Пособия / Неврология-учебное-пособие

(теменная доля, правое полушарие. Как проявление сенстивной агнозии может развиться нарушение восприятия собственного дефекта (анозогнозия, больной не замечает парализованное конечности (синдром Бабинского).

7. Обонятельная и вкусовая агнозия обеспечивается медиабазальными отделами коры височной доли.

ПРАКСИС

Праксис – от греческого действие – это способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать, целенаправленны действия по выработанному плану (схеме). Это необходимо в повседневной нашей жизнедеятельности, а так же в процессе овладении профессией.

АПРАКСИЯ – синдром, характеризующийся утратой выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий и профессиональных навыков.

1.Кинеститический (динамический) праксис – Кулак, кольцо, кулак и т.

д. Менять положение кисти: кулак, ребро, ладонь и т. д. Разогнуть предплечье с разгибанием пальцев, которые были сжаты в кулак «Игру на рояле» – последовательные движения пальцами Застегнуть пуговицы, зашнуровать ботинки, зажечь спичку. Кинетическая апраксия (нарушение последовательности, плавности движений, двигательные персеверации – бесконтрольное повторение начавшегося движения). Двигательные персиверации – бесконтрольное посторенние начавшегося движения.

2.Пространственный (конструктивный праксис) – врач придает определенное положение своей руке и просит пациента повторить ее положение; рука расположена перед грудью ладонью вниз, вверх, ребром; левая рука касается правого уха, глаза и пр. Больному предлагают: Построить фигуру из спичек, составить определенный узор или модель дома из отдельных кубиков. Конструктивная апраксия – нарушение пространственных представлений: верх-низ, правое-левое, трудности переключения пространственно-ориентировочных движений.

3.Кинеститический практис (праксис позы). Больному предлагают повторить определенные позы пальцев рук исследующего одной, затем другой рукой: Соединить первый и второй пальцы в кольцо Сжать и разжать пальцы в кулак Воспроизвести угол отведения или приведения кисти, предплечья, плеча. Воспроизвести различные положения пальцев кисти (вытягивание второго и третьего пальцев, второго и пятого и т. д.) Наложить второй и третий пальцы друг на друга. Кинестетическая апраксия (теряется представление о мышечносуставном чувстве, об определенных углах в суставах).

4.Регуляторный (идеаторный) праксис. Больному предлагают задания:

показать, как закуривать сигарету, расстегнуть и застегнуть пуговицы.

131

Идеаторная апраксия (нарушение программирования движений, замена нужных движений стереотипными, персеверация элементов двигательной программы целом)

5.Символический праксис – больного просят погрозить пальцем, поманить пальцем, показать, как берут вилку, забивают гвоздь, пилят, шьют. Символическая апраксия – нарушение этих действий.

6.Оральный праксис – больному предлагают: высунуть язык и удержать его в нужной позе, вытянуть губы, оскалить зубы, надуть щеки, по образцу или речевой инструкции пожевать, поцеловать, посвистеть, поцокать и пр. Оральная апраксия (нарушение двигательной программы губ, языка, артикуляторного аппарата).

РЕЧЬ

Речь – способность произносить и понимать слова и фразы, осмысливать их, соединять с определенными понятиями. Со звуковой речью тесно связано умение читать и писать. Речевые процессы являются сложной системой сенсомоторных отношений, имеющих свою специфическую организацию. Процесс произношения слов представлен системой артикуляторных движений, сформированных в прошлом опыте и имеющих в качестве основы работу кинестетического и слухового анализаторов. Центры речи и ….. в доминантном полушарии: у праворуких в левом, у леворуких в правом.

Перед исследованием речи целесообразно уточнить у больного или его родственников наличие признаков левшества, что имеет значение в топической диагностике церебрального процесса.

•Ведущая рука в быту (при письме, пользовании зубной щеткой, расческой и др.).

•Перекрест пальцев обеих рук (при праворукости большой палец располагается сверху).

•Перекрест рук на груди (у правшей – правая рука сверху).

