4 курс / Акушерство и гинекология / Акушерство_глазами_анестезиолога_Зильбер_А_П_,_Шифман_Е_М_

Общее

количество лимфоцитов не

подвержено

Беременность сопровождается относительной -ги

значительным изменениям, так же как и число Т- и В-

перкоагуляцией. Со второго триместра беремености

клеток. Существуют достаточно убедительные данные

начинается

повышение

активности различных

про–

о

снижении

клеточного

иммунитета

во

времякоагулянтов и

снижение антикоагулянтного потенци-

беременности [Silver R.M. 1992]. Увеличение

уровня

ала крови. В связи с повышением факторов свёрты-вания,

эстрогенов у женщин, принимающих пероральные кон-

участвующих в коагуляционном каскаде (факторы ΙΙ, V,

трацептивы, или у беременных угнетает клеточный

VII,

X), увеличивается

протромбиновый

индекс.

иммунитет.

Вероятно, это

биологически

оправдано,

Концентрация фибриногена плазмы повышается более

у

поскольку беременность представляет собой один из

чем

на 70%.

Если

принять

во

внимание

наличие

вариантов, близких к аутотрансплантации. Другие гор-

беременных гемодилюции, то абсолютное количество

моны

беременности,

такие

как,

хориональный

гона-

фдбриногена

в

поздних

сроках

беременности

более

дотропин

и

пролактин, также

способны

подавлять

чем

удваивается

в

сравнении

с

его

уровнем до

беременности.

Увеличивается

концентрация в

плазме

активность

лимфоцитов.

Надо учитывать,

что

умень-

высокомолекулярных

комплексов

/ фибрина

шение клеточного

иммунитета,

необходимое

для

со-

фибриногена

по

сравнению

с

их

уровнем

у

небере-

хранения

плода,

снижает

резистентность

матери

к

менных женщин. Растёт количество фибринопептида

инфекции.

В

связи

с

этим

беременные

более - вос

А и активность фактора V.

приимчивы

к

различной

специфической

и

неспеци-

Увеличение активности свёртывающей системы крови

фической инфекции.

подтверждается

повышением

к

концу

беременности

Относительное

количество тромбоцитов у

здоро-

продуктов деградации фибриногена(ПДФ)

- реакция

вых беременных в третьем триместре несколько умень-

организма на интра- и экстраваскулярное отложение

шается в связи с гемодилюцией и их повышенным

фибрина [115]. В определённой степени это связано с

потреблением. Сокращается и продолжительность жизни

на

активацией

свёртывания

в

системе

маточно-

-пла

тромбоцитов, и к концу беременности нередко -

центарного кровотока: экстракт плаценты даже спо-

блюдается

тромбоцитопения (<

150-109/л). Эти

изме-

собен тормозить фибринолиз.

факторыVII, X и XII.

нения, если они не сопровождаются другими симп-

Значительно

повышаются

томами, вполне безопасны и не требуют какой-либо

Фактор VII увеличивается при беременности более чем в

фиб

коррекции. Однако уменьшение количества тромбо-

десять

раз.

Это

сочетается

с

уменьшением -

цитов нередко сопутствует преэклампсии или даже

ринолитической активности.

может предшествовать ей, поэтому надо контролиро-

К концу беременности повышается скорость свёр-

вать динамику этого показателя, особенно при нали-

тывания крови, которая возвращается к норме не

чии факторов риска или симптомов преэклампсии.

раньше начала второй недели послеродового перио-

да. Уровень ПДФ в родах и после операции кесарева

Свёртывающая система крови

сечения значительно возрастает и нормализуется только

Интерес к свёртывающей системе крови при - бе

спустя неделю после операции или родов. Поэтому

роды и оперативное родоразрешение имеют потен-

ременности обусловлен с одной стороны относитель-

циальный риск тромботических осложнений, кото-

но высокой частотой тромботических и геморраги-

рые, как известно, легко переходят в свою противо-

ческих осложнений, с другой - неизбежным вовлечением

положность

-

коагулопатическое

кровотечение.

При

свёртывающей системы крови в любое критическое

операции этот риск выше, и уже хотя бы поэтому

состояние,

возникающее

в

акушерской

-и

не

консервативное родоразрешение предпочтительнее опера-

акушерской практике.

тивного.

