удалению пораженного клапана с последующим его протезированием.

•Попутно проводится симптоматическое лечение (детоксикация, сердечные гликозиды, тромболитические средства). Кортикостероиды не показаны, так как они способствуют угнетению иммунитета (лишь при очень бурных аллергических реакциях назначают короткий курс преднизолона).

•Наиболее тяжело протекает грибковый эндокардит — он плохо поддаётся терапии и даёт высокую летальность. В этих случаях основой лечения является хирургическое иссечение клапанов и их протезирование, проводимое на фоне лечения противогрибковым антибиотиком амфотерицином B (внутривенно капельно по 250—1000 ЕД на 1 кг массы тела).

Хирургическое лечение

•Две главных цели хирургии — полное удаление инфицированных тканей и реконструкция морфологии сердца, включая восстановление или замену поражённых клапанов.

•Рекомендуется принять решение о сроках проведения хирургического вмешательства с помощью многопрофильной команды (‘Heart Valve Team’) – врачей-кардиологов, врачейкардиоторакальных хирургов и врачейинфекционистов

Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите

•ХСН вследствие клапанной регургитации

•Сепсис, не поддающийся консервативному лечению, неэффективная антибактериальная терапия (например, при сепсисе грибковой этиологии)

•Крупные (максимальный диаметр более 10 мм) подвижные вегетации или повторные эпизоды эмболии

•Эндокардитный абсцесс или другие признаки локальной инвазии в ткани (например, фистула)

•Вовлечение в процесс клапанного протеза (особенно в течение 12 мес после протезирования клапана или при дисфункции протеза клапана) или другого инородного материала

•Рекомендуется оперативное вмешательство в раннем периоде (в течение первичной госпитализации до завершения полного курса антибиотикотерапии) пациентам с ИЭ левых отделов сердца, вызванного золотистым стафилококком, грибами или другими высокоустойчивыми к антибиотикам организмами

Антикоагулянтная терапия

•Ранее была высказана гипотеза о том, что антикоагулянты или антиагреганты могут оказывать положительное действие, способствуя уменьшению роста вегетаций.

•В настоящее время убедительные клинические доказательства их эффективности отсутствуют, а антикоагулянтная терапия может даже принести вред, что связано с возможностью развития геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга.

•Таким образом, применение антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты на фоне ИЭ не рекомендовано, за исключением случаев существования серьезных независимых аргументов в пользу проведения подобного лечения (например, механический протез клапана)

Прогноз

•Несмотря на антибактериальную терапию и хирургическое лечение, ИЭ считают трудноизлечимым заболеванием.

•По данным крупных исследований, смертность варьирует от 15 до 20%.

•Она наиболее высока при развитии стафилококкового или грибкового эндокардита, а также при эндокардите протеза клапана (особенно раннем).

•Это заболевание также характеризуется высокой частотой развития неврологических осложнений и разрушения клапана.

•Установлено, что около 30-50% больных эндокардитом в ранние сроки подвергаются операции на сердце, а у многих пациентов развиваются стойкие неврологические нарушения.

Профилактика

•Профилактика эндокардита рекомендована только у пациентов высокого риска. Следует отметить, что под высокой степенью риска понимают не только высокий риск развития эндокардита, а скорее риск возникновения крайне тяжелого исхода в случае, если эндокардит разовьется в действительности.

Кэтой группе пациентов относят лиц с:

•протезами клапана сердца;

•ИЭ в анамнезе;

•сложными врожденными пороками сердца;

•вальвулопатией после трансплантации сердца

Профилактика

•Болезни сердца, ассоциированные с наибольшим риском неблагоприятного исхода эндокардита, при которых оправдано проведение профилактических мероприятий во время стоматологических процедур

•Протез клапана сердца или протезный материал, использовавшийся при пластике клапана сердца

•Предшествующий инфекционный эндокардит

•Врожденный порок сердца