Медицинская реабилитация (Сокрут)

Глава 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ		141
ранение имеет пешеходный туризм, реже пре-
	дыхательную и нервную системы и умеренно
дусматривается использование различных	повышают обмен веществ.
видов транспорта (лодки, велосипеды). Дли-	3. Оживленные (подвижные) игры по типу
тельность походов — 1-3 дня. Применяется в	«Третий лишний» (командные, некомандные и
период окончательного выздоровления для	переходные к спортивным) оказывают воздей-
тренировки всех органов и систем организма,	ствие на вегетативные функции, вызывают
маршрут подбирается индивидуально и при-	положительные эмоции.
меняется не только с лечебной и реабилита-	4. Спортивные игры в зале и на местнос-
ционной целью, но и с профилактической.	ти (по упрощенным правилам): малый и боль-
Спортивные игры (игровые занятия: пла-	шой теннис, бадминтон, городки, волейбол и
вание, гребля, игра в воде бассейнов и водо-	элементы баскетбола оказывают нагрузку на
емов). Оживленная игра — это сложная фор-	организм и применяются в период выздоров-
ма ациклической мышечной деятельности	ления, повышают резистентность организма.
профилактического характера, которая при-	5. Физкультурные аттракционы: набрасы-
меняется с целью нормализации функций или	вание колец, «снайпер», «рыболов» умеренно
закрепления различных компенсаций. Важным	тонизируют вегетативные функции, вызывают
компонентом лечения является высокая эмо-	положительные эмоции.
циональность игры. Позитивные эмоции, воз-	В кинезотерапии используются элементы
никающие во время процедуры, служат для	игры в зависимости от состояния пациента с
снятия своеобразного психогенного тормоза,	учетом его «вегетативного паспорта», стайер-
который развивается вследствие болезни и	ских и спринтерских возможностей. Игровые
гипокинезии. Занятия спортивными упражне-	занятия имеют место в санаториях и других
ниями или играми проводятся по типовой схе-	лечебно-профилактических учреждениях, при-
ме. Основная часть занятия решает ведущие	меняются для активизации двигательного ре-
для данного больного задачи лечебного при-	жима и повышения эмоционального тонуса у
менения физических упражнений. Продолжи-	лиц, которые занимаются.
тельность занятий может доходить до 90 мин	Физические упражнения в воде (гимнас-
и более. Спортивные игры обеспечивают то-	тика в воде, плавание, игра в воде) — важная
низирующее влияние и восстановление адап-	форма ЛФК. Движения в воде значительно
тации к мышечным нагрузкам. Спортивные	облегчаются для больного, по сравнению с
тренировки проводятся с больными, занимав-	обычной средой, за счет особенностей меха-
шимися тем или иным видом спорта, при лик-	нического и термического влияния водной
видации остаточных нарушений отдельных	среды на организм. Механическое влияние
функций для закрепления сформированных	определяется большей плотностью воды, ко-
постоянных компенсаций и для восстановле-	торая требует больших усилий при движении
ния общей тренированности. Тренировки про-	для преодоления сопротивления воды. Теплая
водятся преимущественно в санаторно-курор-	вода способствует уменьшению рефлектор-
тных условиях по типовой схеме занятий и	ной возбудимости и спастичности мышц, сня-
могут завершаться соревнованиями.	тию боли, прохладная вода оказывает закали-
Спортивные игры способствуют проявле-	вающий эффект. Гидрокинезотерапия облада-
нию резервных возможностей сердечно-сосу-	ет психотерапевтическим действием — облег-
дистой системы.	ченные и безболезненные движения улучша-
По степени физиологической нагрузки на	ют самочувствие и внушают веру в выздоров-
организм больного игры делятся на:	ление, оказывают антидепрессивное дей-
1) игры на месте (настольные);	ствие. Выраженный тонизирующий эффект
2) малоподвижные;	способствует нормализации веса.
3) оживленные;	4.3. ОБЩИЕ ОСНОВЫ
4) спортивные,
5) физкультурные аттракционы.	АДАПТАЦИОННОЙ
1. Игры на месте (настольные): шашки,	КИНЕЗОТЕРАПИИ
шахматы, домино, лото, настольный «футбол»,
«баскетбол», «хоккей», бильярд — вызывают	Знание общих основ кинезотерапии, ме-
положительные эмоции, отвлекают от болез-	ханизмов ее лечебного действия, дает воз-
ненных ощущений и переживаний.	можность правильно выбрать средства, фор-
2. Малоподвижные игры: крокет, кегель-	мы и методы лечебной физкультуры с успеш-
бан слегка тонизируют сердечно-сосудистую,	ным их применением в составе комплексной

