4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

Клинико-статистический анализ полученных данных выявил относительно высокую (97,7±0,6%) частоту нарушений менструального цикла у женщин, страдающих поражением шейки матки, независимо от их принадлежности к доброкачественным или предраковым заболеваниям.

Таблица 4.8.

Оптимальные сроки проведения выскабливания эндометрия для его полноценной гистологической диагностики [127]

	Клиническая	Наилучший период
	симптоматика	для кюретажа
	Подтверждение фактора	Накануне менструации
	овуляции и выраженности	(за 2–3 дня до ее начала)
	секреторных изменений
	Бесплодие с регулярным	20–23-й день цикла (при
	менструальным циклом	наличии 2-й фазы), или
		на 6–8-й день подъема
		базальной температуры,
		положительного теста
		на овуляцию
	Метроррагии и подозрение	По возможности в самый
	на малигнизацию, неполный	ближайший срок после
	аборт, плацентарный полип,	госпитализации. При отсут-
	воспалительные процессы	ствии эффекта от противо-
	придатков матки
		воспалительного лечения
		штрих-биопсия
		в зависимости от цели
		исследования
	Аменорея первичная или	В любой день независимо
	вторичная	от длительности аменореи
	Гипоменорея	Непосредственно перед
		месячными или вскоре пос-
		ле начала менструации
	Олигоменорея при овулятор-	Накануне или в 1-й день
	ном цикле и ановуляции	месячных. Во вторую
		половину цикла, исходя из
		продолжительности между
		двумя последовательными
		кровотечениями

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

	Таблица 4.8. (окончание)
Клиническая	Наилучший период
симптоматика	для кюретажа
Меноррагии при: замедлен-	На 4-5-й день менструаль-
ном и нерегулярном оттор-	ного цикла
жении эндометрия с ДМК;
персистенции желтого тела
менструации с ДМК; избытке
простагландинов; наличии
лейомиомы матки, аденоми-
оза; гипотиреозе у женщин
Межменструальные (в се-	В период кровотечения,
редине цикла) кровянистые	при усилении его в период
выделения из гениталий	кровотечения
связанные с овуляцией,
полипами эндометрия,
перименструальной метрор-
рагией («мазня» до и после
месячных), менометрорраги-
ей и – с дисменореей
Подозрение на неспецифи-	Вскоре после месячных или
ческий хронический эндо-	в фолликулярной фазе ВМС
метрит
Туберкулезный эндометрит	Во 2-й фазе менструально-
при регулярных месячных и	го цикла после предвари-
аменорее	тельного введения в/м 1 мл
	0,1% раствора эстрадиола
	дипропионата (стимуляция
	пролиферации эндометрия)
Нарушенная маточная бере-	В период кровотечения
менность
Подозрение на эктопичес-	Осторожный кюретаж
кую беременность («крови»	матки в период небольшой
после задержки месячных)	«мазни»
Взятие аспирата из полости
матки:	25–26 день цикла;
наличие менструаций
нерегулярные месячные	не ранее чем через 25–
(пременопауза)	30 дней после кровянис-
	тых выделений

Овуляторные нарушения (НЛФ, недостаточность обеих фаз цикла) обнаружены у 67,7±1,7% обследованных больных. Ановуляторные изменения гормонального гомеостаза встретились в 33,1±1,2% случаев. Среди них

180

181

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

	фоновыезаболевания;ПЗ–предраковыезаболевания;М..Ц–менструальныйцикл	183
	Примечание:*–P<0,001;**–P<0,01;ЗШМ–заболеванияшейкиматки;ДФЗ–доброкачественные

3,0±0,7	2	1,8±0,7	5	1,6±0,4	10	Гиперпролактинемия
–	0	1,1	3	1,2	7	смешанная
–	1	1,4	4	0,6	4	надпочечниковая
–	1	3,6	10	2,9	18	яичниковая
3,0±0,7	2	6,1±0,7*	17	4,7±0,4	29	Гиперандрогения
						неовулировавшегофолликула
–	–	–	–	0,33	2	Сидромлютеинизации
%	.абс	%	.абс	%	.абс
ПЗ(n=67)		ДФЗ(n=280)				ныйбаланс)
				(n=619)
	(n=347)					Менструальныйцикл(гормональ-
ЗШМсбиопсиейэндометрия				Всегобольных
Гистологическиподтвержденные
Таблица.9.4(окончание)