22

23

Все эти изменения биологически оправданы, по-

ком сосудистом сопротивлении сердце работает как

тому что после рождения ребёнка и отделения пла-

генератор потока. Это наиболее экономичный режим,

центы организм должен быстро остановить кровоте-

с максимальным коэффициентом полезного действия.

чение из плацентарной площадки, интенсивность кро-

Перестройка системы кровообращения при беремен-

вотока в которой составляет 500-800 мл/мин. Гемостазу в

ности, в частности гиперволемическая гемодилюция,

этот

момент

способствуют

сокращения

. матки

направлена на переход в режим работы генератора

Наибольшее потребление всех компонентов системы

потока.

механизм

компенсации

увеличившихся

свёртывания

конечно

же

происходит

в_момент

Основной

отделения плаценты. Видимо поэтому драматические

требований

к

системе

кровообращенияпостоянно

коагулопатии развиваются именно в этот момент ро-

снижающееся периферическое сосудистое сопротивле-

дов или операции кесарева сечения.

ние.

Общее

периферическое

сопротивление

сосудов

(ОПСС) вычисляется путём деления среднего артери-

Центральная и периферическая

ального давления на сердечный выброс. При нормально

гемодинамика

протекающей

беременности

сердечный

выброс - уве

Беременность предъявляет к системе кровообра-

личивается, а артериальное давление остаётся преж-

ним

или

даже

имеет

некоторую тенденцию к.сниже

щения повышенные требования, но одновременно вклю-

нию. Следовательно, периферическое

сосудистое со-

чает и механизмы для их удовлетворения.

противление

должно

уменьшаться, и

к 14-24 неделям

Первый из таких механизмовувеличение объёма

беременности

оно

снижается

до979-987 дин·см·секˉ5.

циркулирующей крови - рассмотрен нами в предыдущем

Происходит это вследствие дополнительного открытия

разделе. Пик нагрузки на систему кровообращения

ранее не функционировавших капилляров и снижения

приходится на_28-29 недели беременности.

Именно

тонуса других периферические сосудов.

при этом сроке ухудшается состояние беременных с

Постоянно снижающееся сопротивление перифери-

различной патологией сердечна-сосудистой системы,

ческих сосудов с увеличением срока беременности

которая может декомпенсироваться и потребовать

требует

чёткой

работы

механизмов, поддерживающих

применения

или

увеличения

доз

препаратов

с нормальное

кровообращение.

Основной контрольный

положительным инотропным действием. Правда, природа

механизм острых изменений артериального давления

предусмотрела

в

этот

период

увеличение

синтеза- синоаортальный

барорефлекс.

У

беременных

чув-

эстрагенов,

обладающих

довольно

выраженным

поло-

ствительность этого рефлекса к малейшим изменени-

жительным инотропным действием. Поэтому надо иметь

ям артериального давления значительно повышается.

ввиду, что на фоне положительного инотропного влияния

Напротив, при артериальной гипертензии, развиваю-

женских половых гормонов может возникнуть пере-

щейся во время беременности, чувствительность си-

дозировка

гликозидов,

иногда

симулирующая

рвоту

ноаортального барорефлекса резко снижается, даже в

беременных. Наблюдаемое нередко улучшение состо-

сравнении с рефлексом у небеременных женщин[161]. В

яния беременных с патологией сердечно-соудистой

результате этого нарушается регуляция соотношения

системы,

возникающее

после 30 недель

беременности,

сердечного

выброса

с

ёмкостью

периферического

можно объяснить увеличением ёмкости сосудистого

сосудистого русла. В таких условиях на фоне генера-

русла.

лизованного артериолоспазма снижается производитель-

Периферическое сосудистое сопротивление

ность сердца и развивается гипокинезия миокарда. Од-

нако,

бездумное

назначение

сосудорасширяющих

Сердце

можно представить

себе

как

генератор

по-

средств,

не

учитывающее

конкретной

гемодинамичес-

кой ситуации, может значительно снизить маточно-

тока и генератор давления. При низком периферичес-

24

25

плацентарный кровоток из-за уменьшения постнагрузки и перфузионного давления.

Снижение периферического сосудистого сопротивления и увеличение сосудистой ёмкости необходимо учитывать и при проведении анестезии во время различных неакушерских хирургических вмешательств у беременных. У них более высок риск развития гипотонии и, следовательно, должна особо тщательно соблюдаться технология превентивной инфузион-

ной терапии перед выполнением различных методов регионарной анестезии. По этим же причинам объём кровопотери, который у небеременной женщины не вызывает значительных изменений гемодинамики, у беременной может вести к выраженной и стойкой гипотонии.

