4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

образом, повышение давления в мочевом пузыре и в уретре произойдет на одинаковую величину, а давление в уретре все равно будет превышать давление в мочевом пузыре за счет сокращения сфинктера уретры. Следовательно, поддерживающий аппарат уретры является пассивным механизмом удержания мочи.

Для лучшего понимания сказанного это положение можно выразить следующими формулами (Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий, 2000):

Pclostr = Purimp – Pvesimp,

Purimp= (ΔРabtr – Pur) + Pur,

где Pclostr – величина запирательного давления в уретре в момент физического напряжения; Purimp – величина максимального давления в уретре в момент импульса внутрибрюшного давления; Pvesimp – внутрипузырное давление в момент импульса внутрибрюшного давления; Рabtr –доля трансмиссируемого давления на уретру импульса внутрибрюшного давления; Pur – величина внутриуретрального давления, создаваемого активным напряжением сфинктера уретры.

Следовательно, при физической нагрузке с повышением внутрибрюшного давления моча удерживается только в том случае, если давление в уретре будет выше, чем давление в мочевом пузыре.

Роль дефектов связочного аппарата уретры и шейки мочевого пузыря в возникновении НМпН у женщин. Не все специалисты одинаково объясняют механизм возникновения НМпН у женщин и роль связок и фасций, а также мышц тазового дна в развитии этого патологического состояния.

В настоящее время существует три теории возникновения НМпН у женщин: теория манометрического абдоминального пояса, или «зоны манометрической впадины» (G. Enhorning); теория «гамака» (De Lancey); интегральная теория (P. Papa Petros и U. Ulmsten). Ниже приводятся эти теории, поскольку они дополняют друг друга и позволяют более полно представить механизм развития НМпН у женщин.

Теория G. Enhorning

Согласно теории G. Enhorning, у женщин при состоятельности связок и мышц тазового дна шейка мочевого пузыря и

161

проксимальный отдел уретры анатомически располагаются внутри брюшной полости (но не в брюшинной) и в равной степени подвергаются всем изменениям внутрибрюшного давления (рис. 8.7, а).

Рис. 8.7. Схема механизма трансмиссии внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры и шейку мочевого пузыря (теория НМпН G.E. Enhorning):

а – мочевой пузырь и проксимальный отдел уретры находятся внутри манометрического абдоминального пояса, закрытого снизу тазовой диафрагмой (дном таза), поэтому каждое повышение внутрибрюшного давления передается и на эту часть уретры; б – при дефекте связочного аппарата область проксимальной уретры оказывается ниже структур тазовой диафрагмы и такой трансмиссии векторов сил давления на уретру не

происходит. Объяснение в тексте

Во время внезапного повышения внутрибрюшного давления синхронно повышается давление как в мочевом пузыре, так и в проксимальном отделе уретры (так называемая трансмиссия внутрибрюшного давления на проксимальный отдел уретры). Это приводит к тому, что общее внутриуретральное давление увеличивается, поскольку теперь оно складывается из давления, создаваемого собственным сфинктером, и давления, оказываемого на проксимальную уретру векторами сил внутрибрюшного давления. В этой ситуации давление в уретре по-прежнему будет превышать давление в мочевом пузыре и в результате моча удерживается в мочевом пузыре.

Если шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры смещаются вниз в случае повреждения связок уретры и лобковошеечной фасции, то они выходят из брюшной полости (из зоны манометрического абдоминального пояса). В этой ситуации при повышении внутрибрюшного давления шейка мочевого пузыря

162

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и проксимальный отдел уретры лишаются воздействия векторов сил давления снаружи, а на мочевой пузырь внутрибрюшное давление продолжает действовать. В такой ситуации давление в мочевом пузыре оказывается выше давления в уретре на величину повышения внутрибрюшного давления. В этот момент моча начинает выделяться из уретры (рис. 8.7, б). Предполагается, что положение уретры в зоне манометрического абдоминального пояса обеспечивается функционально состоятельным поддерживающим уретру тканевым аппаратом.