Гиперпластические процессы эндометрия

							(атрезияфолликула,ЖКГЭ)
18,5±4,5		12	15,4±1,8	42	16,2±1,2	98	хроническаяформаэстрогении
							фолликула,активнаяформаЖГЭ)
43,1±4,5*		28	18,0±1,8	49	16,9±1,2	102	остраяэстрогения(персистенция
61,5±4,5*		40	33,5±1,8	91	33,1±1,2	200	М..Цановуляторный:
							фазы
27,7±3,5		18	40,1±2,4**	109	39,9±1,7	235	недостаточностьюлютеиновой
10,8±3,5		7	26,5±2,4*	72	27,8±1,7	168	недостаточностьюобеихфаз
							М..Цовуляторныйс:
97,0±2,1		65	97,1±1,0	272	97,7±0,6*	605	М..Цнарушенный
							нормальный
3,0±2,1		2	2,9±1,0	8	2,3±0,6	14	.Ц.Мовуляторный
%		.абс	%	.абс	%	.абс
ПЗ(n=67)			ДФЗ(n=280)				ныйбаланс)
					(n=619)
		(n=347)					Менструальныйцикл(гормональ-
ЗШМсбиопсиейэндометрия					Всегобольных
Гистологическиподтвержденные
Гормональныйфонименструальнаядисфункцияубольныхсзаболеваниямишейкиматки[225]
Таблица.9.4

182

Гиперпластические процессы эндометрия		Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...
различные гиперэстрогенные состояния (острая и хро-		водить комплексную диагностику с обязательным вы-
ническая эстрогенемия) наблюдались одинаково часто.		полнением в специальном кабинете онкопрофилактики
На долю гиперандрогении (в основном, яичникового ге-		поликлиник, женских консультаций, объединенных ро-
неза) приходилось не более 4,7±0,4%, гиперпролактине-		дильных домов кольпоцервикоскопии. Ее дополняют ци-
мии – 1,6±0,4% случаев среди всех больных с патологией		тологическим исследованием отделяемого с поверхнос-
органа-мишени (ШМ).		ти эндо-, экзоцервикса, цитологическим исследованием
Отдельно проведен анализ зависимости гистологи-		эндометриального аспирата и гистоморфологическим –
ческой картины доброкачественных предраковых забо-		соскоба из цервикального канала и эндометрия. Доказа-
леваниий от глубины изменений гормональной функ-		но, что при наличии у пациенток верифицированных ги-
ции яичников. Овуляторная менструальная дисфункция		перпластических процессов эндометрия в эндоцервиксе
(НЛФ, недостаточность обеих фаз) наблюдалась преиму-		имеются сопутствующие изменения в виде плоскокле-
щественно при доброкачественности поражения орга-		точной метаплазии (10,5%), полипов (6,7%), различных
на-мишени и в меньшей степени – при предраковых со-		вариантов очаговых гиперплазией (1,7%) и хронического
стояниях. Для возникновения предрака в шейке матки		воспаления (1,5%) [224].
(самостоятельная нозологическая форма, осложнение		Ж.В. Романчук и соавт. [218] изучили характер пато-
фоновых процессов) существенную роль играли анову-		логии шейки матки у 182 женщин с гиперпластически-
ляторные циклы, а острая эстрогенемия доминировала		ми процессами эндометрия, средний возраст которых
над хронической. Гиперандрогенные состояния наибо-		составил 44,9±0,3 года. Из них 90,1% пациенток страда-
лее часто встречались при доброкачественных пораже-		ли различными экстрагенитальными заболеваниями,
ниях органа.		преимущественно сердечно-сосудистой системы (35,9%)
По данным литературы, доброкачественные (фо-		и желудочно-кишечного тракта (28%). По данным обще-
новые) заболевания шейки матки обнаруживают		клинического и ультразвукового исследований органов
кольпоскопическим методом у 79,3%, а дисплазии – у		малого таза сопутствующая гинекологическая патология
20,7% женщин. При полипах эндометрия полипозные		(миома матки – 67,9%, аденомиоз – 17,9%, доброкачест-
изменения в эндоцервиксе встречаются в 17,3% случаев		венные опухоли яичников – 14,1%) наблюдалась в 90,5%
[284, 326]. При вторичной аменорее различного генеза		случаев.
с изменениями эндометрия патологию экто-, эндоцер-		Гиперпластические процессы эндометрия сочета-
викса выявляют в 85% случаев. При этом в структуре		лись с заболеваниями шейки матки у 76,9% обследо-
их доминируют эндоцервикозы (57%), хронические не-		ванных больных, у которых наиболее часто (94,3%)
специфические цервициты (23,3%), лейкоплакия (11%),		встречались фоновые заболевания, а на долю пред-
эндометриоз (8,6%) [203].		раковых приходилось всего 5,7% случаев. Аналогич-
Приведенные сведения наглядно показывают, что		ные результаты были получены у пациенток с гипер-
больные с вышеуказанной патологией относятся одновре-		пластическими процессами эндометрия в сочетании
менно к группе риска фоновых заболеваний шейки матки и		с доброкачественными опухолями гениталий. Однако
эндометрия, что подтверждает их общую дисгормональ-		частота встречаемости патологии шейки матки при
ную природу.		этом была относительно выше (85%). Распределение
Всем больным с аномальными маточными кровоте-		доброкачественных изменений в шейке матки было
чениями с целью уточнения их источника следует про-		следующим: посттравматические процессы выявлены