Сердечный выброс

Рост ОЦК вследствие гемодилюции сопровождается изменением производительности сердца (рис. 1).

Сердечный выброс ( л/мин)

Срок беременности (недели)

Рис.1. Изменения производительности сердца при беременности.

Интегральным показателем производительности сердечного насоса является минутный объём сердца(МОС), т.е. произведение ударного объёма(УО) на частоту сердечных сокращениий (ЧСС), характереизующее количество крови, выбрасываемое в аорту или лёгочную артерию за одну минуту. При отсутствии пороков, соединяющих большой и малый круги кровообращения, их минутный объём одинаков.

Увеличение сердечного выброса при беременности происходит параллельно с увеличением объёма

крови. На 8-10 неделе	беременности сердечный выброс
возрастает на 30-40%,	главным образом из-за роста
ударного объёма и в меньшей степени- из-за учащения
сердечных сокращений.
В родах минутный объём сердца (МОС) резко воз-
растает, достигая 12-15	л/мин. Однако, в этой ситуации

МОС растёт в большей степени за счёт увеличения ЧСС, чем ударного объёма (УО).

Наши прежние представления о том, что производительность сердца связана только с систолой, за последнее время претерпели значительные изменения. Это важно для правильного понимания не только работы сердца при беременности, но и для интенсивной терапии критических состояний, сопровождающихся гипоперфузией при синдроме«малого выброса».

Величина УО во многом определяетсяконечным диастолическим объёмом желудочков(КДО). Макси-

мальная диастолическая ёмкость желудочков может быть условно разделена на три фракции: фракцию УО, фракцию резервного объёма и фракцию остаточного объёма. Сумма этих трёх компонентов и есть содержащийся в желудочках КДО. Оставшийся после систолы объём крови в желудочках называется

конечным систолическим объёмом (КСО). КДО и КСО могут быть представлены как наименьшая и наибольшая точки кривой сердечного выброса, что позволяет быстро вычислить ударный объём (УО = КДО - КСО) и фракцию изгнания (ФИ = (КДО - КСО)/КДО).

Очевидно, увеличить УО можно либо повышением КДО, либо уменьшением КСО. Заметим, что КСО

27

26

подразделяется на остаточный объём крови (часть крови, которая не может быть изгнана из желудочков даже при самом мощном сокращении) базальный резервный объём (количество крови, которое может быть дополнительно изгнано при увеличении сократительной способности миокарда). Базальный резервный объём и есть та часть сердечного выброса, на которую мы можем рассчитывать, применяя средства с пол-

ожительным инотропным действием при проведении интенсивной терапиии. Величина КДО может реально подсказать целесообразность проведения у беременной инфузионной терапии на основании не каких-то традиций или даже инструкций, а конкретных показателей гемодинамики именно у этой больной.

Все упомянутые показатели, измеренные методом эхокардиографии, служат надёжными ориентирами в выборе различных средств поддержки кровообращения при проведении интенсивной терапии и анестезии. Для нашей практики эхокардиографияповседневность, и мы остановились на этих показателях потому, что они потребуются для последующих -рас суждений. Надо стремиться к внедрению эхокардиографии в повседневную клиническую практику родильных

домов, чтобы иметь эти надёжные ориентиры для коррекции гемодинамики, а не вычитывать из книг мнение авторитетов. Как утверждал Оливер В.Холмс, имеющий отношение и к анестезиологии, и к акушерству, «не надо доверять авторитету, если можно иметь факты, не гадать, если можно знать»*.

Во время беременности возникает очень незначительное увеличение массы миокарда, которое трудно назвать гипертрофией миокарда левого желудочка.

* О.W.Holmes (1809-1894), американский врач, профессор медицинской школы Гарвардского университета, писатель и поэт. Полное собрание художественных произведений О.В.Холмса -на считывает 13 томов. Ему принадлежит терминанестезия, предложенный им после первой публичной демонстрации эфирного наркоза 16 октября 1846 года. Приведённая цитата взята из работы О.В.Холмса «О заразительности послеродовой лихорадки» (On a contagiousness of puerperal fever), опубликованной в 1843 г., то есть за три года до первого наркоза.