Теория De Lancey

Концепция тканевого подуретрально-шеечного «гамака», поддерживающего уретру и шейку мочевого пузыря, получила широкое распространение благодаря работам De Lancey. Согласно этой теории, уретра и шейка мочевого пузыря лежат на поддерживающей ее ткани, которая представлена частью лобково-шеечной фасции и передней стенкой влагалища. Кроме того, уретра дополнительно удерживается на этом уровне лонно-уретральной связкой (рис. 8.8).

Любое давление, оказываемое на уретру, прижимает ее к поддерживающему тканевому «гамаку», сопротивление которого и усиливает смыкание стенок уретры.

В случае дефекта любой природы в тканевом подуретральном «гамаке» при внезапном повышении внутрибрюшного дав-

Рис. 8.8. Подуретрально-шеечный «гамак» (теория НМпН De Lancey). Уретра и шейка мочевого пузыря опираются на пласт соединительной ткани, фиксированной по бокам к сухожильным дугам тазовой фасции, натяжение которых вызывается сокращением сфинктера прямой кишки

163

ления уретра и шейка мочевого пузыря, не встречая опоры, смещаются вниз. В этой ситуации нижняя стенка уретры, лишаясь дополнительной опоры снизу, не смыкается с передней стенкой. Просвет уретры остается открытым, а силы сфинктера уретры не хватает для полного закрытия ее просвета. Это способствует тому, что давление в мочевом пузыре при физическом напряжении оказывается выше давления в уретре, что и проявляется непроизвольным выделением мочи из мочеиспускательного канала (рис. 8.9).

Рис. 8.9. Схема возможных дефектов в тканевом подуретрально-шеечном «гамаке» и изменение положения шейки мочевого пузыря и уретры при этом:

а – векторы сил, действующих на уретру в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления, прижимают уретру к поддерживающим ее фиброзным структурам. Просвет уретры смыкается – полное удержание мочи; б – тканевая подпорка разрушена в дистальной части, уретра не смыкается под действием сил давления в брюшной полости – недержание мочи при напряжении; в – дефект в проксимальном отделе тканевого «гамака», несмотря на то, что область пузырно-уретрального сегмента находится вне брюшной полости, состоя-

ние поддерживающих уретру структур объясняет удержание мочи в этой ситуации

Однако ни теория Enhorning (теория манометрического абдоминального пояса), ни теория «гамака» De Lancey не могут в полной мере объяснить некоторые важные моменты биомеханики удержания мочи.

Теорию подуретрального тканевого «гамака» P. Papa Petros и U. Ulmsten дополнили очень важным динамическим моментом, создав теорию, известную в настоящее время как «интегральная теория механизма удержания мочи». Остановимся на этой теории подробнее, поскольку она с позиций анатомии и физиологии фиброзно-мышечных структур тазового дна объясняет механизм удержания мочи и нарушения континенции у женщин, а также объясняет механизм восстановления континенции после операций с использованием подуретральных синтетических протезов.

164

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Интегральная теория P. Papa Petros и U. Ulmsten

Предложенная P. Papa Petros и U. Ulmsten в 1990 г. интегральная теория основана на тесной связи анатомии и функции мягкотканных структур малого таза (мышцы и связки дна таза и дистальные отделов мочеполовой системы).

Потеря органами малого таза физиологического положения влечет за собой функциональные расстройства этих органов. Согласно положениям интегральной теории, функциональные расстройства тазовых органов у женщин возникают в силу развившейся по различным причинам несостоятельности соединительнотканных структур (связок и фасций) тазового дна и стенок влагалища.

На тазовом дне располагаются мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка. Положение этих органов стабилизируется фасциями, связками и мышцами. Упрощая сложную функцию мягкотканных структур тазового дна, можно сказать, что сокращающиеся мышцы тазового дна натягивают фасции и связки, что, с одной стороны, способствует стабилизации положения тазовых органов, а с другой – обеспечивает нормальную функцию тазовых органов в процессах открытия и закрытия. Отсюда вытекает принципиальное положение интегральной теории о том, что при повреждении фасций, связок или мышц тазового дна могут развиться расстройства замыкательных механизмов уретры, прямой кишки и расстройства функции влагалища.