•Аплодирование (правая рука сверху и активнее).

•Ведущая рука при игре с мячом и др.

•Ведущий глаз при пользовании подзорной трубой.

•Ведущая нога при подпрыгивании опорная нога и др.

Исследование речи у больного

Исследование начинается с оценки спонтанной речи больного, которая анализируется в процессе беседы. Оцениваются ответы на вопросы (словом или фразой), способность к развернутой монологической речи, нарушение структуры слова, фразы, литеральные или вербальные парафазии.

1. Номинативная функция речи. Больному предлагают назвать реальные объекты, окружающие предметы, части тела, картинки.

132

2.Понимание смысла речи и словесных значений. Больного просят выполнить простые и сложные инструкции.

3.Отраженная речь. Больному предлагают повторить изолированные звуки, слоги, оппозиционные фонемы (ба-па, па-ба), короткие предложения.

4.Повествовательная речь. Пациенту предлагают пересказать короткий рассказ составить рассказ по картинке.

5.Автоматизированная речь. Больному предлагают перечислить в прямом и обратном порядке ряд натуральных чисел, дни недели, месяцы и времена года и пр.

6.Понимание логико-грамматических структур. Исследуется анализ понимания: Конструкций родительного падежа (брат отца – отец брата, мамина дочка). Конструкций с предлогами (над, под). Непосредственной ориентировки (слева, справа, сверху, снизу). Сравнительных отношений (длиннее – короче, менее – более).

Временных инструкций («перед завтраком я прочитал газету» – что сделал раньше?). Пространственных конструкций («солнце освещается землей»

или «земля освещается солнцем» что верно?). Логических инверсий («Петю ударил Коля» кто драчун?).

НАРУШЕНИЕ РЕЧИ – АФАЗИИ

Афазия – это нарушение речи, возникающее при локальных поражениях доминантного полушария большого мозга (левого полушария у правшей) и представляющее собой системное расстройство речевой деятельности.

1.Сенсорная афазия (импрессивная речь) возникает при поражении задней трети верхней височной извилины (22-е поле центр Вернике). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав слова, что приводит к резкой дезинтеграции всей речевой системы. Больные не понимают обращенную к ним речь, а также критически не оценивают расстройства собственной речи. Речевое высказывание заменяется «словесным салатом», «окрошкой» – «жаргоном афатика». Иногда больным удается правильно произнести отдельные привычные слова. Пациенты заменяют одни звуки другими (литеральные парафазии) или одно слово другим (вербальные парафазии).

2.Амнестическая афазия (оптико-мнестическая афазия) возникает при поражении задненижних отделов височно-теменно-затылочной области (37-е поле). Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом слов и их наименованием. В устной речи это проявляется тем, что больные не могут назвать показанный предмет и пытаются дать ему словесное описание. Обычно это попытка охарактеризовать функциональное значение предмете «то, чем пишут», «то, из чего пьют» и др.

133

3.Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении среднезадних отделов 21-го и 37-го полей. При этом виде афазии слух больного остается нормальным, он правильно воспринимает звуки, устную речь, однако не способен запомнить даже сравнительно небольшой материал (серию из 3–5– 10 слов) вследствие сужения объема слухоречевой памяти. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи и поиске нужных слов, вербальные парафазии. Речь скудная.

4.Семантическая афазия (смысловая) возникает при поражении теменно-височно-затылочной области. Нарушается понимание логикограмматических конструкций, предлогов сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных и пространственных отношений.

5.Эфферентная моторная афазия возникает при поражении задних отделов второй лобной извилины (44-е поле-центр Брока). При поражении этой зоны больные не могут произнести ни одного слова. В то же время понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается словесный эмбол, который становится заметнее других слов («му-му» – вместо любого слова). При менее грубых поражениях возможность артикулировать различные звуки сохранена, однако нарушено произношение нескольких последовательных артикулем. При данной форме афазии центральным синдромом является трудность переключения с одного слога на другой, речевые персеверации.