Дилатацию левого желудочка без гипертрофии миокарда можно рассматривать как дифференциальнодиагностический критерий между хронической артериальной гипертензией различной этиологии и артериальной гипертензией, обусловленной беременностью. В связи со значительным ростом нагрузки на сердечнососудистую систему к29-32 неделям беременности увеличиваются размеры левого предсердия, и другие систолические и диастолические размеры сердца.

Увеличение объёма плазмы по мере нарастания срока беременности сопровождается повышением преднагрузки и ростом КДО желудочков. Поскольку ударный объём представляет собой разницу между КДО и ко- нечно-систолическим объёмом, то постепенное увеличение КДО при беременности, согласно закону Франка-Старлинга, приводит к увеличению сердечного выброса и соответственному росту полезной работы сердца. Однако есть предел такого роста: при КДО 122-124 мл, прирост У О прекращается, и кривая приобретает форму плато. Если сопоставить кривую Франка-Старлинга и график изменения сердечного выброса в зависимости от срока беременности, то покажется, что эти кривые почти идентичны. Именно к сроку26-28 недель беременности, когда отмечается максимальное увеличение ОЦК и КДО, прекращается

рост	МОС. Поэтому при достижении		этих сроков
любая	гипертрансфузия (порой	не	оправданная
ничем,	кроме теоретических рассуждений), создаёт

реальную опасность уменьшения полезной работы сердца благодаря избыточному росту предна-грузки.

При выборе объёма инфузионной терапии надёжнее ориентироваться на измеренный КДО, чем на различные методические рекомендации, упомянутые выше. Сопоставление конечно-диастолического объёма

с цифрами гематокрита поможет создать реальное представление о волемических нарушениях в каждом конкретном случае.

Работа сердца обеспечивает нормальную величину объ ёмн ого кровотока во всех органах и тканях, в том числе маточно-плацентарный кровоток. Поэтому

29

28

любое критическое состояние, связанное с относительной или абсолютной гиповолемией у беременной женщины, ведёт к синдрому«малого выброса» с гипоперфузией тканей и резким уменьшением маточноплацентарного кровотока.

Кроме эхокардиографии, имеющей прямое отношение к повседневной клинической практике, для оценки сердечной деятельности применяют катетеризацию лёгочной артерии катетерамиSwan-Ganz.

Катетеризация лёгочной артерии позволяет измерять давление заклинивания лёгочных капилляров(ДЗЛК), которое отражает конечно-диастолическое давление в левом желудочке и позволяет оценить гидростатический компонент при развитии отёка лёгких и другие параметры кровообращения. У здоровых небеременных женщин этот показатель составляет6-12 мм рт.ст., и при беременности эти цифры не изменяются [157]. Современное развитие клинической эхокардиографии, в том числе и чреспищеводной, едва ли делает катетеризацию сердца в повседневной клинической практике необходимой.

Частота сердечных сокращений

Третий физиологический механизм компенсации повышенных требований к системе кровообращения матери - увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), если считать рост ОЦК первым, а сократительной способности миокарда - вторым. Иногда тахикардию беременных, возникающую как компенсаторная реакция, ошибочно считают патологией и даже пытаются бороться с ней во время беременности и родов. Увеличение ЧСС у беременных является нормальным проявлением третьего механизма регуляции сердечного выброса, это так называемаяритмоинотропная зависимость. Она характеризуется ростом силы сердечных сокращений по мере увеличения их частоты. Таким способом достигается требуемое при -бе ременности увеличение сердечного выброса. Конечно, этот механизм работает как компенсаторный лишь у здоровых женщин при нормально протекающей -бе ременности, но он весьма ограничен у беременных с

30

различной кардиальной патологией. При беременности может возникать не только«нормальная» тахикардия, но и различные патологические тахикардии, аритмии, в том числе и суправентрикулярные. Для купирования их применяют многообразные антиаритмические средства, каждое из которых не лишено - не достатков и побочных эффектов в отношении матери и плода.

Для купирования приступов суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии у беременных мы чаще всего вводим аденозинтрифосфат натрия (адено-

зин). Антиаритмический эффект аденозина связан с его угнетающим действием на автоматизм синусового узла и атрио-вентрикулярную проводимость. В отличие от других антиаритмических средств, аденозин не обладает никаким отрицательным действием на плод, поскольку является естественным эндогенным нуклеотидом.

