4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

Аналогичным приемом проводится диссекция тканей влагалища и мочевого пузыря и с другой стороны.

Такой диссекцией тканей создается ложе для пузырно-вла- галищного протеза и формируются каналы для проведения фиксирующих его «рукавов» (рис. 4.6, электронное приложение). Ложе для протеза по длине должно простираться от уровня шейки мочевого пузыря до уровня передней губы шейки матки, а по ширине – до сухожильных дуг тазовой фасции. Только в таком случае протез будет перекрывать все дефекты лобково-шеечной фасции.

На этом этапе операции необходимо следить за тем, чтобы стенка влагалища отслаивалась от мочевого пузыря вместе с лобково-шеечной фасцией, а величина формируемого ложа соответствовала размерам протеза. Малое ложе препятствует расправлению протеза, вызывает его гофрирование, что в итоге не позволяет заместить дефекты в лобково-шеечной фасции.

II этап операции – установка канюль GYNECARE Prolift

для проведения «рукавов» переднего протеза. На коже справа и слева от наружного отверстия уретры в проекции запирательных отверстий делаются по 2 разреза длиной до 0,5 см в точках a и b, локализация которых показана на рис. 4.7. Через эти разрезы в полость таза будут вводиться канюли для проведения ленточных «рукавов» протеза.

Рис. 4.7. Точки введения проводников с канюлями GYNECARE Prolift для установки переднего протеза (коррекция опущения или выпадения передней стенки влагалища)

91

Указательный палец левой кисти вводится через рану передней стенки влагалища в полость таза слева, определяется начало левой сухожильной дуги тазовой фасции в области верхнего медиального угла запирательного отверстия и палец устанавливается в этой точке (края запирательного отверстия определяются путем пальпации запирательной мембраны между большим и указательным пальцами в местах ее соприкосновения с костными границами). Металлический проводник с надетой на него пластмассовой канюлей вводится через верхний кожный разрез в проекции верхнего медиального угла запирательного отверстия (см. рис. 4.7). Точки а находятся на расстоянии 5–6 см от наружного отверстия уретры по горизонтали.

Острие проводника должно пройти через запирательное отверстие у его медиального края вверху и войти в полость таза через начало сухожильной дуги тазовой фасции. Введение проводника осуществляется под контролем указательного пальца, установленного в области верхнего медиального угла запирательного отверстия со стороны полости таза (рис. 4.8, 4.9).

Рис. 4.8. Проведение проводников с канюлями через сухожильную дугу тазовой фасции на правой боковой стенке малого таза под контролем указательного пальца

Проводник с канюлей выводится в верхней части разреза влагалища, причем указательный палец защищает мочевой пузырь и уретру от случайного повреждения. Проводник извлекается, а канюля остается на месте в пололсти таза. Необходимо следить за тем, чтобы при извлечении проводника канюля оставалась в достигнутом положении для того, чтобы ее конец немного выходил за пределы сухожильной дуги тазовой

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 4.9. Положение канюль, проведенных через начало и конец сухожильной дуги тазовой фасции (правая сторона)

фасции. Через наружное колено канюли проводится устройство для проведения «рукавов» протеза и продвигается вплоть до выхода петли устройства из дистального конца канюли. Петлевой конец устройства для проведения «рукава» протеза захватывается через разрез в стенке влагалища пинцетом или зажимом и вытягивается наружу вместе с внутренним коленом канюли через рану влагалища. После этого свободный конец устройства для проведения «рукава» протеза можно продеть через петлю устройства и фиксировать к белью зажимом, оставляя устройство в готовности для последующего проведения «рукава» протеза.

По такой же методике устанавливается и фиксируется симметричная канюля и с другой стороны.

Установка канюль GYNECARE Prolift для проведения «рукавов» задней части переднего протеза. Указательный палец левой руки через разрез влагалища вводится в полость таза, определяется левая седалищная ость и дистальный конец левой сухожильной дуги тазовой фасции (место для проведения канюли).

Проводник с канюлей вводится в нижний разрез в проекции запирательного отверстия (точка b, рис. 4.7). Точки b находятся на 1 см латеральнее и на 2 см ниже точек а.