6.Афферентная моторная (кинестетическая) афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов около роландовой борозды. Первичный дефект состоит в трудности различения близких по артикуляции звуков речи (д-п-н, г-к-х). Больные смешивают близкие артикулемы, возникают нарушения произношения слов, замена одних звуков речи другими по типу литеральных парафазии (халат – хадат, парта – парна, слон – стол). У этой группы больных нередко нарушен и оральный праксис: они не могут надуть щеки, высунуть язык и пр. Нарушение же кинетической системы (или своеобразной «двигательной программы») целого слова и возможной быстрой денервации приводит к расстройству экспрессивной (моторной) речи.

7.Динамическая афазия возникает при поражении медиобазальных отделов лобной доли левого полушария. Речь таких больных бедная, скудная, свернутая, стереотипная. Больные самостоятельно практически не высказываются, на вопросы отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса. Страдает способность к развернутому речевому высказыванию, больные не могут составить даже элементарную фразу

ПИСЬМО И ЧТЕНИЕ

Расстройства речи, как правило, сочетаются с нарушениями письма и

134

чтения. В отличие от устной речи протекающей обычно достаточно автоматизированно, письменная речь представляет собой произвольно организованную деятельность с анализом составляющих ее звуков

Алексия – нарушение чтения и понимания прочитанного при очагах поражения в задненижних отделах теменной области (угловая извилина, 39-е поле). Возможны разнообразные варианты алексии – от полной неспособности читать и понимать прочитанное до легких нарушений, проявляющихся в пропуске или перестановке букв, замене одних слов другими (литеральная и вербальная паралексия).

Аграфия – расстройства письма вследствие поражения задних отделов средней лобной извилины (6-е поле). Аграфия часто сочетается с нарушением понимания написанного, моторной афазией. В тяжелых случаях больной совершенно не может писать и понимать написанное, в легких – имеются различные дефекты в письме, пропуски и перестановки букв или слов (литеральные или вербальные параграфии).

Исследование функции чтения и письма

1.Чтение вслух

2.Чтение про себя

3.Рядовое чтение больному предлагают написать перечень дней недели, месяцев года, числового ряда и прочитать.

СЧЕТ

Термин «счет» имеет два значения: во-первых, это пересчитывание реальных вещей с целью определения их качества; во-вторых, это выполнение арифметических действий – сложения, вычитания, умножения и деленияв в устной или письменной форме).

Акалькулия – нарушение счета. Из всех видов интеллектуальной деятельности в клинике поражений мозга наиболее часто оказываются пострадавшими арифметические действия и счетные операции, которые могут нарушаться по-разному в зависимости от локальных поражений мозга.

При поражении теменных и теменно-затылочных отделов возникают расстройства пространственных отношений и ориентировки в пространстве. В основе теменной акалькулии лежит дефект системы пространственных координат, проявляющийся прежде всего в нарушении понимания состава и разрядного строения числа, понимания значения арифметических знаков, направления отсчета и пр.

При поражении теменно-затылочных отделов левого полушария акалькулия может включаться в синдром семантической афазии, связанной с дефектами логико-грамматических операций, то есть понимания связей и

135

отношения чисел.

При поражении затылочных долей мозга не наблюдается грубого распада понятия числа. При сохранности основного состава счетных операций возникает затруднение в дифференцированном восприятии цифр (особенно близких по рисунку), так как развиваются характерные оптические и оптикопространственные расстройства. При поражении лобных долей мозга (в передних или базальных отделах) остается сохранным узнавание Цифр называние числительных, сохраняются процесса автоматизированного счета. Однако выпадает целенаправленность действия, упрощаются программы, позволяют инертные стереотипы, нарушается сличение эффекта с исходными данными. В первую очередь нарушается последовательность действий, а также запоминание промежуточных результатов. Поражение задних лобной доли выражается в речевых и двигательных персеверациях, нарушающих выполнение счета.

Любая проба повторяется несколько раз (не больше пяти). При этом анализируются ошибки, время повторения. Результатом исследования может быть кривая запоминания (нормальная, ригидная, истощающаяся).