В тех случаях, когда введение аденозина неэффективно, целесообразно прибегнуть кэлектрической кардиоверсии. Успешное применение этого метода у беременных известно достаточно хорошо, а его отрицательный эффект на плод, по нашему мнению, преувеличен. Отрицательный эффект действительно бывает, но связан он не с кардиоверсией как таковой, а с совсем другими причинами.

Во-первых, нерешительность в применении кардиоверсии приводит к потере времени, когда прогрессирует связанная с тахиаритмией артериальная гипотензия, которая сама по себе снижает эффективный маточно-плацентарный кровоток, что, разумеется, не прибавляет здоровья плоду. Во-вторых, при проведении электрической кардиоверсии возникает необходимость во введении различных анестетиков, которые могут вызвать угнетение сердечной деятельности плода.

Увеличение сердечного выброса, начинающееся с 8-10 недель беременности, достигает максимума в

31

* *

последнем триместре беременности, когда сердечный

оказаться очень опасным и для матери, и для плода.

выброс возрастает на30-40%.

К

36-ой

неделе

бере-

Поэтому коррекция артериальной гипертензии бере-

менности минутный объём сердца увеличивается в

менных должна зависеть от типа гемодинамических

1,5 раза по сравнению с исходным за счёт роста ударного

нарушений, рассмотренного в главе 5.

объёма на 35% и частоты сердечных сокращений на 15%.

Регионарное распределение кровотока

Таким

образом, перестройка

системы

в

кровообра-

щения

при

беременности

заключается

увеличении

Почечный кровоток при беременности существен-

объёма циркулирующей плазмы на фоне повышения

но увеличивается по сравнению с исходным уровнем

ёмкости сосудистого русла

и

производительности

сердца,

до

беременности,

а

печёночный

кровоток возрастает

когда

сердечный

выброс

увеличивается

в

полтора раза.

примерно в полтора раза [222]. Связано это со зна-

Эти изменения

должны

обеспечить

более

высокий чительным увеличением

уровня

метаболизма

и

необ-

уровень

работы

различных

систем

матери, соответ-

ходимостью инактивации большого числа гормонов.

ствующий возрастающим энергетическим и метабо-

Печень

потребляет

около25%

сердечного

выброса,

лическим

потребностям,

которые

связаны

с

ростом

столько же получают и почки, поэтому при возни-

плода.

кновении гиповолемии или снижении насосной фун-

Лёгочный кровоток

кции сердца следует ожидать развития каких-то про-

явлений печёночной недостаточности.

Давление в правом желудочке, лёгочной артерии

Интенсивность кровотока в коже при беременнос-

и лёгочных капиллярах остаётся без

изменений в ти

значительно увеличивается.

Кожа

становится

бо-

течение всей беременности. Параллельно с увеличе-

лее тёплой и влажной на ощупь. Сами

беременные

нием сердечного выброса происходит расширениеженщины

начинают ощущать тепло и нередко жалу-

лёгочных сосудов и увеличение их ёмкости со -сни

ются на чувство жара. Эти изменения связаны с уве-

жением сопротивления кровотоку. При рентгеногра-

личением уровня основного обмена, который при

фии грудной клетки беременной женщины отмечает-

беременности возрастает на 20%, и раскрытием ранее не

ся усиление лёгочного рисунка .

функционировавших

капилляров.

Количество

С учётом воздействия гравитации лёгкие условно

функционирующих

капилляров

увеличивается

на16%

делятся по вертикали на три зоны. Соответственно

[72]. Это увеличение происходит неравномерно. Наиболее

этому, нормальное функционирование лёгочного ка-

интенсивно прирост кровотока происходит в области

пилляра зависит от соотношения давлений в лёгоч-

кисти, значительно меньше в области стоп. Кровоток в

не

ной артерии, вене и альвеоле. Если давление в лё-

области

предплечий

и

голеней

практически

гочной артерии упадёт вследствие чрезмерного увле-

меняется.

Эти

данные

мы

приводим

не

для

чения

артериолодилататорами

при лечении

преэклам-

удовлетворения любопытства читателя, а потому, что

в

повседневной

практике многие

специалисты -оце

псии, то верхние зоны лёгких могут оказатьсявы

ключенными из кровотока и превратятся в так назы-

нивают таким образом состояние микроциркуляции.