184

185

Гиперпластические процессы эндометрия

у 40,9%, гиперпластические – у 32,6%, воспалительные – у 26,5% пациенток. В структуре предраковых заболеваний шейки матки легкая степень дисплазии выявлена у 25%, умеренная – у 52,5%, тяжелая – у 22,5% женщин.

В результате проведенных собственных исследований по оценке значимости гормональных изменений в генезе патологии шейки матки и эффективности гормональной терапии при изменениях разных органов-мишеней репродуктивной системы женщины было доказано, что только функциональный системный подход к диагностике и лечению заболеваний шейки матки является высокоэффективным способом (93,5 %) излечения больных с указанной патологией.

Включение в лечебный комплекс дифференцированной гормональной терапии нормализует нару-

шенную менструальную функцию и восстанавливает гормональный баланс в организме у 87,4±1,4% пациенток. При этом выполненное в динамике гистологическое исследование соскобов эндометрия наглядно подтверждают данный факт. Одновременно такое лечение способствует выраженному регрессу патологического очага в области шейки матки у 83,8±1,5% пациенток, а полное его излечение наступает только у 15,9±1,5% больных.

4.12. Методы дополнительной диагностики

При заболеваниях эндометрия фонового и предракового характера кроме вышеописанных методов в обязательном порядке изучают:

•состояние щитовидной и молочных желез (консультация эндокринолога, гинеколога-маммолога или онколога-маммолога);

•состояние центральной нервной системы (консультация невролога, психоневролога);

•соматический статус (биохимическое исследование крови, консультация терапевта, кардиолога, гепатолога);

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

В особо сложных ситуациях применяют магнитно-ре- зонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), тепловизионный и цитогенетический методы

диагностики;

Лапароскопическое исследование показано всем больным со стойкой патологией эндометрия, особенно в постменопаузе, при заболеваниях придатков матки (яичников) и отсутствии должного эффекта от патогенетически направленного лечебного воздействия.

4.13. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Особенности проведения дифференциальной диагностики маточных и прочих кровотечений в различные возрастные периоды женщины обстоятельно изложены в

ряде руководств [34, 198, 321, 324, 395, 400]. Схематически, в общих чертах, дифференциальную

диагностику гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) разного характера можно представить следующим образом.

1.В первую очередь следует исключить ряд общих соматических (экстрагенитальных) заболеваний, которые могут сопровождаться маточными кровотечениями: болезни крови, печени, ЦНС, щитовидной железы, надпочечников и др.