Для усложнения задачи может быть использована интерференция: например, простые арифметические задачи, после которых больного просят повторить нужные слова. Кривая запоминания и результаты отсроченного воспроизведения могут указывать на мнестические расстройства ослабление внимания, а также выраженную утомляемость больного.

Акалькулия может возникать и при поражении височных отделов левого полушария на фоне нарушения фонематического слуха и слухоречевой памяти. Для таких больных недоступно называние числительных. Наиболее грубые дефекты возникают в устном счете. Однако сохранность зрительного восприятия позволяет компенсировать устный дефект сохранением основного строения счета в письменной форме. В структуре мнестических, акустических или рече-двигательных расстройств нередко могут быть зрительные агнозии или амнезии на числа, а также нарушения словесного обозначения чисел.

136

Ориентировка в пространстве

Ориентировка в пространстве как комплексный процесс формируется в детском возрасте и представляет большие затруднения в случаях амбидекстрии или скрытого левшества. При ориентировке в таких координатах, как верх-низ, правое-левое, кроме симультанного зрительного восприятия в процессе участвуют вестибулярный анализатор, а также его кинестетические сигналы от ведущей (правой) руки.

Пробы на исследование пространственной ориентировки:

■определение правой и левой руки;

■перенос позы с одной руки на другую;

■называние пальцев рук;

■анализ расположения стрелок на часах;

■сравнение правильно и неправильно написанных букв, цифр;

■ориентировка в географической карте (в прямом и зеркальном изображениях);

■схематическое изображение плана своей комнаты, палаты, кабинета врача и пр.;

■деление линии;

■графические пробы (обнаружение сходства и различия между зеркально расположенными линиями или фигурами – срисовать, выложить из спичек и пр.);

■неправильность расположения предмета в пространстве (игнорирование дефекта, невозможность исправления ошибки). Пространственная ориентировка нарушается при поражении нижнетеменных и теменно-височно- затылочных отделов коры большого мозга.

Память

Память – это сохранение разнообразных знаний и навыков, которые получает человек в процессе обучения. Основы памяти – восприятие, запоминание и удержание информации, а также возможность ее воспроизведения. Память – необходимое условие для осуществления всех форм высшей нервной деятельности. В формировании высших психических функций имеют значение модально-неспецифическая (глобальна память).

Виды памяти:

Зрительная

Слуховая

Слухоречевая

Нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания информацию обозначается амнезией (от греческого

137

amnezis – забывчивость – потеря памяти). Выделяют:

Фиксационную амнезию

Прогрессирующую амнезию

Антеградную амнезию

Конградная амнезия

Ретроградная амнезия

Кататимная амнезия (во время гипноза)

Нарушения памяти при очаговых поражениях мозга

Поражение лобной доли: больные не могут использовать вспомогательные смысловые связи как средство запоминания, появляются самостоятельные ассоциации, происходит нарушение активного запоминания, возможно повторение ошибки, одних и тех же слов, трудность переключения. Кривая памяти в виде плато.

Поражение височной области слева: акустико-мнестический дефект – больные не могут удержать в памяти речевые ряды, упускают детали, заменяют отдельные слова, не могут вспомнить первый рассказ, если прочитано два.

Поражение лобно-височной области: больные не корригируют ошибки, смешивают элементы первого и второго рассказов, дают типичные контаминации, вплетают побочные ассоциации.

Поражение структур лимбико-ретикулярного комплекса: глобальные,

модально-неспецифические расстройства, повышенная тормозимость следов, особые трудности при заучивании новых слов.

Поражение глубинных структур: у больных возникают те же нарушения, что и при поражении структур лимбико-ретикулярного комплекса, но четко выражен флюктуирующий характер расстройств, быстрое истощение, часто сочетающееся с эмоциональной торпидностью; возможны развитие мутизма, дисфазии, остановки речи, пропуски, перестановки слов, парафазии, а также изменения уровня бодрствования, формирования доминирующей мотивации.