	142		Медицинская реабилитация
	программы реабилитации для восстановления		гоприятных результатах реабилитации, совер-
	и поддержания здоровья. Регулирующее вли-		шенствуются двигательные навыки, оптимизи-
	яние физических упражнений может исполь-		руется активность вегетативной системы, вос-
	зоваться в профилактических (закаливающих,		станавливается равновесие процессов тормо-
	повышающих резистентность организма) и		жения-возбуждения в ЦНС и гормональный
	лечебно-восстановительных целях (оптимиза-		профиль (гормоноанаболическое — гормоно-
	ция компенсаторно-приспособительных меха-		катаболическое действие). ЛФК оценивают
	низмов при патологии). Кинезотерапию или		как метод активной, функциональной и пато-
	лечебную физкультуру следует рассматривать		генетической терапии, что обосновывает со-
	как область медицинской реабилитации (фи-		здание индивидуальных схем кинезотерапии
	зическую реабилитацию), которая изучает		различных форм соматогений, нарушений им-
	механизмы терапевтического действия дви-		мунитета, метаболизма и гормонального про-
	жения на организм с профилактической, ле-		ôèëÿ.
	чебной и реабилитационной целью. Главная		4.3.1. Системные гомеокинетические
	задача ЛФК — через двигательную активность,
			механизмы кинезотерапии
	специальные физические упражнения, дыха-
	тельную гимнастику воздействовать на веге-		Объектом влияния кинезотерапии являет-
	тативные функции, параметры гомеокинеза
			ся больной со всеми особенностями реактив-
	организма и механизмы адаптации с учетом
			ности и функционального состояния его орга-
	«вегетативного паспорта» больного. Диффе-
			низма, нарушениями гомеостаза и адаптации.
	ренцированный отбор больных и адекватно
			Современные представления о лечебном дей-
	подобранные дозированные физические уп-
			ствии физических упражнений базируются на
	ражнения, определенный тип дыхательной
			идеях нервизма и вегетативного тонуса «ве-
	гимнастики позволяют ликвидировать послед-
			гетативного паспорта», представлении о мно-
	ствия гиподинамии, нормализовать и расши-
			гоуровневом гомеокинезе и механизмах адап-
	рить диапазон функциональных возможностей
			тации.
	сердечнососудистой и дыхательной систем,
			Следует выделять механизмы действия
	восстановить сосудистые рефлексы, повысить
			ЛФК (гомеокинетические и адаптационные):
	приспособляемость и устойчивость организ-
			— ваго-симпатотонический (преимуще-
	ма к мышечному напряжению и патологичес-
			ственная активация симпатической
	кому процессу. Физические упражнения и ды-
			или парасимпатической системы);
	хательная гимнастика успешно сочетаются с
			— психомодулирующий (психостимули-
	лечебным питанием, физическими факторами,
			рующий и седативный),
	медикаментозными средствами, психотера-
			— вазоактивный (венотонический и ре-
	пией, синергично и удачно дополняя их дей-
			лаксационный),
	ствие на организм пациента, однако при этом
			— гормономодулирующий (гормоноана-
	должна выдерживаться общая стратегическая
			болический и гормонокатаболичес-
	линия от синдромальной диагностики до па-
			êèé);
	тогенетического лечения. Эффективность ре-
			— иммуномодулирующий (десенсибили-
	абилитационных мероприятий в значительной
			зирующий и иммуностимулирующий),
	степени зависит от обоснованного и адекват-
			— метаболический (закисляющий и за-
	ного подбора лечебных факторов, с учетом
			щелачивающий);
	механизмов и направленности их действия.
			— адаптационный (тренирующий) и ком-
	При этом важно учитывать исходное состоя-
			пенсаторно-восстановительный (оп-
	ние, генотип («вегетативный паспорт»), фор-
			тимизация функции органов)
	му нарушений параметров гомеокинеза боль-
			— гипоаналгезирующий.
	ного, поскольку элементы физиотерапии и
			— про- и противовоспалительный.
	физические упражнения являются неспецифи-
			Физиологические эффекты ЛФК реали-
	ческими раздражителями и оказывают влия-
			зуются через активацию моторно-висцераль-
	ние на весь организм больного, активизируют
			ных рефлексов. Двигательный (моторный)
	течение физиологических процессов.
			анализатор с его рецепторным аппаратом,
	ЛФК одновременно воздействует на со-
			находящимся в мышцах, связках, сухожилиях
	матическую и психическую составляющую
			и суставных поверхностях, участвуют в созда-
	личности пациента, повышается тонус и имму-
			нии и регуляции тонуса скелетной мускулату-
	нитет, метаболизм и тренированность всего
			ры, обеспечивают координацию движений,
	организма, формируется уверенность в бла-

Глава 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ			143
статику и динамику человеческого тела. Дви-
	и повышения резистентности организма. С
гательный анализатор является мощным ре-	этих позиций оправдано создание комплексов
гулятором деятельности внутренних органов,	физических упражнений и дыхательной гимна-
осуществляющейся по механизму моторно-	стики для достижения:
висцеральных рефлексов. В норме от состоя-	— седативного или психостимулирую-
ния двигательного анализатора, т.е. уровня		ùåãî;
его функционирования, зависит жизнедея-	— гормоноанаболического или гормоно-
тельность всего организма, его гомеокинез.		катаболического;
Мышечная активность изменяет активность	— десенсибилизирующего или иммуно-
ЦНС и ВНС, микроциркуляцию, работу серд-		стимулирующего;
ца, легких, почек, ЖКТ, печени, кожи, функци-	—	закисляющего или защелачивающего,
онирования эндокринной и иммунной систем.	—	проили противовоспалительного,
Происходит внутриклеточное накопление	— аналгезирующего блокирующего или
кальция, лактата и другие биохимические		адаптационного действия.
сдвиги. Внутри клеток повышается концентра-	ЛФК является естественным, биологичес-
ция и активность циклических нуклеотидов.	ким, активным и оптимизирующим методом
При болезни резко снижается общий то-	терапии, основанным на мобилизации сил
нус и устойчивость организма (реактивность	организма (адаптационным и гомеостатичес-
и резистентность), нарушаются параметры	ким), и характеризуется действенностью и уни-
гомеокинеза, наблюдаются электролитные и	версальностью с профилактической и восста-
биохимические сдвиги. При этом доминанта	новительной (реабилитационной) целью. Тони-
проприоцепции сменяется разной степенью	зирующее действие физических упражнений
выраженности доминантой вегетатики (веге-	может быть усилено за счет одновременного
тативной дисфункцией) вследствие снижения	внешнего воздействия на первую и вторую сиг-
мышечно-суставной афферентации, связан-	нальные системы (демонстрация и выполнение
ной с гиподинамией и назначением постель-	упражнений в светлое время суток под солн-
ного режима. При многих заболеваниях тече-	цем; музыкальное сопровождение занятий вы-
ние патологического процесса усугубляется	сокими тонами с частотой свыше 72 в минуту;
не только в результате нарушения функций, но	цветотерапия теплыми тонами; водные брызги
и под влиянием вынужденной гипокинезии.	фонтана) и поверхностным частым дыханием
Форма заболевания в значительной степени	(гипоксическое дыхание). Тонизирующее и
детерминирована «вегетативным паспортом»	психостимулирующее действие достигается
больного. Поэтому для ликвидации дефицита	при работе крупных мышечных групп с выра-
проприоцепции и восполнения естественной	женным напряжением за счет усиления процес-
рефлекторной стимуляции всех физиологи-	сов возбуждения в коре головного мозга и ак-
ческих функций и нервно-психического тону-	тивации симпатической системы. Этот комп-
са необходима двигательная активация незат-	лекс показан при тревожно-депрессивных со-
ронутых патологическим процессом участков	стояниях. Напротив, статические дыхательные
тела (рефлекторная позиционная терапия) и	упражнения (глубокое, редкое гипервентиляци-
дыхательная гимнастика в рамках предписан-	онное дыхание), упражнения для расслабления
ного режима. Выраженность двигательной ак-	скелетной мускулатуры (релаксирующие аса-
тивности, и схему физических упражнений, вид	ны) в тени деревьев или комнате, наряду, с цве-
дыхательной гимнастики (поверхностная ги-	томузыкой холодными тонами и басовой час-
поксикацию или глубокая гипервентиляцион-	тотой (менее 72 в минуту), медленной работой
ная гипероксидация) подбирают с учетом до-	водного фонтана, усиливают вагусное влияние
минирования ваготонии или симпатотонии.	и тормозный процесс в ЦНС. Эти мероприятия
Используя механизмы моторно-висцеральных	и ЛФК подавляют панико-фобические реакции.
рефлексов, путем направленного произволь-	Правильная оценка формы соматогении, со-
ного изменения двигательной функции дости-	стояния высшей нервной деятельности и веге-
гают управления непроизвольными вегетатив-	тативной дисфункции позволяет эффективно
ными реакциями. Соответствующий подбор	использовать отобранные физические упраж-
упражнений с учетом их структуры позволяет	нения для ликвидации различных форм сома-
избирательно повышать преимущественно	тогений и нарушений гомеокинеза, а также для
активность симпатической или парасимпати-	поддержания нормального тонуса (реактивно-
ческой системы путем возбуждения/торможе-	сти и резистентности) организма при различ-
ния ЦНС с целью оптимизации реактивности	ных заболеваниях.