2.В дальнейшем исключают:

–изменения влагалища (вульвовагиниты, сенильный кольпит, новообразования, инородные тела);

–поражения шейки матки: цервициты разной этиологии, полипы, субэпителиальный эндометриоз, эрозию и эрозированный эктропион, осложенных выраженным воспалением и малигнизацией, миому матки с шеечной локализацией узла, диспластические изменения, рак шейки матки;

–заболевания тела матки различного генеза: миому матки, манифестный аденомиоз, рак и саркому тела матки; эндометриты разной этиологии;

186

187

Гиперпластические процессы эндометрия

–патологию придатков матки: опухоли яичников (текому, фиброму, гранулезоклеточную опухоль, опухоль Бреннера), синдром овариэктомии и резекции яичника, воспалительные процессы;

–нарушения нормального клинического течения маточной беременности (угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, плацентарный полип);

–эктопическую (трубную, яичниковую и др.) беременность.

Вместе с тем при проведении уточняющей и дифференциальной диагностики патологии эндометрия более целесообразно исходить из оценки причинно-следствен- ных связей атипических (аномальных) маточных кровотечений из половых путей (табл. 4.10).

Таблица 4.10.

Причинно-следственные связи и особенности атипических кровотечений из половых путей

[198] с доп. авторов

Клинико-пато- Основные виды и причина возникагенетический ющих кровотечений

фактор

I. Генитальные причины

	Индивидуальные	Кровотечения «прорыва» в середине
	особенности	цикла (овуляторные «срединные» боли)
	менструального
	цикла
	Ятрогенные	Мено- и метроррагии, возникающие на
	маточные	фоне ношения внутриматочных контра-
	кровотечения	цептивов.
	(обусловлены	Маточные кровотечения, обусловлен-
		ные нарушением соблюдения правил
	применением
		приема комбинированных оральных
	контрацепции
		контрацептивов.
	и других гор-
		Маточные кровотечения на фоне про-
	мональных	ведения или отмены заместительной
	средств)	гормональной терапии.
		Маточные кровотечения, вследствие
		избыточной «гестагенизации» организ-
		ма во время лечения

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Таблица 4.10. (продолжение)

Клинико-пато-	Основные виды и причина возника-
генетический	ющих кровотечений
фактор
Ятрогенные	Возникающие в послеоперационном
кровотечения,	периоде после консервативных хирур-
имеющие прочие	гических негормональных видов тера-
причины	пии патологии эндометрия (резекции,
	аблации).
	Послеоперационные кровотечения из
	культи влагалища, шейки матки.
	Кровотечения после забора прицельной
	биопсии из шейки матки, после прове-
	дения диатермоэлектровоздействия,
	лазерной, радиоволновой и плазмен-
	ной (холодной ножевой) хирургии
Кровотечения,	Самопроизвольное прерывание бере-
связанные с	менности (начавшийся аборт, аборт в
нарушениием	ходу, неполный аборт, остатки плодного
клинического те-	яйца после выскабливания матки, пла-
чения маточной	центарный полип)
беременности
Кровотечения,	Клинические симптомы:
связанные с	задержка очередной менструации,
нарушениием	гипоменорея, перименструальная мет-
клинического	роррагия на фоне болевого синдрома
течения эктопи-	разной степени выраженности;
ческой беремен-	«гиперсекреторное состояние слизис-
ности	той оболочки матки» при диагностичес-
	ком кюретаже матки,
	трубный аборт, разрыв маточной трубы
Дисфункцио-	Нарушение продукции половых гормо-
нальные маточ-	нов яичников. Кровотечения: ювениль-
ные кровотече-	ные, в детородном возрасте и менопа-
ния (ДМК)	узе
Гестационная	Молярная беременность (пузырный
трофобласти-	занос) – полный, частичный.
ческая болезнь	Персистирующая трофобластическая
	неоплазия (гистологически доброка-
	чественная, гистологически злокачест-
	венная – хориокарцинома)
Заболевания	Сенильный кольпит, вульвовагинит,
влагалища	новообразования, полипы, инородные
	тела

