Лечение. Пороки развития желчных протоков, нарушающие отток желчи, подлежат оперативному лечению — наложению билиодигестивных анасто­ мозов между внеили внутрипеченочными желчными протоками и кишкой (тощей или двенадцатиперстной) или желудком. При атрезии внутрипеченочных желчных протоков оперативное вмешательство невозможно. В этих случаях единственным шансом на спасение жизни больного является пересадка печени.

Киста общего желчного протока. Киста представляет собой локальное шаровидной или овальной формы расширение общего печеночного или об­ щего желчного протоков размером от 3—4 до 15—20 см. Болезнь проявля­ ется тупыми болями в эпигастрии и правом подреберье, обтурационной желтухой за счет застоя густой желчи в полости кисты. Диагностика сложна, требует применения современных инструментальных способов исследова­ ния: УЗИ, компьютерной томографии, холангиографии, лапароскопии.

Лечение. Для оттока желчи накладывают билиодигестивные анастомозы между кистой и двенадцатиперстной или тощей кишкой (с иссечением большей части стенок кисты или без иссечения).

13.3. Повреждения желчных путей

Повреждения желчных путей бывают открытыми или закрытыми. От­ крытые возникают при ранениях огнестрельным или холодным оружием, во время оперативного вмешательства. Закрытые возникают при тупой травме живота. За исключением интраоперационных травм, все другие поврежде­ ния внепеченочных желчных путей сочетаются с повреждениями печени, желудка, кишечника и т. п.

Лечение оперативное. Выбор метода операции зависит от характера по­ вреждения желчных путей, размеров раны, общего состояния больного.

И н т р а о п е р а ц и о н н ы е п о в р е ж д е н и я внепеченочных желчных протоков встречаются при холецистэктомии, когда затруднена ориентиров­ ка в анатомических образованиях из-за воспалительных и рубцовых изме­ нений в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, аномалий строения желчных протоков или вариантов расположения желч­ ных протоков, а также в результате технических ошибок хирурга. Чаще про­ исходит ранение стенки правого печеночного или общего желчного прото­ ка, реже — их полное пересечение или лигирование, когда эти анатомические образования принимают за пузырный проток. Повреждения внепеченочных желчных путей встречаются при резекции желудка, особенно по поводу низ­ ких постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки. Возможно пристеночное ранение общего желчного протока или его полное пересечение.

В большинстве случаев повреждение магистральных желчных протоков выявляют в ходе операции, реже — в послеоперационном периоде, при раз­ витии наружных желчных свищей или обтурационной желтухи.

Оперативная коррекция повреждений внепеченочных желчных путей требует в каждом наблюдении индивидуального выбора восстановительнореконструктивной операции.

13.4. Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это забо­ левание наблюдают среди городского населения индустриально развитых

379

	стран Европы и Северной Америки.
	По данным большинства исследова­
	телей, около 10 % мужчин и до 25 %
	женщин	стран	Европы	страдают
	желчнокаменной		болезнью. У лиц
	старше 70 лет этот показатель воз­
	растает до 30—40 %. Значительно
	чаще болеют женщины.
	Этиология и патогенез. Морфо­
	логическим субстратом			желчнока­
	менной	болезни являются конкре­
	менты в желчном пузыре и в желче-
	выводящих протоках, состоящие из
Желчные кислоты,%	обычных компонентов желчи — би­
	лирубина, холестерина, солей каль­
Рис. 13.2. Треугольная система координат	ция. Чаще всего встречаются сме­
Адмиранда и Смолла.	шанные камни, содержащие в боль­
Если показатель соотношения холестерина, желч­	шей или меньшей пропорции ука­
ных кислот и лецитина (фосфолипидов) находится	занные компоненты. При значитель­
в зоне, очерченной кривой линией, то такая желчь	ном преобладании одного из компо­
не литогенна, так как холестерин в ней находится в
растворенном состоянии. При прочих соотношени­	нентов	говорят	о холестериновых
ях компонентов желчи холестерин выпадает в виде	(около 90 %), пигментных или из­
кристаллов.
	вестковых конкрементах. Их разме­