Под контролем указательного пальца, установленного на седалищной ости, проводник с канюлей продвигается через запирательную мембрану в нижнем отделе запирательного отверстия и проводится через дистальный отдел сухожильной дуги тазовой фасции (рис. 4.8, 4.9). Продвижение провод-

93

ника все время контролируется указательным пальцем, находящимся глубоко в полости таза, что позволяет предотвратить повреждение мочевого пузыря и пристеночных структур таза. После того как дистальный конец системы проводник – канюля проведен через дистальную часть сухожильной дуги тазовой фасции, проводник извлекается, а канюля остается. По приведенной выше методике с помощью гибкого петлевого устройства внутреннее колено канюли выводится через рану влагалища, и устройство фиксируется зажимом к белью.

По такой же методике устанавливается канюля и с другой стороны.

Таким образом, установлены 4 канюли с устройствами для выведения «рукавов» переднего протеза на кожу промежности (рис. 4.10, электронное приложение).

III этап операции – установка переднего протеза GYNECARE Prolift. Установка сетчатого протеза в приготовленное ложе для коррекции опущения или выпадения передней стенки влагалища, матки или купола культи влагалища проводится следующим образом. Дистальные концы «рукавов» задней части протеза захватываются петлями устройства для проведения «рукавов» и обратным ходом протягиваются по просвету задних канюль на кожу промежности (рис. 4.11, электронное приложение). Благодаря этому задняя часть протеза оказывается подведенной к шейке матки.

Передние «рукава» переднего протеза таким же образом выводятся на промежность по просвету верхних канюль. Задняя часть протеза, находящаяся у шейки матки, фиксируется отдельными швами к шейке матки или куполу культи влагалища, если ранее была выполнена гистерэктомия. Легким потягиванием за задние «рукава» протеза шейка матки или купол культи влагалища смещается вверх и устанавливается в нужном положении. Имплантат должен быть расправленным и не иметь складок. Канюли удаляются. Избыток «рукавов» протеза, выстоящих из ранок на промежности, отсекается на уровне кожи. Ранки на промежности ушиваются одним швом без захвата в шов «рукавов» протеза (рис. 4.12, электронное приложение).

Таким образом, установленный сетчатый протез будет исполнять роль «гамака», поддерживающего мочевой пузырь. Протез фиксируется в нужном положении четырьмя ленточными «рукавами», проведенными через начало и конец правой и левой сухожильных дуг тазовой фасции. Кроме того,

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

благодаря фиксации шейки матки или купола культи влагалища к протезу матка или купол культи влагалища приобретает мощную новую систему фиксации к стенкам таза в физиологическом положении.

Коррекция опущения и выпадения задней стенки влагалища

Реконструкция задней стенки влагалища с коррекцией ректоцеле проводится сетчатым имплантатом GYNECARE Prolift posterior, который устанавливается между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Стабильность положения заднего имплантата обеспечивается двумя ленточными «рукавами», отходящими от проксимального конца протеза и проведенными через крестцово-остистые связки. Задний имплантат GYNECARE Prolift замещает прямокишечно-влага- лищную фасцию и одновременно фиксирует шейку матки или купол культи влагалища к крестцово-остистым связкам, замещая несостоятельные крестцово-маточные связки.

Техника операции. Операция проводится в несколько этапов.

I этап операции – формирование ложа между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки для заднего протеза GYNECARE Prolift и создание каналов к крест- цово-остистым связкам для проведения фиксирующих имплантат «рукавов».

Задняя стенка влагалища захватывается тремя зажимами: первый накладывается на расстоянии 2 см от заднего свода влагалища, второй – на середине расстояния до преддверия влагалища, третий – у преддверия влагалища. Стенка влагалища низводится (рис. 4.13, электронное приложение). Проводится гидравлическая препаровка тканей задней стенки влагалища с использованием физиологического раствора с адреналином.

Выполняется продольный разрез стенки влагалища через всю ее толщу с рассечением прямокишечно-влагалищной фасции (рис. 4.14, электронное приложение). Стенка влагалища с фасцией тупым путем отслаивается от передней стенки прямой кишки. Этим готовится ложе для заднего протеза. Указательным пальцем хирург проникает в параректальное клетчаточное пространство справа и слева от прямой кишки. При этом пальцем надо четко определять седалищные ости и

95

подходящие к ним крестцово-остистые связки. Эти связки можно увидеть, введя в рану зеркало Breisky (или длинный аналогичный ретрактор) и смещая им прямую кишку медиально. Связка имеет характерный белый цвет.