	144		Медицинская реабилитация
		Лечебные эффекты кинезотерапии дос-	ко детерминированы генотипом человека,
	тигаются через приведение патогенетических		его «вегетативным паспортом». Требуется
	механизмов заболевания в русло саногене-		постоянная коррекция вегетативного тонуса
	за, путем применения специальных физичес-		при различных заболеваниях, в том числе в
	ких упражнений, направленных на напряже-		повседневной жизни, особенно у 30% «инва-
	ние, релаксацию и сокращение мышц тулови-		лидов по вегетатике». Дифференцированная
	ща и конечностей, расширение амплитуды		и дозированная систематическая трениров-
	движений в суставах и сопровождается реф-		ка, направленная на восстановление дефи-
	лекторными изменениями во внутренних		цита проприоцепции в некоторой степени
	органах. Благодаря применению физических		компенсирует генно-определенную сенси-
	упражнений в комплексе лечения, сокраща-		тивность рецепторов по механизму мотор-
	ется разрыв между клиническим выздоровле-		но-висцеральных рефлексов и обеспечива-
	нием и восстановлением работоспособнос-		ет формирование желаемых компенсаций
	ти, сокращаются сроки лечения. Специаль-		путем закрепления двигательного и вегета-
	ные физические упражнения способствуют		тивного компонентов физического упражне-
	разрушению сформировавшихся в ходе бо-		ния. Постоянная тренировка способствует
	лезни патологических условных рефлексов и		перестройке патологической доминанты ин-
	восстанавливают адаптацию больного, вна-		тероцепции (вегетатики) в сторону преобла-
	чале к привычным мышечным нагрузкам, а в		дания проприоцепции. С восстановлением
	дальнейшем к условиям социальной среды и		двигательной доминанты нормализуются ве-
	спортивным нагрузкам. Компенсация при		гетативные функции. Этим определяется от-
	травме происходит путем включения защит-		личие используемых средств, методов и до-
	но-приспособительных реакций, направлен-		зировок в практике кинезотерапии от других
	ных на восстановление или замещение воз-		методов реабилитации. ЛФК является мето-
	никших повреждений. Декомпенсация харак-		дом неспецифической терапии, а физичес-
	теризуется недостаточным уровнем реакций		кие упражнения — неспецифическими раз-
	и механизмов восстановления. В то же вре-		дражителями. ЛФК повышает функциональ-
	мя декомпенсация одной функциональной		ные и компенсаторные возможности орга-
	системы может компенсироваться активаци-		низма путем стимуляции регуляторных сис-
	ей другой или мобилизацией нескольких си-		тем и оптимизации нарушенных параметров
	стем за счет установления новых взаимоот-		гомеокинеза на всех его уровнях. Всякое
	ношений множества компонентов в ЦНС (сте-		физическое упражнение всегда приводит к
	пени свободы). При сознательном и настой-		ответной реакции всех звеньев гомеокине-
	чивом выполнении специально подобранных		за. Целенаправленное использование спе-
	физических упражнений ускоряется и об-		циальных упражнений в комплексном лече-
	легчается подбор взаимодействующих ком-		нии больных следует рассматривать как ос-
	понентов функциональной системы (или не-		новное средство активного вмешательства
	скольких систем), что способствует совпаде-		в процесс формирования компенсаций. Ме-
	нию акцептора результата действия с форми-		ханизмы нормализации функций органов и
	руемыми в процессе занятий ЛФК новыми		систем через оптимизацию параметров го-
	компенсаторными механизмами.		меокинеза являются ведущими в обеспече-
		Различают временные и постоянные	нии полного восстановления здоровья и тру-
	компенсации. Временные компенсации фор-		доспособности больных. Кинезотерапия ба-
	мируются главным образом на период нару-		зовое средство восстановительной терапии.
	шений функций в связи с болезнью и обес-		Его успешно сочетают с медикаментозной
	печивают срочную мобилизацию резервов		терапией и различными физическими факто-
	организма. В процессе выздоровления по-		рами. Значение кинезотерапии как метода
	степенно налаживается более рациональная		профилактической терапии определяется
	и устойчивая постоянная компенсация, при-		формированием системного структурного
	водящая к восстановлению трудоспособно-		следа под влиянием регулярных физических
	сти больного. Формирование компенсации		нагрузок. Дозированная тренировка физи-
	при нарушении вегетативных функций отно-		ческими упражнениями стимулирует и при-
	сится к наиболее сложным сознательным		спосабливает отдельные системы и весь
	актам, так как вегетативные системы имеют		организм больного к растущим физическим
	меньшее представительство в коре по срав-		нагрузкам, в конечном результате, приводит
	нению с двигательными функциями и жест-		к функциональной адаптации больного.