ры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желч­ ный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основ­ ные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена ве­ ществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При наруше­ нии обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации хо­ лестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холесте­ рина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот (рис. 13.2). В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пу­ зыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желч­ ного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первич­ ные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), слу­ жащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных со­ ставных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Да­ лее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания не­ которых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотноше­ ние, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают

380

как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого за­ болевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется п е ч е ­ н о ч н о й ( ж е л ч н о й ) к о л и к о й . Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после по­ грешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, пси­ хоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режу­ щий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализу­ ются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздраже­ ние ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, си­ мулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и много­ кратной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положе­ ние, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым на­ летом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая поло­ вина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавлива­ нии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолити­ ческих средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

13.4.1. Хронический калькулезный холецистит

Клиническая картина и диагностика. После прекращения приступа пече­ ночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми (бессимптом­ ная стадия хронического холецистита). Однако нередко у них сохраняются симптомы болезни, характерные для хронического холецистита — тяжесть и тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, особенно при погрешности в диете, метеоризм, понос после жирной пищи, чувство горечи во рту и изжога, связанные с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами. Первично-хронический калькулезный холецистит может протекать с указанными симптомами без приступов печеночной колики.

Осложнения. Осложнениями калькулезного холецистита являются холедохолитиаз, холангит, рубцовые стриктуры терминального отдела общего желчного протока, внутренние билиодигестивные свищи, водянка желчного пузыря.

Х о л е д о х о л и т и а з — наличие конкрементов в общем желчном прото­ ке — одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. У лиц пожилого и старческого возраста холедохолитиаз наблюдают в 2—3 раза ча­ ще. Конкременты в общий желчный проток попадают в подавляющем боль-

381

_J8B3&*ZWJ.-\-

шинстве случаев из желчного пузыря. Миграция их возможна при коротком широком пузырном протоке, пролежне в области шейки желчного пузыря или кармана Гартмана с образованием широкого свища между желчным пу­ зырем и общим желчным протоком. У некоторых больных (1—4 %) возмож­ но первичное образование конкрементов в желчевыводящих путях.

Холедохолитиаз может длительное время протекать бессимптомно. Даже при множественных конкрементах в общем печеночном и общем желчном протоках нарушения пассажа желчи возникают далеко не всегда. Желчь как бы обтекает конкременты, находящиеся в общем желчном протоке, свобод­ но поступая в двенадцатиперстную кишку. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего желчного протоков — его терминальный отдел и в ампулу большого сосочка двенадцатиперстной кишки — может возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой. Камень может изменить свое положение при возникшей желчной гипертензии. Это приведет к вос­ становлению оттока желчи до следующего обострения. Такие камни назы­ вают вентильными. При ущемлении конкремента в ампуле большого сосоч­ ка двенадцатиперстной кишки наряду с нарушением оттока желчи и обту­ рационной желтухой происходит нарушение оттока панкреатического сока, часто развивается острый или хронический билиарный панкреатит.

Желтуха является основным клиническим признаком холедохолитиаза. Иногда она носит ремиттирующий характер — при наличии так называе­ мого вентильного камня терминального отдела общего желчного протока. При стойкой окклюзии камнем терминального отдела общего желчного протока возникает гипертензия в желчных путях. Клинически это проявля­ ется тупыми болями в правом подреберье и желтухой. При дальнейшем по­ вышении давления во внепеченочных желчных протоках просвет последних расширяется и конкремент как бы всплывает и перемещается в проксималь­ ные отделы общего печеночного и общего желчного протоков, желтуха уменьшается и может вовсе исчезнуть на некоторое время.

Х о л а н г и т — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­ фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­ нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­ терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­ вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­ вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства

382

больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холангиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т. е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Х р о н и ч е с к и й с к л е р о з и р у ю щ и й х о л а н г и т — хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозом их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо­ лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холанги­ та неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­ хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди­ агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана­ томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель­ ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив­ ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные.