ваемое альвеолярное мёртвое пространство. В нижних

Матка и плацента в системе

зонах - наоборот - резко возрастёт шунтирование крови,

что может привести к гипоксемии и ухудшению

кровообращения

состояния

женщины

на

фоне

нормализации-

арМатка,

которая

в небеременном

состоянии

полу-

териального

давления. Таким

образом, стремление лю-

чает менее 3% сердечного выброса, к концу беременности

бым способом снизить артериальное давление может

забирает на себя до 20-25% МОС. В связи

32

3 2086

33

с этим женщины с_гипокинетическим типом гемодинамики, имеющие хроническую артериальную гипертензию или иные заболевания сердечно-сосудистой системы, изначально обречены на патологическое -те чение беременности и вероятную внутриутробную -за держку роста плода, если своевременно не предпринять рациональные корригирующие меры.

Рост беременной матки приводит к постепенному увеличению давления в бедренных венах, связанному с нарушением оттока. Длительное повышение гидростатического давления на фоне снижения колло- идно-осмотического давления приводит к возникно-

вению отёков, наблюдаемых на ногах у здоровых беременных в последнем триместре беременности. Этот механизм может до определённой степени -счи таться компенсаторным и необходимым для разгрузки сердца, особенно в период его напряжённой работы (с 25 по 32 неделю беременности). Борьба с отёками в этой ситуации, а она начинается обычно уже с этапа женской консультации, может приводить к срыву компенсации. Поэтому едва ли следует сразу же

обрушивать на беременную женщину всю мощь современной инфузионной терапии и диуретиков, не дифференцируя тип гемодинамики и сопутствующую патологию.

К концу беременности плацента из шунтоподобного механизма становится органом, депонирующим кровь, что приводит к уменьшению преднагрузки, особенно с началом родовой деятельности. Поэтому отделение плаценты после извлечения плодаопасный период родов, который может нарушить сбалансированную систему кровообращения, и анестезиолог должен не пропустить этот опасный момент. Клинические

проявления этого феномена хорошо известны при ведении родов у женщин с тяжелой формой преэклампсии и различными заболеваниями системы

кровообращения. Это один	из весьма	опасных
факторов риска для возникновения отёка лёгких и
различных гипертензивных	нарушений	у таких
женщин.

Нагнетаемые в этих рассуждениях страсти могут создать у читателя впечатление, что природа делает всё возможное чтобы создать как можно больше разнообразных препятствий и опасностей для нормальной работы сердца при беременности и родах.

Это совсем не так: просто основное занятие авторов - чаще включаться в работу, когда возникают любые осложнения и опасности, в том числе относящиеся к системе кровообращения. На самом же деле сердечно-сосудистая система к моменту родов обладает, как правило, достаточно большими резервными возможностями. Клинические наблюдения свидетельствуют, что многие беременные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы -пе реносят второй триместр хуже, чем третий. Острая сердечная недостаточность у беременных с заболеваниями сердца в третьем триместре беременности возникает гораздо реже, чем в предшествующие сроки.

У многорожавших женщин после каждой последующей беременности остается стойкое увеличение -ём кости периферического сосудистого русла и конеч-но- диастолического объёма левого желудочка в связи с уменьшением ОПСС [73]. Возможно, что отчасти этим объясняется, почему многорожавшие женщины реже страдают эклампсией, но в то же время, подвержены высокому риску развития амниотической эмболии.

Артериальное и венозное давление

При нормальной беременности периферическое артериальное давление никогда не повышается. Со второго триместра беременности происходит даже -не большое снижение диастолического давления. Повышение сосудистого тонуса при гиповолемии различной этиологии поддерживает артериальное давление на должном уровне. Поэтому при симпатической блокаде во время субдуральной или эпидуральной анестезии вероятность развития артериальной гипотензии в такой ситуации очень велика.

34

35

Центральное венозное давление и давление в - ку битальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аорто-кавальной компрессией, что связано с механическими факторами.