Основная роль в механизме удержании мочи отводится авторами интегральной теории взаимодействию активных и пассивных структур тазового дна (мышц и связок).

Согласно интегральной теории P. Papa Petros и U. Ulmsten, механизм удержания мочи у женщин представляется следующим образом. Передняя стенка влагалища, расположенная под уретрой, шейкой мочевого пузыря и мочевым пузырем, обеспечивает тканевую поддержку этих органов благодаря тесным связям с мышцами тазового дна и особенно с лонно-копчико- вой мышцей (PCM) (рис. 8.10, электронное приложение).

Для надежного удержания мочи в спокойном состоянии и при физическом напряжении кроме функционально активных мышц необходимо наличие мощного соединительнотканного скелета – сложного анатомического образования, состоящего из мышечных волокон, пластов соединительной ткани, нервов и сосудов. Эта тканевая система сегодня известна как фасция

165

таза, включающая плоские соединительнотканные структуры (фасции) и связки. Тазовая фасция остается в тесной связи со скелетными мышцами, плотно заполняет пространства между органами малого таза и выполняет функцию амортизатора, предохраняя органы от механических повреждений. Кроме того, связки и фасции передают усилия, возникающие при сокращении мышц тазового дна, на стенки органов малого таза, обеспечивая тем самым их положение, а также функцию в виде процессов открытия и закрытия мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

Открытие и закрытие мочевого пузыря. Авторы интегральной теории считают, что функция органов малого таза напрямую зависит от их анатомического положения и состояния соединительнотканных структур тазового дна (фасций и связок).

Последние анатомические исследования показали, что влагалище не на всем протяжении идет по прямой под углом 45°

кгоризонтали, как считалось ранее, а начиная от половины длины влагалища проксимальная его часть приобретает почти горизонтальный ход (рис. 8.11, электронное приложение).

Это очень важное анатомическое уточнение, которое позволяет понять, как силы, возникающие в результате сокращения трех главных мышц тазового дна (PCM, LP, LMA), влияют на статику влагалища и опосредованно на функцию открытия и закрытия уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.

Часть стенок влагалища остается неподвижной по отношению к соседним органам. В других отделах влагалище сохраняет способность к ограниченному смещению по отношению

кпрямой кишке и мочевому пузырю в момент сокращения тазовых мышц.

Дно мочевого пузыря лежит на передней стенке влагалища и плотно с ним связано (рис. 8.12, электронное приложение).

Область шейки мочевого пузыря и проксимальная треть уретры сохраняют подвижность по отношению к влагалищу. Средняя и дистальная трети уретры тесно спаяны с фиброзными тканями подуретрального «гамака» и непосредственно прилежат к передней стенке влагалища. На условной границе уретры, разделяющей ее подвижную и неподвижную части, проходит лонно-уретральная связка (PUL), волокна которой с двух сторон охватывают переднюю стенку влагалища и уре-

166

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тру. С позиции интегральной теории это чрезвычайно важный топографический отдел малого таза, который функционально отвечает за открытие и закрытие шейки мочевого пузыря и уретры, т.е. за мочеиспускание и удержание мочи. Основываясь на современных исследованиях методами визуализации мочевого пузыря, K. Goeschen и P. Papa Petros показали, что в этом месте влагалище делает изгиб и ход проксимальной части влагалища приближается к горизонтали. Это дает влагалищу возможность максимально использовать сокращения мышц тазового дна для сохранения своего анатомического положения в полости малого таза и обеспечивать функцию тазовых органов процессами открытия и закрытия.