Р у б ц о в ы е с т р и к т у р ы б о л ь ш о г о с о с о ч к а д в е н а д ц а т и ­ п е р с т н о й к и ш к и и т е р м и н а л ь н о г о о т д е л а о б щ е г о ж е л ч ­ ного п р о т о к а возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, воспалительным процессом. Стриктуры могут быть огра­ ниченными по протяженности — от нескольких миллиметров до 1 — 1,5 см и тубулярными, при которых имеется концентрическое сужение терминаль­ ного отдела общего желчного протока на протяжении 2—2,5 см и более. Та­ кое условное подразделение стриктур удобно для выбора оптимального спо­ соба коррекции этого осложнения во время операции.

Рубцовые стриктуры, как правило, не имеют патогномоничных клиниче­ ских симптомов. При выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока появляются симптомы холецистопанкреатита, острого или хронического билиарного панкреатита, обтурационной желтухи, холан­ гита. Нередко стриктуры сочетаются с холедохолитиазом.

Рубцовые стриктуры подлежат реконструктивному оперативному лече­ нию либо мини-инвазивному вмешательству в виде расширения стенотического участка баллоном и последующей установкой металлического стента в этом месте.

В н у т р е н н и е б и л и о д и г е с т и в н ы е с в и щ и возникают при дли­ тельном нахождении камней (особенно крупных) в желчном пузыре. В стен­ ке пузыря образуется пролежень. Стенка пузыря интимно соединяется рубцовой тканью со стенкой близлежащего полого органа (поперечная ободоч­ ная кишка, двенадцатиперстная кишка, желудок, тонкая кишка), затем про­ исходит разрушение припаянного к пузырю органа и образование свища. Наиболее часто свищи формируются между желчным пузырем и двенадца­ типерстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки, значительно реже — между желчным пузырем и желудком, между желчным пузырем и общим печеночным или общим желчным протоками.

Клинические проявления внутренних билиодигестивных свищей скуд­ ные, поэтому поставить диагноз до операции удается далеко не у всех боль-

383

Рис. 13.3. Ультразвуковое исследование

желчного пузыря. В просвете выявляется плотная эхоструктура (камень), ниже оп-

ределяется акустическая "дорожка".

ных. Известны случаи развития острой обтурационной непроходимости ки­ шечника, вызванной крупным конкре­ ментом, мигрировавшим в просвет ки­ шечника. Конкременты меньших раз­ меров свободно проходят по кишке и выходят вместе с калом. При забросе инфицированного кишечного содер­ жимого в просвет желчного пузыря и желчных протоков возникают симпто­ мы холангита. При холецисто-холедо- хиальном свище происходит миграция конкрементов из желчного пузыря в просвет общего желчного протока с развитием симптомов холедохолитиаза. При формировании свища из краев со­ устья возникает кровотечение, иногда проявляющееся меленой.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости у больных с пузыр-

но-дуоденальным или„ пузырно-толсто-

кишечным свищами позволяет выявить аэрохолию (наличие газа в желчном

пузыре ИЛИ желчных протоках).

Из-за тесной морфофункциональной взаимосвязи между желчным пу­ зырем, желчными протоками и поджелудочной железой возникает затруд­

нение оттока панкреатического сока, которое может наблюдаться при холедохолитиазе, стриктуре большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холангите и т. п. К изменениям в желчных путях присоединяются изменения в поджелудочной железе, клинически проявляющиеся холецистопанкреатитом. При этом наряду с симптомами, характерными для холецистита и его осложнений, появляются клинические признаки хронического, реже остро­ го панкреатита.

В о д я н к а ж е л ч н о г о п у з ы р я развивается при окклюзии шейки желчного пузыря или пузырного протока конкрементом и слабой виру­ лентности микробной флоры желчи. В отключенном от внепеченочных протоков желчном пузыре происходит всасывание составных частей жел­ чи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становится бесцвет­ ным, приобретает слизистый характер. Как правило, пальпируется дно увеличенного, растянутого, безболезненного желчного пузыря. При нали­ чии вирулентной инфекции стенки желчного пузыря утолщаются, содер­ жимое пузыря становится гнойным — возникает хроническая эмпиема.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни и ее осложне­ ний является ультразвуковое исследование. При исследовании в просвете желчного пузыря можно выявить плотные эхоструктуры (камни), переме­ щающиеся при изменении положения тела (рис. 13.3). Достоверность мето­ да 96—98 %. Информативность УЗИ в диагностике холедохолитиаза значи­ тельно ниже, чем при исследовании желчного пузыря.