Глава 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ	145

4.3.2. Механизмы кинезотерапии на органном уровне гомеокинеза

Механизмы трофического (метаболического) действия физических упражнений хорошо известны и тесно связаны с моторно-вис- церальными рефлексами. Проприоцептивные импульсы изменяют деятельность центральной нервной системы. Это проявляется в ее трофическом влиянии на мускулатуру и внутренние органы. Мышечная деятельность оказывает большое влияние на обменные и пластические процессы, обеспечивая соответствие между структурой и формой органов и их функцией. Установлена прямая зависимость между уровнем двигательной активности и интенсивностью рефлекторно-трофи- ческих процессов в организме. Работа мышц сопровождается внутриклеточными биохими- ческими сдвигами. Двигательная активность приводит к накоплению в мышцах лактата и кальция, что вызывает закисление среды. Ва- готоники-стайеры характеризуются исходным внутриклеточным алкалозом за счет высокой концентрации К+. Движение нормализует их кислотно-щелочное равновесие и приводит к открытию так называемого «второго дыхания». У симпатотоников их исходный ацидоз с высоким содержанием внутриклеточного Са2+ обосновывает применение дыхательной гимнастики (глубокого редкого дыхания для усиления вагусного влияния и создания респираторного алкалоза), стати- ческих релаксационных упражнений и асан, лечебного питания продуктами с богатым содержанием Р и К.

Адаптационное влияние физических нагрузок на организм в значительной степени реализуется через улучшение микроциркуляции. Периодическое усиление функции сердца во время спортивных тренировок приводит к активации синтеза нуклеиновых кислот и белков. Увеличение синтеза белка обеспечивает развитие умеренной гипертрофии и формирование структурных изменений, составляющих основу увеличенной мощности тренированного сердца. Более совершенное пластическое обеспечение физиологических функций в процессе занятий физическими упражнениями в свою очередь повышает устойчивость организма к действию повреждающих факторов. При систематическом выполнении физических упражнений улучшается обмен веществ за счет усиления кровообращения и притока крови к тканям, что способствует восстановлению нарушенной в процессе болезни регуляции

трофики и уменьшению неполноценности окислительных реакций.

Физические упражнения способствуют восстановлению структуры и функции атрофированных мышц. Проприоцептивная импульсация от работающих отделов мышечно-сустав- ного аппарата через ретикулярную формацию влияет на все группы мышц. Путем направленного изменения тонуса скелетной мускулатуры с помощью специальных упражнений воздействуют на трофику внутренних органов. При хронической недостаточности коронарного кровообращения широко применяют упражнения, снижающие мышечный тонус. В результате этого улучшается общая гемодинамика и коронарное кровообращение. Трофическое действие физических упражнений обусловлено не только уменьшением или усилением обменных процессов, но также перестройкой гормонального и иммунного статуса пациента. Работа крупных мышечных групп с выраженным напряжением вызывает повышение активности коры надпочечников и симпатической системы и способствует превалированию катаболических процессов, что обосновывает их использование у больных ваготоников с избыточным весом. Релаксационные мышеч- ные воздействия, оказывают ваготонический, седативный, гормоноанаболический (снижение симпатической активности и функции надпочечников) эффекты, способствуя усилению синтетических процессов и показаны на фоне симпатотонии. Высокая активность надпочеч- ников в свою очередь подавляет аллергические реакции и устраняет аллергический компонент заболеваний. Ранее и адекватное применение физических упражнений является важным средством предупреждения дистрофических изменений в пораженных органах и необходимым условием сохранения динами- ческого единства трофических процессов в целостном организме.

Способность сустава выполнять движения с полной амплитудой играет важную роль не только для профилактики травм, но существенно для реабилитации. Упражнения по развитию гибкости должны быть неотъемлемым компонентом всех программ. Следует обратить особое внимание на значительную зависимость подвижности суставов от вегетативного тонуса больного. У ваготоников отме- чают склонность к гипермобильности суставов, симпатотоники, напротив, жалуются на их скованность. Объем движений в суставе в зна- чительной степени определяется мышечным тонусом и состоянием периартикулярных свя-