II этап операции – установка канюль GYNECARE Prolift для проведения «рукавов» заднего протеза. Выполняются 2 разреза длиной 0,4–0,5 см на коже ягодиц справа и слева от анального отверстия в точках, показанных на рис. 4.15.

Рис. 4.15. Точки введения проводника с канюлей для установки «рукавов» заднего протеза GYNECARE Prolift

В параректальное пространство справа от прямой кишки вводится указательный палец и определяется крестцово-ости- стая связка у седалищной ости. В кожный разрез правой ягодицы вводится проводник с надетой на него канюлей. Проводник продвигается вглубь таза под контролем указательного пальца, введенного в параректальное пространство справа. Палец предохраняет прямую кишку от повреждения проводником и позволяет перфорировать им крестцово-остистую связку на расстоянии 1–2 см от седалищной ости (рис. 4.16).

После удаления проводника канюля остается на месте. Дистальный конец канюли выводится в рану влагалища с помощью устройства для проведения «рукава» имплантата по методике установки канюль для переднего протеза (рис. 4.17).

Аналогичным образом устанавливается канюля и на противоположной стороне.

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 4.16. Место перфорации системой проводник – канюля правой крест- цово-остистой связки (схема):

1 – крестцово-остистая связка; 2 – седалищная ость; 3 – сухожильная дуга тазовой фасции

Рис. 4.17. Канюля проведена через крестцово-остистую связку (правая сторона) (схема)

III этап операции – установка заднего протеза GYNECARE Prolift. Протез для реконструкции заднего отдела тазового дна и восстановления статики задней стенки влагалища устанавливается следующим образом.

Край протеза, находящийся между «рукавами», пришивается к задней поверхности задней губы шейки матки или к куполу культи влагалища со стороны раны, а «рукава» его протягиваются по канюлям и выводятся на кожу ягодиц по описанной методике установки переднего протеза. Канюли удаляются, имплантат устанавливается в нужном положении потягиванием за «рукава», увлекая за собой матку или купол культи влагалища. Имплантат расправляется и укладывается

97

на прямую кишку без гофрирования. Имплантат должен покрывать переднюю стенку прямой кишки на протяжении от уровня шейки матки до уровня верхней границы сфинктера прямой кишки. Избыток протеза отсекается. У нижнего края раны влагалища целесообразно фиксировать имплантат 2–3 отдельными швами.

Выстоящие из разрезов на промежности «рукава» протеза отсекаются у кожи, а на сами кожные разрезы накладывается по одному шву. После окончания операции проводится пальцевое ректальное исследование для исключения перфорации стенки прямой кишки или стенозирования просвета кишки проксимальной частью протеза.

Таким образом, передний и задний сетчатые протезы GYNECARE Prolift размещены и фиксированы соответственно между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища и между прямой кишкой и задней стенкой влагалища, чем и устраняются цисто- и ректоцеле, а также восстанавливается физиологическое положение матки и ось влагалища. Спустя некоторое время через ячейки имплантатов прорастает соединительная ткань и образуются плотные плоские структуры (неофасции), на которые опираются мочевой пузырь и прямая кишка. «Рукава» переднего и заднего протезов у шейки матки одновременно замещают крестцово-маточные и кардинальные связки, что стабилизирует положение матки или купола культи влагалища.

Ушивание разрезов на стенках влагалища. Разрезы на стенках влагалища после установки имплантатов GYNECARE Prolift ушиваются непрерывным швом нитями из рассасывающегося материала. Иссекать образовавшийся избыток стенки влагалища не надо. Это позволяет избежать излишнего рубцевания и одновременно добиться достаточной толщины тканей, покрывающих сетчатые имплантаты. Введенный во влагалище после операции тампон и катетер Фолея из мочевого пузыря удаляются через 48 ч после операции.

Через 4-5 недель после операции стенки влагалища сокращаются и влагалище приобретает нормальный вид.

Приведенная техника восстановления переднего и заднего отделов тазового дна может сочетаться с экстирпацией матки, ампутацией шейки матки, кольпоперинеолеваторопластикой, петлевыми операциями для коррекции НМпН, с операциями, корригирующими выпадение прямой кишки.