Более точные данные могут быть получены при холецистохолангиографии (достоверность 70—85 %), особенно при внутривенном введении кон­ трастного вещества. Прямым признаком холедохолитиаза является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря

384

Рис. 13.4. Множественные "плавающие" холе­ стериновые комки в желчном пузыре. Холецистограмма.

(рис. 13.4). Холедохолитиаз с помо­ щью указанных методов исследования диагностируется не более чем у поло­ вины больных с этим осложнением желчнокаменной болезни. Однако при повышении уровня билирубина в

Рис. 13.5. Холедохолитиаз, стриктура тер­ минального отдела общего желчного про­ тока. Отмечается значительное расшире­ ние общего желчного протока, в его терми­ нальном отделе — два дефекта наполнения (камни). Контрастное вещество не посту­ пает в двенадцатиперстную кишку. Дистальный отдел общего желчного протока резко сужен. Ретроградная панкреатохолангиограмма.

крови свыше 0,02—0,03 г/л резко нарушается функциональное состояние гепатоцитов, поэтому указанные методы холецистохолангиографии непри­ менимы.

Наиболее информативными способами диагностики холедохолитиаза и стриктур терминального отдела общего желчного протока являются ретро­ градная панкреатохолангиорентгенография (рис. 13.5), чрескожно-чреспе- ченочная холангиография, а также контрастное исследование желчных пу­ тей под контролем УЗИ или лапароскопии.

Лечение. Хирургическое лечение является единственно возможным спо­ собом излечения больного при хроническом калькулезном холецистите. До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных прото­ ках. Некоторые препараты могут растворять определенный вид камней, од­ нако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явле­ ния и осложнения. В последнее время появились сведения об успешном растворении мелких холестериновых конкрементов препаратами, синтези­ рованными на основе солей желчных кислот.

Э к с т р а к о р п о р а л ь н а я у д а р н о - в о л н о в а я л и т о т р и п с и я .

13 — 5087

385

Сущность метода заключаются в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой специальным устройством. Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее воздействием кон­ кременты разрушаются, образуются мелкие фрагменты и песок, способ­ ные в большинстве случаев вместе с желчью выходить в двенадцатиперст­ ную кишку. Этот бескровный метод особенно показан при лечении боль­ ных пожилого и старческого возраста. Процедура может быть применена повторно. Однако далеко не все конкременты поддаются дроблению. В 10—25 % случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха. Для их удаления из желчных протоков в этих случаях приходится выполнять эндоскопиче­ скую папиллотомию. Кроме того, повышенная литогенность желчи и из­ мененная стенка желчного пузыря создают условия для повторного обра^ зования конкрементов. Ударная волна не только разрушает камни,- но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок пу­ зыря. Увлечение литотрипсией быстро пошло на убыль с появлением воз­ можности удалять желчный пузырь специальными инструментами под контролем видеолапароскопической техники (лапароскопическая холецистэктомия).

Л а п а р о с к о п и ч е с к а я х о л е ц и с т э к т о м и я . Для проведения ви­ деолапароскопической холецистэктомии необходимы специальная аппара­ тура и инструменты. Операция проводится под общим обезболиванием. Па­ циенту вводят в брюшную полость через проколы брюшной стенки 4—5 троакаров. Через один из них вводят некоторое количество воздуха, чтобы создать необходимое пространство для манипуляций. Давление воздуха в брюшной полости поддерживается на одном уровне. Через второй канал вводится осветительная аппаратура с видеокамерой, передающей изображе­ ние операционного поля на специальный монитор. Оставшиеся троакары используют для введения специальных инструментов, рассекающих ткани, для остановки кровотечения, наложения клипс на пузырную артерию и пу­ зырный проток, что позволяет затем пересекать эти анатомические структу­ ры. Имеется специальный инструмент для сшивания тканей и завязывания узлов с помощью введенных лигатур.

