Пособия / Неврология-учебное-пособие

женщин, при ожирении, у лиц в пожилом возрасте при исследовании брюшных рефлексов рекомендуется натягивать кожу живота. Дуга рефлекса проходит через следующие спинальные сегменты: верхний брюшной рефлекс – TVI–TVIII, средний – ТIХ–ТX, нижний – ТXI–ТXII.

Подошвенный рефлекс – подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы. Спинальная дуга этого рефлекса замыкается в сегментах LV–SII и проходит в составе седалищного нерва. Этот рефлекс начинает вызываться только у детей в возрасте старше 2 лет; он появляется в связи со способностью поддерживать положение тела при стоянии и ходьбе.

Кремастерный (яичковый) рефлекс – сокращение мышцы, поднимающей яичко, при штриховом раздражении кожи внутренней поверхности бедра. Дуга рефлекса замыкается в сегментах LI–LII.

Анальный рефлекс – сокращение круговой мышцы заднего прохода (наружного сфинктера) при нанесении уколов около заднего прохода. Дуга замыкается на уровне SIV–SV сегментов.

Корково-мышечный путь – основной путь, обеспечивающий произвольные движения, при различных заболеваниях может прерываться на любом участке. Поражение периферических нейронов ведет к возникновению периферического паралича, который характеризуется полной обездвиженностью соответствующей части тела. Нарушение же функции центральных двигательных нейронов обусловливает центральный паралич, при котором отсутствуют произвольные движения, тогда как рефлекторные движения и синкинезии оказываются избыточными.

Периферический паралич

Периферический паралич всегда является следствием поражения периферических двигательных нейронов и возникает как при поражении тел этих нейронов, расположенных в двигательных ядрах черепных нервов, или в передних рогах сегментов спинного мозга, так и их аксонов, входящих в состав различных структур периферической нервной системы, а также при блокаде нервно-мышечных синапсов.

Для периферического (вялого) паралича характерны следующие признаки. 1.Мышечная атония (гипотония).

2.Арефлексия (гипорефлексия) глубоких и поверхностных рефлексов. 3.Мышечная атрофия (гипотрофия).

4.Фасцикулярные подергивания (при переднероговой патологии) – быстрые ритмичные сокращения мышечных волокон или их пучков.

5.Неврогенная мышечная дегенерация или реакция перерождения – извращение реакции на раздражение электрическим током парализованной мышцы и нефункционирующего нерва.

81

Центральный паралич

Центральный паралич – следствие поражения центральных мотонейронов. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть нарушение функций корковоядерных и корково-спинномозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного мозга, т.е. любого отдела нервной системы, связывающего центральные двигательные нейроны с периферическими.

Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие признаки.

1.Спастическая мышечная гипертония (повышение мышечного тонуса), обусловлена прекращением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.

2.Гиперрефлексия также связана с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на периферические мотонейроны.

3.Клонусы.

4.Гипорефлексия (арефлексия) поверхностных рефлексов. 5.Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей

раннего возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических нейронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как патологические.

6.Защитные рефлексы.

7.Патологические синкинезии (сопутствующие движения).

8.Отсутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов. Клонус коленной чашечки вызывается у больного, лежащего на спине с

выпрямленными нижними конечностями. Обследующий I и II пальцами захватывает верхушку надколенника больного, вместе с кожей сдвигает его вверх, затем смещает вниз и удерживает его в таком положении. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра натягивается, возникают ритмичные сокращения мышцы и быстрые колебания надколенника вверх и вниз. Клонус стопы вызывается у больного в положении лежа на спине. Врач сгибает нижнюю конечность больного в тазобедренном и коленном суставах, удерживает ее своей кистью за нижнюю треть бедра, другой – захватывает стопу и после максимального подошвенного сгибания сильным толчкообразным движением разгибает ее, стремясь сохранить такую позу. В ответ возникают ритмичное сокращение икроножной мышцы и клонус стопы.

Клонусы держатся до тех пор, пока обследующий не прекратит растяжения сухожилия.

Патологические рефлексы

82

В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разделены на стопные и кистевые, а также на разгибательные и сгибательные.

При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакцией является разгибание большого пальца (I пальца стопы) иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением кожи наружного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к пальцам. Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме.

Рефлекс Оппенгейма вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню большеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу.