146		Медицинская реабилитация
зок, соотношением внутриклеточного каль-		для симпатотоников должны носить «сприн-
ция/калия. Высокий уровень внутриклеточно-		терский» характер.
го калия (внутриклеточный алкалоз) и снижен-		Эффективность реабилитации определя-
ный тонус мышечно-связочного аппарата фор-		ется постепенным увеличением нагрузок еже-
мирует склонность к дрожательному синдро-		недельно, которая носит нелинейный харак-
му ваготоников, что диктует включение в реа-		тер. Быстрое первоначальное улучшение
билитационные программы кратковременных		больного со временем замедляется. Это сле-
периодических изометрических упражнений		дует учитывать, чтобы избежать развития ди-
анаэробного характера (гипоксикация). Конеч-		садаптационного синдрома. Законы адапта-
ности ваготоников склонны к застойным явле-		ции к нагрузкам носят жесткий детерминиро-
ниям, за счет нарушения венозного оттока. В		ванный характер и в значительной степени за-
связи с чем, им показана лимфодренирующая		висят от параметров гомеокинеза больного и
терапия. Упражнения носят тонизирующий		его генотипа. Их следует учитывать при со-
адаптационный характер с умеренной посте-		ставлении реабилитационных программ. Пос-
пенной активацией симпатоадреналовой си-		ле интенсивной физической нагрузки необхо-
стемы. У ваготоников часто наблюдаются го-		дим адекватный период восстановления. Не-
ловокружения, что требует включения в про-		соблюдение этого принципа приводит к хро-
грамму реабилитации упражнений на коорди-		ническому утомлению.
нацию (балансирования) и тренировку вести-		Физические упражнения необходимо на-
булярного аппарата больного. Программа за-		правлять на мышцы, системы доставки кисло-
нятий ЛФК для ваготоников должна характе-		рода и метаболизма, которые подвергаются
ризоваться большей продолжительностью.		нагрузкам. Ваготоники и симпатотоники по-
	Повышенная концентрация внутриклеточ-	разному реагируют на одно и то же занятие
ного кальция и склонность к ацидозу у симпа-		ЛФК. Генетическую предрасположенность,
тотоников формирует мышечно-тонические		реакции на нагрузки, исходное состояние
спастические эффекты, что требует проведе-		больного следует учитывать при планировании
ния мышечно-релаксационной антиспастичес-		и проведении каждого занятия кинезотерапии.
кой, аэробной (гипервентиляционной, активи-		Для сохранения достигнутого иногда можно
рующей вагусное влияние) терапии. Это про-		временно несколько снизить нагрузки. Необ-
должительные изометрические напряжения с		ходимо акцентировать внимание на опреде-
эксцентрическим сокращением и последую-		ленные компоненты физической подготовлен-
щим постизометрическим расслаблением.		ности больного к физическим нагрузкам. Ва-
Занятия ЛФК следует начинать с выполнения		готоники чаще выходят на свой физический
ритмичных упражнений на растяжение. Темпе-		пик в летний сезон, симпатотоники — в осен-
ратура мышц увеличивается (при симпатото-		не-весеннее время. На повышение общей
нии наблюдается ишемия, конечности холод-		силы и аэробных возможностей разрабатыва-
ные), что позволяет в большей степени растя-		ют комплексы на этапе базовой подготовки. К
гивать мышечно-сухожильную единицу. Пас-		однотипным физическим упражнениям выра-
сивному растяжению должно предшествовать		батывается адаптация, что требует постоян-
изометрическое сокращение, направленное		ного внесения изменений в комплекс занятий.
на повышение гибкости (метод проприоцеп-		Важным компонентом восстановления являет-
тивного улучшения нервной-мышечной пере-		ся нормализация параметров гомеокинеза
дачи импульсов). Пассивные упражнения на		(восстановительный гомеокинез). Достигну-
растяжение с фиксированием положения ра-		тый результат является исходным потенциа-
стяжения в течение 30-45 с — основа про-		лом повышенного уровня к физической дея-
грамм при мышечно-тонических синдромах.		тельности. Нормализация системных меха-
Выполнение упражнений на растяжение осу-		низмов регуляции должна сочетаться с вос-
ществляют до порога болевой чувствительно-		полнением запасов энергии и реконструкци-
сти. Боль усиливают мышечно-тонические		ей клеточных структур и ферментных систем.
проявления с переходом компенсаторно-при-		Рассматривая различные реакции (гипо-, нор-
способительных реакций в патологические		мо— и гиперэргическую) на физические уп-
состояния. Следует избегать выполнения уп-		ражнения и физические факторы необходимо
ражнений на растяжение «баллистического»		их соотносить с индивидуальными особенно-
типа, поскольку они могут привести к повреж-		стями больного, его «вегетативным паспор-
дению мягких тканей. Упражнения на растяже-		òîì».
ние выполняют ежедневно. Программы ЛФК		Все эффекты постепенно аккумулируют-