Техника лапароскопического удаления желчного пузыря принципиально не отличается от общепринятой методики. Этапы операции те же, что и при открытой холецистэктомии. Хирург следит за своими манипуляциями, гля­ дя на монитор, а не в рану, как при обычной открытой операции.

Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет доли процента, но несколько возрастает ятрогенное повреждение желчных про­ токов (до 0,3 % и выше). В настоящее время лапароскопическая холецист­ эктомия считается "золотым стандартом" в хирургическом лечении желчно­ каменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной от­ крытой холецистэктомии малой травматичностью и значительным сокра­ щением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Конкуренцию лапароскопической холецистэктомии может составить от­ крытая холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа длиной 3—5 см. При этой операции используются специальные инструменты и осветители, которые значительно дешевле видеолапароскопической аппаратуры. Холе­ цистэктомия из мини-лапаротомного доступа по всем параметрам не усту­ пает лапароскопической.

Показанием к хирургическому лечению калькулезного холецистита явля­ ются частые тяжелые приступы печеночной колики, наличие в пузыре круп­ ных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря с последующим

386

образованием пузырно-кишечного свища, опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5 % больных, длительно страдающих желчнока­ менной болезнью. Не меньшую опасность представляют мелкие камни пузы­ ря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желч­ ный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит. Оперативному лечению подлежат больные, ко­ торые не испытывают полного исчезновения симптомов болезни между при­ ступами.

Консервативное медикаментозное и курортное лечение бесперспектив­ ны, так как способны только на некоторое время уменьшить воспалитель­ ные изменения в пузыре и желчных протоках, принести временное облег­ чение.

Таким образом, в первую очередь операция настоятельно показана боль­ ным, у которых желчнокаменная болезнь проявляется определенными кли­ ническими симптомами. Пациенты, у которых камни желчного пузыря не вызывают никаких симптомов желчнокаменной болезни длительное время, могут оставаться носителями камней, однако часто их подстерегают те же опасности. Нередко у них развивается бескаменный холецистит и другие ос­ ложнения.

Основным типом операции при хроническом холецистите является холецистэктомия. После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений принимается решение об оперативном вмешательстве на желчном пузыре и, в случае необходимо­ сти, на внепеченочных желчных протоках. Холецистэктомию, как правило, при любом доступе начинают от шейки пузаря, чтобы предотвратить воз­ можную миграцию мелких камней из желчного пузыря в общий желчный проток. В треугольнике Калло выделяют пузырный проток, перевязывают его и отсекают. Затем выделяют расположенную несколько выше пузырную артерию, которая может быть представлена одной или несколькими ветвя­ ми. Артерию лигируют дважды и пересекают. После этого рассекают сероз­ ную оболочку пузыря вблизи печени. Затем субсерозно выделяют и удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря производят тщательный гемостаз и остав­ ляют рану открытой. Если оставшиеся края серозного покрова пузыря дос­ таточно велики, то ложе пузыря перитонизируют. При лапароскопической холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают термокоагулятором и оставля­ ют открытым. К ложу пузыря подводят дренаж на 1—2 дня для контроля за возможным истечением желчи и крови.

При выраженных Рубцовых спайках и воспалительном инфильтрате в об­ ласти шейки идентифицировать треугольник Калло и его элементы трудно. Поэтому во избежание повреждения общего желчного протока, печеночной артерии и других структур выделение желчного пузыря начинают от его дна, строго придерживаясь стенки пузыря. Однако это не является гарантией от случайного повреждения общего желчного протока и сосудов. Статистиче­ ские данные свидетельствуют о том, что при удалении желчного пузыря от дна структуры в области треугольника Калло повреждаются чаще. Во всех случаях следует стремиться к субсерозному выделению желчного пузыря.

Холангиографию во время операции проводят через пузырный проток в тех случаях, когда по анамнестическим данным и данным интраоперацион­ ной ревизии протоков возникает подозрение на наличие камней в протоках. Показанием к интраоперационной холангиографии являются механическая желтуха в анамнезе или перед операцией, расширение общего желчного протока более чем на 1 см, прощупываемые во время операции камни в

13*

387

Рис. 13.6. Общий желчный проток не рас­ ширен, дефектов наполнения в нем нет, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Интраоперационная холангиограмма.

