4 курс / Акушерство и гинекология / Генитальный_пролапс_А_Н_Нечипоренко,_Н_А_Нечипоренко

соответствующие ее ощущениям ответы на вопросы. А врач переносит полученную информацию из формуляра в графический диагностический алгоритм (см. рис. 8.17, электронное приложение).

Вопросы этого формуляра касаются следующих групп урогинекологических расстройств:

•недержание мочи при напряжении;

•императивные позывы с недержанием мочи (или без);

•поллакиурия;

•затрудненное мочеиспускание;

•расстройства функции толстой кишки;

•тазовые боли;

•общее состояния пациентки.

Ответы на часть вопросов формуляра позволяют точно локализовать отдел тазового дна, дефекты в котором определяют клинические проявления урогенитальных расстройств.

В конце некоторых строк предлагаемого формуляра стоят буквы в скобках (П), (С) или (З), а также цифра. Цифра обозначает процент соответствия данного клинического проявления болезни определенной локализации повреждения по отделам тазового дна и влагалища. Например, (П80) обозначает следующее: в 80% случаев данное клиническое проявление развилось из-за повреждения соединительнотканных структур в переднем отделе тазового дна. Соответственно (С) – в среднем, (З) – в заднем; (РВ) – обозначает синдром «рубцового влагалища», а (Инф.) – инфекцию. Индекс П90/С следует понимать так: в 90% случаев патологический процесс развился из-за повреждения в переднем отделе тазового дна, но в 10% случаев причиной этого расстройства может быть повреждение в среднем отделе.

Императивные позывы к мочеиспусканию и поллакиурия указывают на высокую вероятность повреждения в переднем, среднем и заднем отделах малого таза. Вместе с тем только клинические проявления урогинекологических расстройств, т.е. симптомы заболевания, не позволяют абсолютно точно локализовать область повреждения в структурах таза.

Большинство вопросов кроме возможных ответов «да» или «нет» имеют третий вариант «иногда». Этот вариант ответа может быть выбран пациенткой только в случае, когда расстройство отмечается периодически, но на протяжении более 50% времени дня. Этот вариант ответа указывает на степень выраженности расстройства и особенно важен в конечной оценке эффективности проведенной терапии.

201

Ниже приводим макет опросника, рекомендуемого K. Goeschen и P. Papa Petros как одного из наиболее удачных, с нашей точки зрения, вариантов подобных опросников.

Дата________ Фамилия_________ Имя________

Адрес___________________________________

Тел.________________________

Год рождения_____________________Рост___________________

Вес______________

Фармакологическое лечение в настоящее время:

________________________________________________________

________________________________________________________

Принимали ли Вы какие-либо лекарства в связи с урогинекологическими расстройствами?

Да Нет

Если принимали, то какие лекарства конкретно?_______________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Применяли ли Вы тренировку мышц тазового дна в качестве лечения НМпН ? Да Нет

_______Уточнить_________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

202

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анамнез акушерский и медицинский

Количество естественных родов ________ максимальный вес ребенка____ _________кг.

Количество кесаревых сечений_______ Даты операций_________

Ранее перенесенные урологические и гинекологические операции Удаление матки Нет

Да – чрезбрюшинно. Дата операции_____________________

Да – влагалищный доступ. Дата операции_____________

Операции по поводу недержания мочи Нет

Да – абдоминальный доступ. Дата операции_______

Да – влагалищный доступ. Дата операции _______

Другие хирургические операции в полости таза_______________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Дата(ы) операции (операций)_______________________________

Урогинекологические жалобы______________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

203

Недержание мочи при физическом напряжении
Непроизвольная потеря	Нет	Да,	Да,
мочи:		иногда	часто
• При кашле, чихании,			П90/С
смехе
• При ходьбе			П90/С
• При занятиях спортом			П90/С
• При наклонах, вставании			П90/С
со стула, приседаниях
Если да, то укажите количе-	Не-	Чайная	Столо-
ство теряемой мочи	сколько	ложка	вая
	капель		ложка

Нарушения опорожнения Нет	Да,	Да,
мочевого пузыря:	иногда	часто
• Ощущение неполного		З 70/С
опорожнения мочевого
пузыря после
мочеиспускания
• Затруднения при начале		З 70/С
мочеиспускания
• Непроизвольное		З 70/С
прерывистое
мочеиспускание
• Продолжительное		З 70/С
мочеиспускание

Императивные позывы	Нет	Да,	Да,
		иногда	часто
• Болезненное			Инф.
мочеиспускание
• Постоянное желание			С/З
мочиться
• Если да, то успеваете ли Вы			С/З
добраться до туалета сухой?
• Отмечаете ли ночное			З
недержание мочи?
• Утром при вставании			РВ
с постели не бывает ли
непроизвольной потери
мочи?