Подтверждением является немедленное снижение высокого давления в бедренных венах после родов, а также при операции кесарева сечения, когда давление в бедренных венах внезапно снижается после извлечения плода ещё до отделения плаценты. То же самое происходит с венозным давлением в бедренных венах после удаления больших опухолей, расположенных в полости малого таза. Все эти механические факторы способствуют возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и -ор ганов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у -бере менных частота отёков на нижних конечностях -уве личивается. Отёки без артериальной гипертензии и протеинурии довольно часто встречаются у здоровых беременных и являются не проявлением какой-то системной патологии, а результатом механического сдавления нижней полой вены. В пользу этого механизма отёков нижних конечностей у беременных - го ворит и никтурия, если во время сна беременная находится в положении на левом боку, благодаря чему нормализуется почечный кровоток. Непонимание сути этих явлений приводит иногда к фармакологической агрессии, направленной на уменьшение неопасных отёков, которые у беременных женщин должны служить лишь поводом для активногона блюдения и осмысливания их сути.

Учитывая важность проблемы механического сдавления магистральных сосудов беременной маткой, мы выделили эти рассуждения в специальный раздел главы.

Синдром аорто-кавальной компрессии

Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъёму диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистраль-

36

ные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 2).

Рис. 2. Сдавление магистральных сосудов при синдроме аорто-кавальной компрессии (АКК).

Синдром аорто-кавальной компрессии называют

постуральным гипотензивным синдромом: он может развиться и в положении сидя, и на боку, но чаще всего возникает в положении женщины на спине.

Обычно мы вспоминаем о синдроме аорто-кавальной компрессии при развитии внезапной артериальной гипотензии в этом положении. Однако, рентгенография выявляет сдавление нижней полой вены в положении на спине 90%у беременных женщин, хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% из них. Очевидно, у определённой части этих женщин артериальное давление поддерживается за счёт каких-то компенсаторных механизмов, которые, хоть и позволяют некоторое время поддерживать адекватный сердечный выброс, однако обедняют маточноплацентарный кровоток.

Сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата, который теперь осуществляется преимущественно по непарной вене (V. azygos) и по позвоночным венозным сплетениям. Казалось бы, сокращение венозно-

37

го возврата должно сопровождаться соответствующим уменьшением сердечного выброса. Однако, компенсаторные механизмы, в частности ритмоинотропный (учащаются сердечные сокращения), поддерживают МОС на должном уровне, необходимом для адекватного кровотока.

Когда «здоровые» компенсаторные механизмы истощаются, развивается спазм периферических сосудов с увеличением постнагрузки и резким ухудшением маточно-плацентарного кровотока. Такая (в сущности тоже компенсаторная) реакция, направленная уже на адекватную перфузию всего организма, ведёт к централизации кровообращения, чтобы сохранить перфузию жизненно важных органов. Когда компенсаторные сосудистые реакции блокируются анестетиками, нейролептиками или эпидуральной анестезией, периферического артериолоспазма не происходит, сердечный выброс резко снижается, и синдром

аорто-кавальной компрессии проявляется резкой и продолжительной артериальной гипотензией. То же самое наблюдается и при гиповолемии, когда внутрисосудистого объёма жидкости не хватает, чтобы сделать компенсаторные реакции эффективными. Наиболее часто этот синдром развивается при36-39 неделях беременности, но по мере того, как плод опускается в полость таза, степень аорто-кавальной компрессии может уменьшиться.

Имеются несколько опасных следствий этого сдавления:

-нарушается почечный кровоток с активацией ренинангиотензиновой системы;

-ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что может привести к выраженной депрессии плода и слабости родовой деятельности;

-может возникнуть преждевременная отслойка нор мально расположенной плаценты;

-при удалении плода во время операции кесаре ва сечения может резко увеличиться венозный воз врат, с которым не справится левый желудочек сердца,

ивозникнет острая левожелудочковая недостаточность;

38

-уменьшается размер эпидурального пространст ва с более широким распространением анестетика из-за этого;

-увеличивается вероятность миграции эпидураль ного катетера в просвет сосуда или непреднамерен ная внутрисосудистая инъекция раствора анестетика.

Аорто-кавальная компрессия и её последствия должны быть устранены: женщины с большим сроком беременности не должны лежать на спине, а во время родов им следует периодически отдыхать на левом боку. При кесаревом сечении или в связи с другими обстоятельствами, вынуждающими больную лежать на спине, необходимо сместить матку, подло-

жив твёрдый валик под правое бедро и ягодицу или наклонить вниз левую сторону стола. Этими действиями достигается главный принцип профилактики и- ин тенсивной терапии постурального гипотензивного синдрома - смещение матки с магистральных сосудов

изменением		положения	.телаСиндром		быстро
купируется при повороте больной на левый бок или
наклоне операционного стола на 15°-20°. При правильном
и	своевременном		выполнении	в	перечисленных
действий		анестезиолог	присутствует		родильном
зале	в	качестве Илифии, делающей		роды безбо-

лезненными, но не для экстренной интенсивной -те рапии, поскольку роды текут нормально. Если же смещение матки не приводит к ликвидации артериальной гипотензии и возникает реальная угроза матери и плоду, следует подумать о срочном абдоминальном родоразрешении.