Рефлекс Гордона вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени. Рефлекс Шеффера вызывается сдавливанием пяточного сухожилия. Рефлекс Чеддока вызывается штриховым раздражением кожи наружной

лодыжки в направлении от пятки к тылу стопы.

При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двигательная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным патологическим рефлексам относятся следующие:

Рефлекс Россолимо вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II-V пальцев стопы больного.

Рефлекс Бехтерева-Менделя вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III-IV плюсневыми костями.

Рефлекс Жуковского-Корнилова вызывается постукиванием по центральной части подошвы.

На верхних конечностях при поражении центрального нейрона также могут возникать патологические рефлексы.

Верхний рефлекс Россолимо – сгибание дистальной фаланги I пальца кисти в межфаланговом суставе при коротком ударе по кончикам II-V пальцев при свободно свисающей кисти. Синхронно могут сгибаться дистальные фаланги в межфаланговых суставах других пальцев.

Менее постоянными патологическими рефлексами на кисти являются: Рефлекс Бехтерева – быстрое кивательное движение II-V пальцев при

ударе молоточком по тылу кисти в области II-IV пястных костей.

Рефлекс Жуковского – сгибание II-V пальцев в ответ на удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области III-IV пястных костей.

83

Симптом Якобсона-Ласка – ладонное сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по латеральной части запястно-лучевого сочленения. Повидимому, он отражает повышение запястно-лучевого рефлекса.

Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма)

Представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела при нанесении достаточно интенсивного раздражения (уколы, щипки, раздражение кожи эфиром, резкое пассивное сгибание в каком-либо суставе парализованной конечности). Ответная реакция – обычно «реакция укорочения» (сгибание в суставах конечности), реже – «реакция удлинения».

Защитный (укоротительный) рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа: резкое подошвенное сгибание стопы и пальцев сопровождается сгибанием в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльное сгибание стопы).

Защитный бедренный рефлекс Ремака: штриховое раздражение кожи верхних отделов передней поверхности бедра вызывает подошвенное сгибание стопы и пальцев и разгибание в коленном суставе.

Защитный (укоротительный, удлинительный) рефлекс верхней конечности: в ответ на раздражение верхней половины тела верхняя конечность приводится к туловищу и сгибается в локтевом и лучезапястном суставах (укоротительный рефлекс) или же разгибается в этих суставах (удлинительный рефлекс).

Укоротительный рефлекс Давиденкова: штриховое раздражение подошвы парализованной конечности или при попытке подошвенного сгибания стопы происходит сгибание в тазобедренном и коленном суставах и разгибание

– в голеностопном суставе (тройное укорочение).

Патологические синкинезии

Синкинезии – это рефлекторные сопутствующие движения. Различают физиологические, свойственные здоровому человеку (размахивание руками при ходьбе и т.д.), и патологические синкинезии. Выделяют глобальные, координаторные и имитационные патологические синкинезии.

Глобальные синкинезии – наблюдаются при спастических гемиплегиях. Попытки к активному движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и разгибание – в ноге. Глобальные синкинезии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье.

Координаторные синкинезии – непроизвольные сокращения паретичных мышц при попытке произвольного сокращения других, функционально связанных с ними мышц. Обычно они наблюдаются в период восстановления произвольных движений, когда появляется возможность выполнять некоторые волевые движения, а синкинезии активно задержать не удается.

84

Тибиалъный феномен Штрюмпеля заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, преодолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца.

Симптом Раймиста заключается в непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попытке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему.

Синкинезия Бабинского непроизвольное поднимание парализованной нижней конечности, когда больной из положения лежа садится на кровати без помощи рук.

Феномен Нери при сгибании туловища вперед нижняя конечность на стороне гемипареза непроизвольно сгибается в коленном суставе.

Имитационные синкинезии – наблюдаются редко, обычно в случаях массивного поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализованной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, которые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности (сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья и т.п.).

Синдромы поражения корково-мышечного пути на разных уровнях

Поражение различных отделов основного двигательного пути, состоящего из центральных и периферических нейронов и обеспечивающего возможность произвольных движений, имеет свои особенности, выявление которых способствует уточнению топики патологического очага.

Поражение двигательной зоны коры большого полушария.

