Смещение отломков и разобщение суставных поверхностей
— показание к немедленному восстановлению правильных анатомических взаимоотношений. Обезболивание местное, реже — общее. Положение больного — лёжа на спине.
Повреждённую конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги (рис. 8-33).
При переломе Дюпюитрена сначала устраняют вывих стопы кнаружи. Достигают этого без особого труда:
тракцией конечности по оси и смещением стопы кнутри.
Не ослабляя тяги, хирург сжатием сближает кости в зоне межберцового синдесмоза и давлением пальцев сопоставляет сломанные лодыжки
Стопу ротируют кнутри и устанавливают в варусном положении.
Накладывают боковую U-образную и заднюю гипсовые лонгеты. Проводят рентгенологический контроль. В случае успешной репозиции повязку переводят в циркулярную.
Через 4-5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют без обезболивания, осторожно, памятуя о возможности смещения отломков. Сроки постоянной иммобилизации составляют 8-12 нед.
Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.
Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы обратно механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости, стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан передний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходных 90°. Показана гипсовая иммобилизация до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной — 12 нед, съёмной — 4-6 нед.
Хирургическое лечение
Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпозиции мягких тканей. Большие трудности представляют репозиция и удержание отломка заднего края большеберцовой кости и «вилки» дистального межберцового синдесмоза. Если репозиция и устранение вывиха не удались бескровным путём, следует перейти к оперативным методам лечения.
Наиболее часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез малоберцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом. Возможные способы фиксации переломов лодыжек представлены на рис. 8- 34. После остеосинтеза лодыжек обязательна внешняя иммобилизация. В первые 7-10 дней (при массивных отёках) накладывают гипсовую лонгету, затем её переводят в циркулярную повязку. Сроки иммобилизации и потери трудоспособности те же.
Фиксация отломков при переломах лодыжек
Приблизительный срок нетрудоспособности
При переломах Мальгеня (и ему подобных) трудоспособность восстанавливается соответственно через 9-11 нед, при переломах Дюпюитрена — через 10-12 нед, при трёхлодыжечных переломах — 14-18 нед.