	Глава 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ		147
	ся и влияют на конечный результат. Физичес-
		венам в проксимальном направлении, так как
	кое восстановление предусматривает либо	наличие полулунных клапанов в них препят-
	активную, либо пассивную форму или их со-	ствует продвижению крови в дистальном на-
	четание. Активное восстановление после за-	правлении. При движении экстракардиальные
	нятий ЛФК предусматривает выполнение не-	факторы кровообращения улучшают гемоди-
	большого объема упражнений невысокой ин-	намику, оказывают лимфодренирующее дей-
	тенсивности в течение 20-40 минут в случае	ствие, облегчая работу сердца. Движение
	использования анаэробно-гликолитического	обеспечивает нормальное функционирование
	источника энергии.	систем ваготоников, у которых генетически
	Важное условие быстрого восстановле-	детерминирован сдвиг процессов жизнедея-
	ния — сохранение адекватного кровообраще-	тельности организма в сторону «замирания».
	ния для доставки кислорода, питательных ве-	Гиподинамия особенно негативно сказывает-
	ществ и выведения потенциально деструктив-	ся на ваготониках.
	ных элементов (ионов водорода и аммиака).	Пассивное (статическое) восстановление
	На состояние микроциркуляции влияет моби-	не предусматривает никакого вида активнос-
	лизация кардиальных и экстракардиальных	ти. Больной отдыхает после занятия ЛФК в
	факторов кровообращения (присасывающая	палате. Устранение энергодефицита после
	функция грудной клетки, кардиоваскулярная	интенсивных физических нагрузок реализует-
	функция диафрагмы, мышечный и суставной	ся через улучшение микроциркуляции. У ваго-
	«насосы») во время выполнения физических	тоников целесообразно проводить лимфодре-
	упражнений.	нирующие венотонические мероприятия, в
	Во время вдоха объем грудной клетки уве-	том числе физическими факторами. У симпа-
	личивается за счет движения ребер и диафраг-	тотоников показана антиспастическая сосуди-
	мы. Отрицательное давление в грудной поло-	стая терапия. Для запасов энергии необходи-
	сти увеличивается и расположенные в ней	мо быстрое восстановление высокоэнергети-
	вены расширяются, давление в них становит-	ческих фосфатов и гликогена. Обычно восста-
	ся ниже, чем в дистальных венах, что способ-	новление уровней АТФ происходит перед вос-
	ствует лучшему притоку крови к правому пред-	становлением уровней фосфокреатина (ФК) и
	сердию и желудочку сердца. При вдохе диаф-	гликогена, носит индивидуальный характер и
	рагма опускается (уплощается), давление в	зависит от генотипа больного и специфики
	брюшной полости повышается, а в грудной —	физической нагрузки. После занятия ЛФК на
	понижается. Это создает условия для оттока	выносливость адаптационная реакция белка
	крови из вен брюшной полости к сердцу.	направлена к белкам митохондрий окисли-
	При выдохе объем грудной полости	тельных мышечных волокон, тогда как после
	уменьшается, давление повышается и кровь	занятий силовой направленности — к миофиб-
	из крупных вен поступает в сердце, диафраг-	риллярным белкам гликолитически ориенти-
	ма поднимается и давление в брюшной поло-	рованных волокон. Следует обратить внима-
	сти, понижается что создает условия для про-	ние на адаптационное питание и питьевой ре-
	движения крови из вен брюшной полости к	жим в зависимости от «вегетативного паспор-
	сердцу, из вен нижних конечностей в вены	та» больного, которые формируют состояние
	брюшной полости.	микроциркуляции и коллоидно-осмолярные
	Между мышцами и под ними заложена	свойства крови.
	большая сеть венозных сосудов. Чередование
	сокращения и расслабления мускулатуры при-	4.3.3. Механизмы кинезотерапии
	водит то к сдавливанию, то к расслаблению
		на клеточном уровне гомеокинеза
	сосудов («мышечный насос»), что способству-
	ет лучшему продвижению венозной крови от	Задачи кинезотерапии по оптимизации
	периферии к сердцу (наличие полулунных кла-
		работы опорно-мышечного аппарата, реали-
	панов в венах препятствует обратному движе-
		зуются как через влияние на центральные си-
	нию крови).
		стемы регуляции, так и местными воздействи-
	При сгибании в суставе по наружному пе-
		ями (автономно). Скелетная мышца состоит из
	риметру происходит натяжение кожи, подкож-
		ряда мышечных пучков, связанных соедини-
	ной клетчатки и расположенных в ней веноз-
		тельной тканью. Пучки складываются из от-
	ных сосудов («суставной насос»). При уплоще-
		дельных мышечных клеток или волокон. Каж-
	нии сосудов увеличивается давление в них, что
		дое волокно образовано миофибриллами, ко-
	способствует лучшему продвижению крови по

148		Медицинская реабилитация
торые состоят из миофиламентов. Каждая		предварительно «хорошо разогревать мыш-
миофибрилла разделяется на саркомеры —		цы». Симпатотоники характеризуются склон-
функциональные единицы сократительной си-		ностью к ацидозу, высокому уровню внутри-
стемы. Саркомер состоит из двух видов фи-		клеточного кальция, преобладанию катаболи-
ламентов: толстого, построенного из сократи-		ческих процессов (повышена концентрация
тельного белка миозина, и тонкого — белка		стрессиндуцирующих гормонов в крови), на-
актина. При сокращении волокон скелетной		блюдаются иммунодефицитные состояния.
мышцы длина тонкого и толстого филаментов		Симпатотоники обладают спринтерскими воз-
не изменяется. Актиновые филаменты сколь-		можностями с частыми мышечно-тонически-
зят над миозиновыми филаментами благода-		ми эффектами в виде мышечных и сосудистых
ря поперечным мостикам, расположенным		спазмов, судорожных проявлений, что находит
между миозином и актином. Длина саркоме-		объяснение в увеличении под действием ад-
ра не изменяется вследствие направленного		реналина концентрации внутриклеточного
внутрь движения актина. Активный энзимати-		кальция. Симпатотоники жалуются на «скован-
ческий участок на глобулярном конце миози-		ность» мышц и вводная часть ЛФК должна со-
на катализирует расщепление аденозинтри-		держать мышечно-релаксационные меропри-
фосфата (АТФ) и неорганического фосфата,		ятия. При усиленной мышечной работе улуч-
тем самым, способствуя выделению химичес-		шение кровотока у симпатотоников в большей
кой энергии, содержащейся в АТФ, которая		степени достигается за счет увеличения час-
необходима для движения поперечных мости-		тоты сердечного сокращения (темпа). В зак-
ков. АТФ участвует в разрушение связи меж-		лючительной части ЛФК требуется снятие мы-
ду миозином и актином в конце цикла, что		шечного и сосудистого спазма.
обеспечивает его повторение. Контролирует-		В зависимости от скорости сокращения и
ся выраженность и скорость мышечного со-		способности расщеплять АТФ различают три
кращения центральными механизмами регу-		типа волокон скелетной мышцы: медленно
ляции (нервной, вегетативной, гормональной,		сокращающиеся, устойчивые к утомлению;
иммунной и метаболической системами). При		быстро сокращающиеся, устойчивые к утом-
ваго-инсулиновом типе вегетативной дисфун-		лению и быстро сокращающиеся утомляющи-
кции (у ваготоников) наблюдается внутрикле-		åñÿ.
точный алкалоз в результате повышенного		Медленно сокращающиеся, устойчивые к
вхождения калия в мышцу под влиянием инсу-		утомлению обладают низкой активностью
лина. Уровень внутриклеточного кальция оста-		АТФазы миозина и невысокой скоростью со-
ется низким, изменяются коллоидно-осмоляр-		кращений, высокой окислительной способно-
ные свойства (склонность к отечности, веноз-		стью и хорошим обеспечением питательными
ному застою), усиливаются гиперпластичес-		веществами, большим количеством митохон-
кие процессы (доминируют в крови синтети-		дрий, низкой активностью гликолитических
ческие гормоны), развивается гиперчувстви-		ферментов и, следовательно, высокой устой-
тельность иммунной системы. Наблюдаются		чивостью к утомлению.
мышечно-тонические эффекты в виде дрожа-		Быстро сокращающиеся, устойчивые к
тельного синдрома и мышечного напряжения		утомлению мышечные волокна, обладают так-
чувства «ватности» мышц конечностей, бради-		же высокой активностью АТФазы (высокая
кардия, гипервентиляционный синдром. Мы-		скорость сокращений), средней окислитель-
шечная работа у ваготоников характеризует-		ной способностью и средним обеспечением
ся сниженной первоначальной скоростью, но		питательными веществами, средним количе-
большей продолжительностью, что связано с		ством митохондрий, промежуточной активно-
замедленным поступлением кальция внутрь		стью гликолитических ферментов, что обеспе-
мышечной клетки. Увеличение продолжитель-		чивает их утомление после продолжительно-
ности мышечного сокращения обуславливает		го периода сокращения.
избыточное содержание воды (концентрация		Быстро сокращающиеся утомляющиеся
продуктов катаболизма ниже из-за разведе-		волокна обладают высокой активностью
ния), несколько повышенный уровень глюко-		АТФазы миозина (высокая скорость сокраще-
зы в крови (снижена активность инсулина).		ний), низкой окислительной способностью и
Усиление кровотока достигается за счет уве-		низким обеспечением питательными веще-
личенного сердечного выброса (объем цирку-		ствами, небольшим количеством митохонд-
лирующей крови повышается). Чтобы войти в		рий, высокой активностью гликолитических
ритм ЛФК больным-ваготоникам необходимо		ферментов. Производство АТФ происходит в