Ввиду больших размеров площади двигательной зоны коры тотальное ее разрушение встречается редко. Обычно имеет место ее частичное поражение, что ведет к развитию двигательных расстройств в той части противоположной половины тела, которая проецируется на пораженный участок коры. Двигательные расстройства обычно проявляются в форме монопареза или моноплегии. Поскольку на двигательную зону коры противоположная половина тела проецируется в перевернутом виде, то расстройство функции, например, верхних отделов правой предцентральной извилины ведет к возникновению двигательных расстройств в левой ноге, а поражение нижних отделов левой двигательной зоны коры приводит к центральному парезу мышц правой половины лица и языка.

При раздражении двигательной проекционной области коры головного мозга в мышцах соответствующей ей части противоположной половины тела

85

могут возникать судорожные пароксизмы — локальные (Джексоновская эпилепсия) или генерализованные эпилептические припадки.

Поражение лучистого венца. Лучистый венец представляет собой подкорковое белое вещество мозга, состоящее из аксонов нервных клеток, несущих импульсы в афферентном и эфферентном направлениях. При локализации патологического очага в лучистом венце на противоположной стороне обычно возникает центральный гемипарез, иногда в сочетании с гемигипестезией.

Поражение внутренней капсулы. Во внутренней капсуле нервные волокна располагаются компактно, поэтому небольшой патологический очаг в зоне колена и двух передних третей переднего бедра внутренней капсулы приведет к развитию центральной гемиплегии (гемипареза) на противоположной стороне. При более обширном патологическом процессе, распространяющемся на все заднее бедро внутренней капсулы, гемиплегия может сочетаться с возникающими на той же стороне гемианестезией и гемианопсией (выпадение одноименных половин полей зрения), т. е. развивается так называемый синдром трех "геми". Для капсулярной патологии характерна поза Вернике— Манна.

Поражение ствола мозга. При одностороннем поражении различных отделов ствола мозга (средний мозг, мост, продолговатый мозг) характерно развитие альтернирующих (перекрестных) синдромов, при которых на стороне патологического очага возникают признаки поражения отдельных черепных нервов, а на противоположной стороне — гемипарез или гемиплегия по центральному типу, иногда — гемигипестезия.

Полное поперечное поражение спинного мозга в верхнем шейном отделе

(CI—CIV). Характеризуется возникновением центральной тетраплегии, при

этом страдают мышцы туловища, включая дыхательную мускулатуру. Ниже уровня расположения патологического очага обычно имеют место нарушения всех видов чувствительности по проводниковому типу, а также тазовые и трофические расстройства.

Поражение шейного утолщения спинного мозга (СV—ThII).

Характеризуется развитием тетраплегии (паралич рук развивается по периферическому типу, а паралич туловища и ног — по центральному) в сочетании с нарушениями всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня патологического очага с тазовыми и трофическими расстройствами.

Поражение грудного отдела спинного мозга (ThIII—ThXII). Развивается нижняя спастическая параплегия, которая сочетается с утратой ниже уровня локализации патологического очага всех видов чувствительности, нарушением тазовых функций и расстройством трофики тканей.

Поражение поясничного утолщения спинного мозга (LII—SII). Развивается нижняя параплегия по периферическому типу в сочетании с нарушением

86

чувствительности и трофики тканей на ногах и в аногенитальной зоне, а также с тазовыми расстройствами обычно в виде недержания мочи и кала.

Избирательное поражение клеток передних рогов спинного мозга и дви-

гательных ядер черепных нервов. Возникает периферический паралич мышц, иннервацию которых обеспечивают эти периферические мотонейроны, с наличием фибриллярных или фасцикулярных подергиваний.

Поражение передних корешков спинного мозга. Характерны периферические параличи мышц, входящих в состав миотомов одноименных пораженным корешкам мозга.

Поражение спинномозговых нервов. Возникают двигательные расстройства по периферическому типу в мышцах, иннервируемых аксонами мотонейронов, входящих в состав этих нервов, а также расстройства чувствительности в одноименных им дерматомах. Там же возможны вегетативные, в частности трофические расстройства.

Поражения нервных сплетений. Характеризуется развитием двигательных расстройств по периферическому типу, обычно в сочетании с нарушениями чувствительности и трофики в зоне иннервации периферических нервов, берущих начало из пораженного сплетения или его части.