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как уже указывалось выше, недостатком системы GYNECARE Prolift является высокая стоимость, что делает ее практически недоступной для экономически несостоятельной группы населения.

Для выполнения сетчатой пластики ГП может быть использован и сетчатый протез «Пелвикс» российской компании «Линтекс» (рис. 4.18, электронное приложение).

С целью снижения стоимости операции по реконструкции несостоятельных фасций и связок тазового дна мы разработали технологию хирургической коррекции ГП синтетическими сетчатыми протезами из хирургической сетки «ЭСФИЛ» ES3535 бело-синий (вариант – легкий или универсальный) российской компании «Линтекс». Установку протезов осуществляем собственными инструментами и приспособлениями. Стоимость нашей методики в 10 раз ниже стоимости оригинального набора GYNECARE Prolift, а эффективность операции аналогична таковой при использовании оригинальной системы.

Операция в нашем варианте сохраняет принципы оригинальной операции Prolift anterior et posterior, но мы используем собственные изогнутые проводники, канюли и приспособления для протягивания «рукавов» протезов. Сами протезы выкраиваем в ходе операции из одного сегмента хирургической сетки «ЭСФИЛ».

Приведем основные этапы операции по нашей технологии.

Техника выполнения операций, корригирующих генитальный пролапс сетчатыми протезами по технологии авторов

Для выполнения операции по нашей технологии (Н.А. Нечипоренко, А.Н. Нечипоренко, 2009) необходимы: 1) хирургические сетки «Линтекс-ЭСФИЛ ES3535 бело-синий» (вариант – легкий или универсальный); или «Линтекс-ГИНЕФЛЕКС» (мягкий, высокой пористости, высокой устойчивости к инфекции). Хирургические сетки «Линтекс-ЭСФИЛ» (вариант – легкий или универсальный) и «Линтекс-ГИНЕФЛЕКС» (вариант – мягкий) лишены недостатков тяжелых полипропиленовых сеток и в России нашли широкое применение в восстановительной хирургии тазового дна); 2) стальной изогнутый проводник длиной 35–40 см и диаметром 3–4 мм; 3) 6 пластмассовых канюль длиной 25–30 см с диаметром просвета 3–4 мм (используем жесткий чехол из

99

медицинского полиэтилена для мочеточниковых катетеров) российской компании «Медполимер»; 4) петля Цейса или мочеточниковый катетер № 5–6Ch (полиэтиленовые чехлы для мочеточниковых катетеров, полимерные петли Цейса и мочеточниковые катетеры нетоксичны, апирогенны, стерилизация газовая или радиационная); 5) металлическая сантиметровая линейка; 6) большой подъемник Отта со штыкообразно изогнутой рукояткой (рис. 4.19, электронное приложение); 7) раствор, содержащий 2 мл 0,1% адреналина гидрохлорида в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Коррекция опущения или выпадения передней стенки влагалища, опущения или выпадения матки. I этап операции – формирование ложа между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища для размещения протеза и создание доступа к сухожильным дугам тазовой фасции. Этот этап операции выполняется точно так же, как и при использовании оригинального набора GYNECARE Prolift компании Johnson & Johnson.

II этап операции – установка канюль для протягивания «рукавов» переднего протеза. Этот этап операции выполняется так же, как и в оригинальном варианте Prolift anterior, но используем собственный изогнутый проводник с надетой на него полиэтиленовой канюлей. Систему проводник – канюля вводим в разрезы в точках а и b, как и при выполнении операции по методике Prolift. Канюли должны пройти через начало и конец сухожильных дуг тазовой фасции.

После того как проводник с канюлей перфорирует сухожильную дугу тазовой фасции в нужном месте, проводник извлекается, а канюля остается на месте. Дистальный конец канюли захватывается в ране зажимом или пальцем, выводится через рану влагалища наружу, оба колена канюли фиксируются зажимом. Выведение внутреннего колена канюли через рану влагалища облегчается использованием изогнутого подъемника Отта.

Таким образом, установлены 4 канюли для проведения «рукавов» переднего имплантата.

III этап операции – изготовление сетчатого протеза и его установка для реконструкции передней стенки влагалища. Протез выкраивается из целого фрагмента хирургической сетки хирургом после формирования ложа для протеза и установки канюль для проведения «рукавов» протеза.

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/