Окончание таблицы 4.10. на след. странице

188

189

Гиперпластические процессы эндометрия

Таблица 4.10. (окончание)

Клинико-пато-	Основные виды и причина возника-
генетический	ющих кровотечений
фактор
Поражения шей-	Субэпителиальный эндометриоз,
ки матки	цервициты разной этиологии, полипы,
	эрозия и эрозированный эктропион,
	осложненные выраженным воспалени-
	ем и малигнизацией, миома с шеечной
	локализацией узла, диспластические
	изменения, рак шейки матки
Изолированная	Миома матки, аденомиоз; полип,
и/или сочетан-	железисто-кистозная и атипическая
ная патология	гиперплазия эндометрия; рак и сар-
эндо-, миомет-	кома матки; эндометриты: острый или
рия	хронический; генитальный туберкулез;
	артериовенозная аномалия матки
Заболевания	Меноррагии после резекции яичника
придатков матки	или овариэктомии.
	Маточные кровотечения при гиперплас-
	тических процессах яичников (стро-
	мальный текоматоз) и опухолях.
	Воспалительные процессы придатков
	матки. Гормонопродуцирующие опухо-
	ли яичников, фолликулярные кисты
Сепсис	Сепсис гинекологический и акушерс-
	кий.
	Сепсис при экстрагенитальных заболе-
	ваниях
II. Экстрагенитальные заболевания
Новообразо-	Маточные кровотечения на фоне сим-
вания, травмы	птомов преждевременного полового
ЦНС, нейроин-	созревания центрального генеза
фекции, гидро-
цефалия
Заболевания	Болезнь Верльгофа, болезнь Вил-
системы крови	лебранда, миелопролиферативные
	заболевания, тромбоцитопатии, пере-
	дозировка антикоагулянтов
Заболевания	Механизм кровотечений связан с инак-
печени	тивацией гормонов в органе, участием
	печени в белковом обмене, системе
	гемостаза

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

По мнению Н.М. Подзолковой, О.Л. Глазковой [198], диагностическая и лечебная тактика при кровотечении из половых путей в наибольшей степени зависит от возраста больной. При этом авторы указывают на ряд определенных предпосылок.

•Для определенной возрастной группы женщин весь-

ма типичен свой спектр как гинекологической, так и экстрагенитальной патологии с возможными кровянистыми выделениями из половых путей.

•В каждой такой когорте больных имеется наиболее предпочтительный перечень методов гемостаза, носящий одновременно и диагностический характер.

•Наличие противопоказаний и ограничений к выполнению определенных приемов и методов терапии имеет немаловажное значение при их выборе для каждой пациентки.

•Детерминированность конечной цели лечения напрямую зависит от принадлежности больной к определенной возрастной категории.

Ю.А. Гуркин, 2000 [59] приводит следующий перечень причин возникновения кровотечений из влагалища в пубертатном возрасте:

1)функциональные нарушения гормонального гомеостаза (истинные дисфункциональные ювенильные маточные кровотечения);

2)дефекты в системе гемостаза (тромбоцитопении, тромбастении, апластические анемии, наследственные коагулопатии, геморрагические васкулиты);

3)травматические повреждения;

4)кровотечения, связанные с прерыванием беременности (выкидыш);

5)органическая патология в половой системе (аномалии полового развития, генитальный инфантилизм, аденомиоз, гормонопродуцирующие опухоли яичников, неоплазии генитального тракта);

6)воспалительные заболевания половой системы (гени-

тальный туберкулез, гонорея и другие заболевания,

190

191

Гиперпластические процессы эндометрия

кольпиты вирусного или смешанного генеза, эндометрит);

7)патология сочетанного генеза (функциональные нарушения гормонального гомеостаза и специфические воспалительные заболевания при первичных дефектах гемостаза);

8)органические поражения ЦНС (опухоли гипофиза, гипоталамуса).

Дифферециальная диагностика кровотечений у женщин в репродуктивном периоде, пременопаузе (рис. 4.4) и постменопаузе (рис.4.5) разработана и представлена в виде алгоритмов Н.М. Подзолковой, О.Л. Глазковой [198].