Поражение периферического нерва. Приводит к развитию периферического паралича иннервируемых им мышц, обычно в сочетании с расстройством всех видов чувствительности и трофическими нарушениями в зоне иннервации пораженного нерва.

87

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.ПЕРЕКРЁСТ ВОЛОКОН ПИРАМИДНОГО ПУТИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

1)в спинном мозге на 1-2 сегмента выше

2)на границе продолговатого и спинного мозга

3)в среднем мозге

4)во внутренней капсуле

2.ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО НЕЙРОНА ХАРАКТЕРНО НАЛИЧИЕ

1)клонусов

2)гипертрофии мышц

3)гиперкинезов

4)фасцикулярных подёргиваний

3.ПРИЗНАКОМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА ЯВЛЯЕТСЯ

1)снижение брюшных рефлексов

2)снижение сухожильных рефлексов

3)клонусы

4)защитные рефлексы

4.К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ СГИБАТЕЛЬНЫМ РЕФЛЕКСАМ ОТНОСИТСЯ

1)рефлекс Бабинского

2)рефлекс Гордона

3)рефлекс Оппенгейма

4)рефлекс Бехтерева

5.ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ПАРЕЗ ЛЕВОЙ РУКИ ВОЗНИКАЕТ ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА

1)в верхнем отделе передней центральной извилины справа

2)в среднем отделе передней центральной извилины слева

3)в колене внутренней капсулы

4)в среднем отделе передней центральной извилины справа

6.ПРИ ПОРАЖЕНИИ ШЕЙНОГО УТОЛЩЕНИЯ НАБЛЮДАЕТСЯ

1)центральный тетрапарез

2)периферический парез рук и

спастический парез ног

3)спастический парез ног и периферический парез рук

4)периферический парез ног

88

7. ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРЕДНЕГО РОГА СПИННОГО МОЗГА НАБЛЮДАЮТСЯ

1)фасцикуляции

2)патологические рефлексы

3)синкинезии

4)защитные рефлексы

89

Глава 4. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА. МОЗЖЕЧОК

4.1. Экстрапирамидная система и синдромы поражения

В многообразии движений, а у каждого человека определенная и значительная часть совершается автоматически, вместе с тем, каждое целенаправленное движение обязательно содержит автоматизировано обеспечивающий его механизм; определяющий быстроту, силу его выполнения. Привычные движения производятся незаметно для внимания, смена одних мышечных сокращений другими автоматизирована, все это способствует наиболее экономному расходованию мышечной энергии. Таким образом, двигательный акт формируется в результате взаимодействия ряда нейронов пирамидной системы и структур вне ее, объединяющихся в экстрапирамидную систему, которая обеспечивает совершенствование качества движения и наиболее экономичный режим его выполнения.

Структуры экстрапирамидной системы Экстрапирамидная система включает в себя клетки коры лобных долей

(премоторная зона), подкорковые ганглии (хвостатое ядро, скорлупа, бледные шары, субталамическое тело Льюиса), в стволе мозга черную субстанцию, красные ядра, ядра заднего (медиального) продольного пучка (ядра Даркшевича), голубое место в мосту мозга, ретикулярную формацию, верхние и нижние оливы. Самое крупное из расположенных в глубине полушария мозга ядерное образование – чечевицеобразное ядро, состоящее из трех частей, образованных серым веществом: два из них, расположенные медиально, более светлые образуют бледный шар (globus pallidus). Бледный шар состоит из крупных клеток, расположенных в петлях, образованных миелиновыми волокнами, находящимися здесь в большом количестве и обусловливающими его «бледность». Латерально расположенное ядро называется скорлупой (putamen). Хвостатое ядро повторяет очертания бокового желудочка, состоит из головки, тела и хвоста, который расположен вблизи от миндалевидного ядра. Скорлупа и хвостатое ядро состоят из большого количества мелких клеток и больших мультиполярных нейронов. Сходство фило- и онтогенеза, гистологического строения и биохимического состава, а также функциональная общность послужили основанием для объединения их в стриарную систему (corpus striatum, ceu neostriatum). Бледные шары относятся к паллидарной системе, в которую входит также черная субстанция, красные ядра, Люисово тело. Паллидарная система (palliaeostriatum) филогенетически более старая и раньше формируется в процессе онтогенеза. У человека миелинизация стриарных проводников заканчивается к 5-му месяцу жизни, поэтому в первые

90