Мышление

Мышление – высшая форма нервно-психической деятельности, включающая решение разнообразных задач и проблем социально-бытового, профессионального и творческого характера, а также программирование поведения. Это сложный интегративный процесс, в реализации которого принимают участие практически все отделы мозга, работающие по принципу единой функциональной системы. В пожилом и старческом возрасте на фоне сосудистых, дегенеративных процессов, а также после глобальной гипоксии,

138

ишемии, отека и набухания мозга, сопровождающихся необратимой гибелью нейронов, обычно снижены внимание, память, быстрота переключения с одного вида деятельности на другой, усвоение нового материала и пр. Важно, что приобретение новых навыков и усвоение нового материала связаны не только со структурными изменениями нейрона, но и в основном с выработкой новых связей между нейронами, что обусловливает широту творческого потенциала, который в повседневной практической деятельности человека используется далеко не полностью.

Сознание

Сознание – высшая форма отражения реальной действительности, представляющая собой совокупность психических процессов, позволяющих ориентироваться в окружающем мире, времени собственной личности, обеспечивающих преемственность единства и многообразия поведения. Воплощено оно в мозговой нейродинамике в речи и предметной деятельности человека. В клинической практике о состоянии сознания судят по ориентированности в окружающем: во времени, месте пребывания окружающих лицах, и в собственной личности.

В клинической практике принято подразделять нарушение сознания на две большие группы:

I. Продуктивные формы.

Развиваются на фоне бодрствования и характеризуются они дезинтеграцией психических функций, извращением восприятия окружающей среды и собственной личности и именуются изменением сознания:

1.Делирий.

2.Онейроидные состояния.

3.Сумеречное расстройство сознания.

4.Психомоторное возбуждение.

Как правило, этой категорией пациентов занимаются врачи скорой и общей практики и специалисты врачи-психиатры.

II. Непродуктивные формы нарушения сознания со снижением уровня бодрствования, угнетением психических функций и двигательной активности и именуются они – угнетением сознания.

Клинически выделяют синдромы угнетения сознания:

1.Оглушение.

2.Сопор.

3.Кома.

Оглушение проявляется замедлением мышления и речи, недостаточным восприятием и оценкой происходящего со снижением внимания и наличием патологической сонливости.

139

Сопор – характеризуется резким угнетением психической активности. Больной может открыть глаза при повторных командах, но словесный контакт практически невозможен. Есть реакция на грубые болевые раздражители. Отмечаются автоматические жестикуляции, сосательный и хватательный рефлексы.

Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые внешние раздражители.

Градации комы:

I. Умеренная кома.

Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глаза не открывает в ответ на наносимые болевые раздражители. Могут быть сгибательное и разгибательное движения в ответ на болевое раздражение. Контроль над сфинктерами отсутствует. Глотание резко затруднено. Дыхание и ССС

относительно стабильны.

П. Глубокая кома.

Отсутствие какой-либо реакции на болевые раздражители. Произвольных и спонтанных движений нет. Глотание не возможно, нарушено дыхание, снижено АД, отсутствуют зрачковые и роговичные рефлексы.

III. Запредельная кома.

Двухсторонний мидриаз, арефлексия, нарушение ритма дыхания с наличием апноэ. Показания АД критические.

Шотланские нейрореаниматологи Женет иТейЗдел из г. Глазго в 1974 году предложили шкалу для определения степени угнетения сознания. И еще одно название этой шкалы – шкала Глазго для оценки комы (ШГОК)

15 баллов – ясное сознание;

13-14 баллов – оглушение;

9-12 баллов – сопор;

4-8 баллов – кома;

3 балла – смерть мозга.

Шкала	для	определения	степени	угнетения	сознания
(шкала комы Глазго, 1974 г.)
Открывание глаз
Спонтанное					4 балла
По команде					3
На болевые раздражители					2
Нет реакции					1
Двигательный ответ на внешние воздействия
I
Выполнение инструкций					6
Локализация		боли (защищает рукой		область	5

140