Дистальная треть задней стенки влагалища соединяется с сухожильным центром промежности (PB) и передней стенкой прямой кишки. В средней и проксимальной части влагалище рыхло связано с прямой кишкой, что позволяет ей свободно смещаться по отношению к стенке влагалища. Таким образом, влагалище, прямая кишка и шейка мочевого пузыря могут изменять свое положение независимо друг от друга. Это основополагающее анатомическое условие сохранения нормальной функции данных органов, а также функциологического процесса мочеиспускания и дефекации.

Механизм контролируемого мочеиспускания включает две фазы: открытие и закрытие мочевого пузыря и уретры. Нормальное мочеиспускание зависит от синхронного функционирования обеих фаз под контролем нервной системы. Чтобы лучше понять сложные механизмы нарушений в системах таза с развитием расстройств мочеиспускания, приведем ключевые этапы мочеиспускания и участие тканевых анатомических структур в этом процессе.

Интегральная теория описывает механизм, контролирующий нормальное открытие и закрытие мочевого пузыря и уретры, с двух разных перспектив:

механического обеспечения открытия и закрытия пу- зырно-уретрального сегмента (сокращение и расслабление мышц тазового дна при состоятельности связок и фасций) на уровнях: уретры, шейки, мочевого пузыря, подуретральных венозных сплетений;

неврологического контроля открытия и закрытия пу- зырно-уретрального сегмента периферическими нервами и центральной нервной системой.

167

Механическое обеспечение процессов закрытия и открытия мочевого пузыря и уретры. Лонно-уретральная связка (PUL) функционально ответственна за закрытие шейки мочевого пузыря и уретры. Сокращение мышц PCM, LP и LMA растягивает стенку влагалища в трех направлениях (вперед, назад и вниз). Если анатомические связи между влагалищем, мочевым пузырем и уретрой посредством связок сохранены, то сокращение PCM, LP и LMA смещает стенку влагалища. Смещение влагалища под действием сил сокращения перечисленных мышц тазового дна обеспечивает трансмиссию усилия в направлении дна мочевого пузыря, его шейки, проксимального отдела уретры, средней и дистальной части уретры. Несостоятельность соединительной ткани в связках или фасциях, фиксирующих влагалище, приводит к неадекватной передаче силы сокращения PCM, LP и LMA на стенки влагалища, что соответственно расстраивает механизм открытия и закрытия просвета шейки мочевого пузыря и уретры.

Для полного закрытия просвета уретры в состоянии покоя необходимо постоянное эластическое напряжение медленных волокон лонно-копчиковой мышцы (PCM), лонно-прямо- кишечной части мышцы, поднимающей задний проход (LP), и продольной мышцы заднего прохода (LMA).

Закрытие уретры в покое. Уретра, удерживаемая подуретральным тканевым «гамаком», натягивается вперед сокращением PCM, а расположенная горизонтально часть влагалища натягивается вниз в результате сокращения LP и LMA. Плотное замыкание просвета уретры становится возможным благодаря сохраненной эластичности влагалища и эффективной силе сокращения медленных мышечных волокон области дна таза (рис. 8.13, электронное приложение).

Открытие шейки мочевого пузыря. Происходит в результате сокращения мышц, тянущих влагалище назад (сокращение мышцы, поднимающей задний проход (LP)) и вниз (сокращение LMA) при одновременном расслаблении лоннокопчиковой мышцы (PCM) ( рис. 8.14, электронное приложение).

В этой ситуации шейка мочевого пузыря и проксимальная часть уретры приобретают форму воронки. Путь для выведения мочи из мочевого пузыря становится открытым.

Открытие/замыкание уретры и шейки мочевого пузыря контролируется сокращением и расслаблением PCM. Важную

168

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

роль в этом механизме играют волокна продолговатых мышц, выходящих из треугольника мочевого пузыря, идущих вдоль задней стенки уретры вплоть до ее наружного отверстия.