Глава 4. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ		149
результате анаэробного гликолиза. Быстрое
	продолжительность которых не превышает 6-
утомление происходит из-за истощения запа-	8 с. Гликолиз поставляет энергию для интен-
сов гликогена, а низкое обеспечение пита-	сивной активности в течение 60-90 с. В резуль-
тельными веществами не позволяет быстро	тате анаэробного гликолиза образуются лак-
восстановить запасы глюкозы.	тат и ионы водорода, по мере их накопления
Большинство мышц содержит волокна	возникает утомление мышц. Время мышечной
трех типов (всего у нескольких мышц отмечен	усталости в значительной степени зависит от
преимущественно один тип волокон), что по-	исходной рН среды. У ваготоников на фоне
зволяет им выполнять разнообразные функ-	предварительного внутриклеточного алкалоза
ции в различных участках тела. Источником	процесс закисления при мышечной работе в
энергии при мышечной деятельности являет-	меньшей степени нарушает кислотно-щелоч-
ся аденозинтрифосфат (АТФ). Существует три	ное равновесие, что обуславливает их стайер-
механизма поступления АТФ: алактатный;	ские возможности. Наличие лактата свидетель-
окислительное фосфорилирование; гликоли-	ствует о реакции гликолиза. Вычисляя дефицит
тический. В начале мышечного сокращения	кислорода при кратковременной субмакси-
креатинфосфат (КФ) обеспечивает быстрое	мальной нагрузке, можно оценить анаэробную
восполнение АТФ, однако запасы КФ ограни-	работу. Тренировочные занятия, направленные
чены, поэтому он снабжает мышцы энергией	на повышение анаэробной способности мышц,
только в течение нескольких секунд. При уве-	предусматривают выполнение высокоинтен-
личении длительности или усилении мышеч-	сивных упражнений продолжительностью 40-60
ной активности основным источником АТФ	с несколько раз. Это позволяет повысить актив-
становятся жирные кислоты, которые вступа-	ность гликолитических ферментов, улучшить
ют в реакцию окислительного фосфорилиро-	буферную способность и выведение лактата из
вания. По мере увеличения интенсивности	работающих мышц. Тренировки на выносли-
расщепления АТФ при интенсивной физичес-	вость, улучшающие аэробную способность
кой нагрузке обеспечение мышц АТФ осуще-	(улучшение кровотока, капилляризации, повы-
ствляется в результате гликолиза. При физи-	шение уровня гемоглобина, миоглобина и окис-
ческой активности свыше 3 минут значение	лительных ферментов) также способствуют
аэробного пути производства энергии резко	повышению анаэробной способности, за счет
возрастает. Высокий уровень аэробной мощ-	улучшения транспорта и окисления лактата.
ности является обязательным условием вы-	Существует следующие виды мышечных
носливости при длительной физической рабо-	сокращений:
те (характерно для ваготоников). Более точ-	1. Изометрические сокращения — напря-
ным прогностическим фактором на выносли-	жение мышцы увеличивается при постоянной
вость является анаэробный порог, т.е. интен-	ее длине. Увеличение силы происходит глав-
сивность физической активности при которой	ным образом у сустава, где действует напря-
повышается уровень лактата в крови. Трени-	жение. Концентрические сокращения — на-
ровочные занятия аэробной направленности	пряжение мышцы увеличивается по мере
повышают сердечный выброс, объем циркули-	уменьшения ее длины. Это стандартный метод
рующей крови, а также потребление артери-	силовой тренировки.
ального кислорода мышцей, что приводит к	2. Эксцентрические сокращения — напря-
увеличению аэробной мощности. Такие меха-	жение мышцы увеличивается по мере увели-
низмы усиления кровотока (адаптация объе-	чения ее длины. Прирост силы может быть
мом) в большей степени характерны для ваго-	больше при использовании этого метода по
тоников. У симпатотоников усиление кровото-	сравнению с другими методами. Повышенным
ка в значительной мере реализуется через по-	риском являются болезненные ощущения в
вышение темпа (частоты сердечных сокраще-	области мышцы. Между выполнением упраж-
ний). Уровень аэробной мощности определя-	нений требуется более продолжительный пе-
ется вегетативным паспортом больного. Ана-	риод восстановления.
эробная мощность — это максимальная спо-	3. Изокинетические сокращения — êîí-
собность двух анаэробных систем (АТФ+КФ)	центрические сокращения, при которых под-
и гликолиза производить энергию. АТФ и КФ	держивается постоянная скорость движения
— высокоэнергетичные сложные соединения,	сустава.
которые в ограниченном количестве содер-	Этот метод тренировки требует специаль-
жатся в мышечных клетках. Они обеспечива-	ного оснащения (изокинетический динамо-
ют энергию для высокоинтенсивных нагрузок,	ìåòð).