протоках, хронический или острый панкреатит в анамнезе, при котором может сформироваться стриктура в терминальном отделе общего желчно­ го протока. После введения в желч­ ные пути контрастного водораствори­ мого вещества производят рентгено­ графию (серию рентгеновских сним­ ков) на операционном столе, по кото­ рым можно определить диаметр внепеченочных желчных протоков, де­ фекты наполнения от имеющихся в протоках камней, выявить стриктуру в терминальном отделе общего желчно­ го протока и др. (рис. 13.6).

Наибольшую информацию о со­ стоянии протоков можно получить при холангиоскопии, позволяющей наблюдать за продвижением контра­ стного вещества по протокам в реаль­ ном масштабе времени на экране рентгеновского аппарата, при этом прослеживаются все фазы прохожде­ ния контрастного вещества и опреде­ ляются более точно изменения в про­ токах. Холангиоскопия проводится в сложных для оценки патологических изменений в желчных протоках случаях. Холангиоскоп вводят через культю пузырного протока или через

холедохотомическое отверстие. После отмывания стенок протоков и желчи стерильным изотоническим раствором можно осмотреть внепеченочные и внутрипеченочные желчные протоки, увидеть воспалительные изменения на слизистой оболочке при холангите, обнаружить и удалить камни или па­ тологические образования, осмотреть ампулу большого дуоденального со­ сочка, выявить стриктуру в терминальном отделе протока.

При отсутствии специальной аппаратуры для обнаружения камней внутри протока производят супрадуоденальную холедохотомию. В просвет протока вводят специальный пластмассовый зонд. Пальпация желчного протока с вве­ денным в него зондом помогает лучше обнаружить мелкие конкременты. Специальными инструментами (окончатые маленькие щипцы, корзинка Дормиа, кюретки, ложечки и т. п.) или катетером Фогарти с раздуваемой манжет­ кой на конце осторожно, чтобы не ранить стенку холедоха, извлекают камни. "замазку" из густой желчи, песок. После этих манипуляций производят кон­ трольную холангиографию или холангиоскопию. Далее с помощью набора зондов разного калибра можно определить проходимость терминального от­ дела протока и степень сужения его. Если через отверстие терминальной час­ ти протока удается провести в двенадцатиперстную кишку буж диаметром 3 мм и более, то проходимость протока считают нормальной.

Если хирург уверен в том, что все конкременты удалены, проходимость желчных протоков хорошая, проявлений холангита нет, то отверстие в холедохе закрывают "глухим швом". К ложу пузыря, как обычно, подводят дренаж для контроля за желчеистечением или кровотечением. Если имеют*

388

Рис. 13.7. Папиллосфинктеропластика.

а — холедохотомия; введение зонда в просвет общего желчного протока; б — рассечение стенки вертикаль­ ной ветви двенадцатиперстной кишки над большим сосочком двенадцатиперстной кишки; в — рассечение верхней стенки большого сосочка двенадцатиперстной кишки; г — сшивание слизистых оболочек общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

ся сомнения в целесообразности наложения глухого шва на холедох, то опе­ рацию завершают временным дренированием общего желчного протока че­ рез культю пузырного протока тонким дренажем или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем. Этот дренаж обеспечивает надеж­ ную декомпрессию желчных путей и хорошо может быть зафиксирован в просвете общего желчного протока.

Если в просвете большого сосочка двенадцатиперстной кишки вклинен конкремент, то удалить его через холедохотомическое отверстие, как прави­ ло, невозможно. Для его извлечения прибегают к дуоденотомии и рассече­ нию большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Подобная процедура может быть выполнена с помощью эндоскопии на операционном столе, что позволяет избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Вкли­ нение камня в терминальный отдел холедоха часто сочетается со стриктурой сосочка или терминального отдела общего желчного протока. При неболь­ ших ограниченных стриктурах оптимальной операцией является папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой сосо­ чек двенадцатиперстной кишки рассекают по длине, ориентируясь на 11 ча-

389