Треугольник мочевого пузыря состоит из части задней стенки мочевого пузыря и области внутреннего отверстия уретры. Сокращение мышц этой области во время мочеиспускания открывает проксимальный отдел уретры. К тому же треугольник мочевого пузыря уравновешивает силу сокращения мышечных волокон, входящих в состав подуретрального тканевого «гамака», что делает возможным замыкание просвета уретры в момент сокращения PCM.

Роль подслизистых парауретральных венозных сплетений в механизме закрытия уретры и шейки мочевого пузыря. Сокращение трех групп мышц и задней стенки мочевого пузыря суживает просвет уретры и одновременно снижает венозный отток. Возникает застой крови в подслизистых парауретральных венозных сплетениях, что способствует выпячиванию в просвет уретры складок слизистой. Это состояние потенцирует замыкательный эффект сокращения гладких мышц внутреннего сфинктера уретры в отношении плотности смыкания ее стенок.

Во время физической нагрузки при повышении внутрибрюшного давления механизм удержания мочи по сравнению с удержанием в состоянии покоя изменяется за счет увеличения интенсивности сокращения PCM, LMA, LP.

По мнению авторов интегральной теории, механизм замыкания шейки мочевого пузыря является определяющим в удержании мочи. Как было указано выше, главная структура этого механизма – лонно-уретральная связка (PUL), которая играет роль точки прикрепления и нормального функционирования лонно-копчиковой мышцы.

Сокращение РСМ вызывает прижатие передней стенки влагалища к задней стенке уретры, что приводит к ее неподвижности и уменьшению просвета уретры. При физическом напряжении быстро сокращаются волокна мышц тазового дна, которые натягивают кзади лонно-уретральную связку, что приводит к смыканию стенок верхней части влагалища и боковых частей лонно-копчиковой мышцы. Дополнительное сокращение продольной мышцы заднего прохода (LMA) приводит к натягиванию проксимального отдела влагалища книзу. Результирующий эффект этих сил вызывает смещение

169

шейки мочевого пузыря кзади и вниз. В итоге отмечается плотное смыкание просвета шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры за счет компрессора уретры и перегиба ее в виде «колена».

На рис. 8.15 (электронное приложение) показано, как в момент физического напряжения лобково-копчиковая мышца (PCM) интенсивно тянет вперед часть передней стенки влагалища, расположенной под уретрой, смыкая и блокируя уретру, в то время как крестцово-маточные связки (USL) удерживают стенку влагалища от смещения вперед, а результирующая сила сокращающихся мышц LMA и LP тянет влагалище вниз и кзади. Дно мочевого пузыря при этом смещается вниз, что вызывает перегиб и замыкание шейки мочевого пузыря и уретры, а также удлинение уретры.

Таким образом, при адекватных сокращениях трех мышц тазового дна и при условии состоятельности связок мочевой пузырь смещается кзади и вниз, что приводит к формированию «колена» уретры на уровне приблизительно 50–60% ее длины, благодаря чему просвет уретры при одновременном сокращении сфинктера уретры полностью закрывается и потери мочи не происходит.

На рис. 8.16 (электронное приложение) схематически показано действие каждой из трех мышц (PCM, LP и LMA) на уретру при их сокращении, что способствует замыканию уретры:

•сокращение мышцы, поднимающей задний проход (леваторное плато: копчиково-остистая мышца и копчиковая мышца), тянет влагалище кзади;

•сокращение лонно-копчиковой мышцы тянет влагалища вперед;

•сокращение продольной мышцы заднего прохода тянет влагалище книзу.

Мышца LP вместе с влагалищем тянет дно мочевого пузыря кзади. При сохраненной эластичности стенок влагалища

ифункции подвешивающей связки PUL просвет уретры суживается по всей длине от уровня PUL до мочевого пузыря. Лонно-копчиковая мышца (PCM) вместе со связкой PUL тянут стенку влагалища вперед, что вызывает смыкание просвета уретры. Последний элемент этой группы – продольная мышца заднего прохода (LMA) при сокращении тянет влагалище и мочевой пузырь вниз. Это вызывает перегиб уретры в виде «колена», что вызывает полное замыкание

170

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/