150		Медицинская реабилитация
Силовые тренировки могут существенно		5. Принцип комплексности и многоуров-
повысить способность развивать мышечную		невости. В процессе проведения процедуры
силу. Важно тренировать скорость мышечного		лечебной гимнастики и всего курса лечения
сокращения для повышения мышечной мощно-		необходимо учитывать направленность воз-
сти (сила умноженная на ускорение). Трениров-		действия на все уровни гомеокинеза (систем-
ка силовой направленности должна быть мак-		ный, органный, клеточный) и весь организм в
симально специфична с точки зрения типа и		целом. Для этого необходимо сочетать специ-
скорости сокращений рекрутируемых мышц, и		альные упражнения с общеразвивающими,
структуры движения. Для поддержания уровня		дыхательными и паузами для отдыха.
силы и мышечной выносливости после перио-		6. Принцип индивидуальности — обяза-
да интенсивных силовых занятий достаточно		тельный учет индивидуальных физиологичес-
проводить 1-2 занятия в неделю. Полное пре-		ких и психологических особенностей каждого
кращение тренировочных занятий не влияет на		пациента. Кинезотерапия назначается с уче-
уровень силы в течение 4 недель. Силовые тре-		том исходного состояния больного, его «веге-
нировки целесообразно сочетать с мероприя-		тативного паспорта», особенностей наруше-
тиями физиотерапии по коррекции гормональ-		ния параметров гомеокинеза, оценки работос-
ного баланса организма спортсмена.		пособности. Разрабатывается индивидуаль-
4.4. ПРИНЦИПЫ КИНЕЗОТЕРАПИИ		ная программа медицинской реабилитации, в
		которую включают средства ЛФК, согласую-
		щиеся с физическими факторами, лечебным
Методические принципы кинезотерапии:		питанием, медикаментозными средствами.
1. Принцип систематичности и последова-		7. Принцип наглядности и эмоционально-
тельности — непрерывность и планомерность		сти — контроль инструктора ЛФК за методи-
использования всех средств кинезотерапии во		чески и технически грамотным выполнением
всех возможных формах, в течение всего ле-		упражнений с необходимой коррекцией во
чебного курса, который обеспечивается регу-		время занятий. Процедура должна оказывать
лярностью проводимых занятий. Строго выпол-		на больного психологическое и психотерапев-
няются все методические правила.		тическое воздействие. Ее проведение часто
	2. Принцип постепенно возрастающей	сочетают с фоно— и цветотерапией с учетом
нагрузки. Повышение требований к занятиям		вегетативной дисфункции и формы соматоге-
по схеме «от простого элемента к более слож-		нии, чтобы перевести больного из угнетенно-
ному комплексу». Назначение очередного дви-		го, равнодушно-безраличного состояния и
гательного режима возможно только после		самоуничижения в состояние оптимизма, по-
стойкой адаптации больного к физическим		вышенного тонуса, некоторой эйфории, жиз-
нагрузкам предыдущего режима. В процессе		нерадостности, активности, бодрости и инте-
тренировки постепенно растут функциональ-		реса к окружающему. С другой стороны паци-
ные возможности и способности организма,		ентов в состоянии возбуждения и панико-фо-
что требует повышения физической нагрузки.		бических реакций необходимо успокоить, уб-
Средства ЛФК следует отбирать от хорошо		рать излишние страхи и фобии, вселить уве-
знакомых элементов к менее известным, ме-		ренность в результатах лечения.
нее знакомым для больного. В процедуре ле-		8. Принцип учета эффективности лечения
чебной гимнастики нагрузка возрастает в ос-		и целеустремленности — необходим регуляр-
новной части и снижается в конце процедуры.		ный учет эффективности влияний физических
Однако на протяжении курса лечения нагруз-		упражнений по динамике функциональных по-
ка в процедурах постепенно возрастает.		казателей организма, чтобы постепенно и не-
	3. Принцип доступности — все средства	уклонно достигать выздоровления. Предвари-
кинезотерапии должны быть доступны больно-		тельно проводится мотивационная психотера-
му по структуре и условиям проведения про-		пия и беседа для активного участия больного
цедуры, по доступности методики и форме		в реабилитационном процессе. На протяже-
лечебной физкультуры.		нии лечения отслеживаются изменения пара-
	4. Принцип длительности — существует	метров гомеокинеза организма больного. Из
прямая зависимость между эффективностью		субъективных критериев наиболее часто ис-
физических упражнений и длительностью фи-		пользуются для контроля состояния: сон, ап-
зических нагрузок. Обязательно дальнейшее		петит, самочувствие, настроение, боль, рабо-
продолжение занятий в амбулаторных и до-		тоспособность, психологический тонус. Из
машних условиях!		объективных критериев часто используются