Синдром аорто-кавальной компрессии может влиять на результаты измерения артериального давления. Простым методом диагностики синдрома является - из мерение артериального давления на верхних и нижних конечностях. В норме артериальное давление(АД), измеренное на плечевой артерии, всегда больше. Когда АД на нижних конечностях превышает измеренное на плечевой артерии на20 мм рт.ст. и более, надо заподозрить аорто-кавальную компрессию.

Во время нормально протекающей беременности артериальное давление является довольно стабильным показателем гемодинамики. Величина АД, измеряемая

39

во время беременности, в значительной степени зависит от положения тела. Цифры АД, полученные при измерении в положении на спине, сидя и на правом боку, часто отличаются от результатов измерений, полученных в положении на левом боку.

Наиболее достоверными, особенно в третьем триместре беременности, следует считать результаты -из мерений, полученные в положении на левом боку. Эти рассуждения в равной степени можно отнести ко всем функциональным исследованиям параметров центральной гемодинамики, включая эхокардиографию: у беременных в третьем триместре эти исследования должны выполняться в положении на левом боку.

Мы часто пренебрегаем влиянием постуральных -ре акций на достоверность измерений артериального давления у беременных женщин. Эта ошибка довольно распространена как среди анестезиологов, так и среди акушеров не только в нашей стране. Например, в Великобритании только 2% акушеров измеряют АД своих больных, уложив их на левый бок [154].

Есть и некоторые отличия в технике измерения давления методом Короткова при беременности. Поскольку необходимо, чтобы манжета сфигмоманометра располагалась на уровне сердца, то при положе-

нии беременной на левом боку манжета должна быть расположена на левой руке. Судить об уровне диастолического давления у беременной принято с начала приглушения тонов Короткова, в то время как у небеременных об этом судят с момента полногоис чезновения звуков [123]. В связи с этим для родильных

домов	необходимо	выбирать	такие	мони-торные
системы для автоматического измерения АД, которые
регистрируют I и V фазы тонов Короткова. Традиционная
регистрация IV фазы		тонов	увеличивает		частоту
неточных	измерений	диастолического		давления и

может существенно искажать наши представления о диагностике и оценке тяжести преэк-лампсии.

Мы не случайно напоминаем читателю требования, предъявляемые к измерению АД у беременных женщин. Пренебрежение ими в повседневной прак -

40

тике вызывает недоверие к результатам измерений, полученным различными врачами. Таких случаев не возникнет, если соблюдать единую технологию измерения АД при беременности, понимая, что это не очередная догма, а действия, основанные на понимании клинической физиологии кровообращения при беременности.

Синдром аорто-кавальной компрессии беременных определяет и некоторые особенности при проведении у них реанимации.

В литературе имеется достаточно сообщений о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [166]. Интерес представляет не сам факт операции, а то что сразу же после извлечения плода

удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает успех проводимых реанимационных мероприятий.

Анализ сообщений, в которых приводится описание операции кесарева сечения, выполненной в агональном состоянии или даже после остановки - кро вообращения, заставляет считать эту операцию в таких ситуациях частью проводимых реанимационных мероприятий [178]. Кроме устранения сдавления нижней полой вены, извлечение плода приводит к увеличению растяжимости грудной клетки, которая значительно

снижена	даже	при	нормальной		беременности.
Большинство детей, извлечённых в этой драматической
ситуации, выживают,		если	операция	произведена в
течение 5 мин после остановки кровообращения [228].
Поднятие	нижних	конечностей		при	проведении
лёгочно-сердечной реанимации увеличивает					венозный

возврат и является мерой, входящей в стандарт реанимации. Но если этот приём применяют при проведении реанимации у беременной женщины и не смещают матку влево, то увеличения венозного возврата не происходит, и следовательно, шансы на успех резко снижаются. При реанимации беременной женщины в поздний срок беременности операционный стол до-

41