204

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

• Не отмечается ли			П
усиление нарушений перед
менструацией?
• Как часто Вы отмечаете
ощущение влаги в области
промежности в течение
дня?
• Сколько раз Вы мочитесь
днем?
• Сколько раз Вы мочитесь
ночью?
Боли в тазу	Нет	Да,	Да,
		иногда	часто
• При половом акте			З
• Трудно локализуемые			З
• В передних отделах			З
влагалища
• В верхних отделах			З
влагалища, в области
крестца
Нарушения функции пря-	Нет	Да,	Да,
мой кишки		иногда	часто
Бывает ли белье испачкано			П/З
калом?
Бывает ли недержание газов			П/З
и кала?
Бывают ли запоры?			П/З

Субъективная оценка интенсивности непроизвольно теряемой мочи.

Испытываете ли Вы ощущение влажности белья, вызванное

недержанием мочи?	Да	Нет
Пользуетесь ли Вы подкладами, влагалищными тампонами,
выходя из дома?	Да	Нет

Если пользуетесь подкладами, то укажите их количество за день.

205

Качество жизни:

Расстройства со стороны мочевого пузыря, кишечника, области таза снижают ли Вам качество жизни?

1Не снижают

2 Снижают незначительно

3 Значимо снижают

4Очень снижают

5Плохое качество жизни

Приведенные выше опросники дают врачу значительную информацию об особенностях НМ и влиянии его на качество жизни, однако напомним, что это оценка субъективная. Поэтому наиболее важно иметь объективные критерии оценки НМ.

Количественная оценка недержания мочи при напряжении

Pad-test – тест для объективной регистрации количества теряемой мочи в эпизодах недержания. Этот тест позволяет подтвердить непроизвольную потерю мочи и определить ее количество. Методика проста: прокладка взвешивается до и после серии физических упражнений или после нескольких часов обычного поведения пациентки. Тест может быть выполнен в течение 1 ч или 24–48 ч. Проведение Pad-test целесообразно сочетать с дневником мочеиспусканий.

Часовой Pad-test – стандартизован в 1983 г. комиссией ICS. Он позволяет у ряда пациенток в течение часа объективно и количественно определить интенсивность НМ (табл. 9.4).

Считается, что выявить эпизод НМ у женщин уже можно по истечении 1,4 ч после спонтанного мочеиспускания. А через 2 ч после спонтанного мочеиспускания можно с уверенностью подтвердить НМ этим тестом. Меньшее время не позволяет Pad-тестом исключить НМ. В противном случае тест надо повторить или применить другие методики.

Этот тест отражает состояние сфинктера уретры в момент обследования, однако дифференцировать гиперактивность мочевого пузыря и слабость сфинктера тест не позволяет.

Кроме приведенных недостатков часовой Pad-test имеет и ряд других: невозможность воспроизведения по причине от-

206

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

сутствия выбранного объема мочи в пузыре перед началом исследования, невозможность фиксации эпизода НМ, что лежит в основе высокой частоты ложноотрицательных результатов теста (от 14 до 31%). Снижение частоты ложноотрицательных результатов теста отмечается при повышении объема мочи в пузыре. Кроме того, отсутствует корреляция результатов одночасового теста с тестом, проводимым в течение 24–48 ч.

Вместе с тем часовой Pad-test используется, но проводить его надо по методике, приведенной в табл. 9.4.

Таблица 9.4. Методика проведения часового Pad-test´а

Ф.И.О. Возраст

Дата исследования

Проведение теста:

•Тест продолжается 1 ч и начинается с момента 0 перед мочеиспусканием

•Момент 0: помещение в белье абсорбирующего материала (прокладка), ранее взвешенного с точностью до 1 г

•В течение первых 15 мин пациентка выпивает 500 мл воды и остается в постели

•Следующие 30 мин пациентка ходит, поднимается и спускается по лестнице между этажами

•Следующие 15 мин пациентка должна:

-сесть и встать – 10 раз;

-интенсивно кашлять – 10 раз;

-бегать 1 мин;

-поднять 5 небольших предметов с пола;

-мыть руки под водой, текущей из крана, в течение 1 мин

•По истечении 60 мин абсорбирующий материал взвешивается. Затем пациентка должна помочиться и измерить объем выделенной мочи

Результаты теста

Масса прокладки	Перед тестом	По окончании теста	Объем	мочи
			после самосто-
			ятельного	мо-
			чеиспускания
Объем мочи при самостоятельном мочеиспускании после теста: мл
Увеличение массы прокладки: менее 2 г – НМ исключается
		2–10 г – НМ средней степени
		10–50 г – НМ значимое

Более 50 г – НМ высокой степени

207

Pad-test, проводимый в течение 24–48 ч, более достоверно позволяет выявить НМ и его интенсивность, но должен проводиться вне менструации.

При проведении 24-часового теста выявить эпизод НМ у женщин уже можно по истечении 8 ч после спонтанного мочеиспускания и через 14,5 ч при проведении 48-часового теста.

Всравнении с часовым Pad-test´ом, тесты, проводимые в течение 24–48 ч, отличаются более высокой чувствительностью (83% по E. Versi et al.). Отмечаются высокая корреляция результатов между 24-часовыми и 48-часовыми тестами, легкая воспроизводимость теста, высокая корреляция тестов с субъективной оценкой НМпН и с положительной кашлевой пробой.

Вэтих двух тестах в случае НМпН интенсивность потери мочи зависит от степени физического напряжения и степени нарушения функции сфинктера уретры, а в случае гиперактивности мочевого пузыря интенсивность потерь мочи зависит от степени нарушения функции мочевого пузыря.

После изучения жалоб и анамнеза заболевания, дневника мочеиспусканий и опросника, отражающего особенности проявления урогинекологических расстройств мочеиспускания, можно составить предварительное мнение о наиболее вероятной локализации дефектов в соединительнотканных структурах тазового дна и о виде НМ, что определит план дальнейшего обследования больной.

Специальная диагностика недержания мочи при напряжении

В настоящее время распознавание НМпН чаще всего не требует привлечения сложных диагностических методик, диагноз недержания мочи при напряжении может быть подтвержден осмотром больной на гинекологическом кресле. Поскольку у большинства женщин, страдающих НМпН, в результате поражения связочного аппарата органов малого таза наблюдается опущение или выпадение внутренних половых органов различной степени (генитальный пролапс), необходимо провести тщательное гинекологическое обследование, которое начинается с осмотра промежности. Следует убедиться в наличии или отсутствии положительного симптома «кашлевого толчка» (кашлевая проба), когда при положении больной на гинекологическом кресле моча выделяется непроизвольно при

208

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кашле. В случае отсутствия анатомических изменений со стороны половых органов и отрицательной кашлевой пробы следует убедиться в целости мочеточников, мочевого пузыря и уретры (мочевые свищи). Это исследование больной проводится на гинекологическом кресле, затем в вертикальном положении с разведенными бедрами, с одной ногой на подставке и в положении на корточках.

Исследование вначале проводится в статическом состоянии больной (без напряжения), а затем в состоянии напряжения, имитирующем напряжение мышц при попытке задержать мочеиспускание, при натуживании (проба Вальсальвы) и при кашле. При исследовании осуществлется поиск нарушения статики тазовых органов, в основе которого лежат те же причины, что вызывают и НМпН. Специальные тесты позволяют выявить гипермобильность уретры, что дает возможность прогнозировать эффект операции по восстановлению континенции.

Выявление нарушений статики тазовых органов у женщин с НМ является необходимым как для понимания механизмов развития НМ, так и для выбора адекватного метода лечения.

Опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс), и в частности цистоцеле, вызывая перегиб уретры с уменьшением ее просвета, может маскировать НМпН. Поэтому НМпН может проявиться только после успешного лечения пролапса. Недооценка выявленных при обследовании нарушений статики тазовых органов и не проведенная коррекция их в ходе вмешательства по поводу НМпН могут стать причиной новых нарушений мочеиспускания (гиперактивность мочевого пузыря из-за нарушения положения его задней стенки и шейки). Кроме того, после операции может прогрессировать имевшееся нарушение статики тазовых органов или появиться новое нарушение из-за изменений равновесия в положении органов малого таза, вызванных вмешательством на тазовом дне.

Каждый этап исследования женщины на гинекологическом кресле должен проводиться при наполненном мочевом пузыре в спокойном положении пациентки, при натуживании, при сокращении мышц, имитирующих остановку струи мочи, обязательно проводится кашлевая проба.

Осмотр области преддверия влагалища, промежности и ануса. В спокойном положении на гинекологическом кресле

оценивается состояние трофики тканей преддверия влагалища

209

и видимых его стенок (показатель уровня эстрогенной насыщенности организма), выявляются зияние преддверия (признак несостоятельности тазового дна), тканевые образования, выступающие из преддверия влагалища. Обнаруживаются рубцы в области промежности, измеряется расстояние между задней спайкой и анусом (в норме оно должно быть более 3 см), изучаются форма складок в области ануса и геморроидальные узлы.

При натуживании может быть выявлено опущение передней, задней или обеих стенок влагалища, может исчезать межягодичное углубление и появляться выпячивание ануса и всей промежности, что характерно для синдрома опущения промежности, недержания кала и мочи.

При сокращении мышц тазового дна, имитирующем задержку струи мочи, мышца, поднимающая задний проход, может возвратить опускающиеся тазовые органы в малый таз, а преддверие влагалища может перестать зиять. При этом задние отделы промежности подтягиваются вперед, увеличивая расстояние между преддверием влагалища и анусом до 4–5 см.

При проведении кашлевой пробы, когда отмечается выделение мочи из уретры, может выявиться и недостаточность сфинктера прямой кишки в виде выделения газов или кала.

Влагалищное исследование

Целью влагалищного исследования больных с нарушениями статики органов малого таза и расстройствами их функции (и в частности с НМпН) является точная идентификация поврежденных связок и фасций во всех трех отделах тазового дна и определение влияния этих повреждений на функциональные расстройства органов малого таза.

Поскольку в каждом отделе тазового дна локализуются по три основные соединительнотканные анатомические структуры, ответственные за нормальную статику и функцию органов малого таза, обследование пациентки должно дать информацию о состоянии всех этих 9 соединительнотканных структур (см. рис. 1.15). Согласно положениям интегральной теории, влагалищное исследование, проведенное по определенной схеме, должно уточнить состояние каждого соединительнотканного образования в трех отделах тазового дна и определить его роль в развитии НМпН.

210

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/