Кровотечение из половых путей

Жалобы, общий осмотр, гинекологическое исследование

	Источники кровотечения –	Источник кровотечения –
	ткани нижнего отдела	матка
	половых путей
		Гистероскопия.
	Травма	Раздельное
		диагностическое
		выскабливание матки
	Инородное тело	Гиперплазия эндометрия
	Полип слизистой	Туберкулез
	влагалища или шейки
	матки	Миома матки
	Рак влагалища	с субмукозным узлом
	и шейки матки	Полип эндометрия
	Воспалительные	Атрофия эндометрия
	заболевания влагалища,
	сенильный кольпит	Рак эндометрия

Рис. 4.5. Дифференциальная диагностика атипичных маточных кровотечений у женщин в постменопаузе [198]

Глава 4. Диагностика и дифференциальная диагностика...

Кровотечение из половых путей

Жалобы, общий осмотр, гинекологическое исследование

Источник кровотечения –

Источник кровотечения –

ткани влагалища или шейки

матка

матки

(–)

(+)

Травма

Кровотечениепосле

ДЭК,биопсии,РВК, криовоздействия

Заболевания влагалища

β–ХГ

Заболевание

Воспалительные заболевания гениталий

илиМаточная, эктопическая беременность, трофобластиболезньческая

шейки матки

Обследование

по алгоритму

Есть

		Нет		Кровотечение –
	Фоновые, предраковые			симптом
			УЗИ	сальпингоофорита
	заболевания, рак шейки матки
				или эндометрита
				Органической
	Гистероскопия, биопсия			патологии нет
	эндоцервикса, эндометрия, по пока-			Органическая
	заниям – гистеросальпингография
				патология есть
	Гиперплазия	Рак		Саркома
	эндометрия	эндометрия
				матки ?
	Полип	Миома матки		Аспирационная
	эндометрия	с деформацией		биопсия эндометрия
		полости
			Дисфункциональное
	Внутренний эндометриоз		маточное кровотечение
	Рис. 4.4. Дифференциальная диагностика атипичных
	маточных кровотечений у женщин в репродуктивном
		периоде и пременопаузе [198]

192

193

ГЛАВА 5

ЛЕЧЕНИЕ ФОНОВЫХ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ)

И ПРЕДРАКОВЫХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

В виду неоднородности встречаемой патологии эндометрия у женщин различных возрастных групп, во многих случаях проблема ее эффективного лечения сопря-

жена с рядом известных трудностей. Это требует при его проведении обоюдной выдержки и терпения больной и лечащего врача.

5.1. Общие принципы лечения

Гиперпластические процессы слизистой оболочки матки являются не только заболеванием эндометрия, но и результатом нарушения важных функций всего организма. В этой связи оптимальный вариант терапии больных с указанной патологией должен включать комплекс воздействий на эндометрий и меры, направленные на устранение нейрообменно-эндокринных нарушений [57]. Большинство современных авторов признают необходимость дифференцированного подхода к выбору лечения [311]. Тем не менее при данной патологии продолжают оставаться дискуссионными следующие вопросы [133]:

1)обоснование выбора метода лечения;

2)критерии для перехода к более агрессивной тактике ведения больных;

3)адекватность объема операции, в том числе отноше-

ние к яичникам.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Общеизвестно, что при выборе метода терапии гиперпластических процессов эндометрия основными критериями должны быть:

•характер морфологических изменений слизистой оболочки тела матки;

•возраст пациентки;

•соматический статус женщины;

•сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания;

•этиология и патогенез заболевания, его длительность и тяжесть клинического течения;

•переносимость лекарственных препаратов, наличие противопоказаний к тому или иному методу лечения;

•эффективность ранее проводившегося этапного лечения.

А.Н. Григоренко [56] на основании анализа всей совокупности прогностических, диагностических и лечебных аспектов гиперпластических процессов эндометрия у женщин составлен алгоритм диагностики и лечения больных с данной патологией (рис. 5.1). При определении прогноза у таких пациенток принципиально новым является предложение учитывать не только общепризнанные критерии, но и определять степень выраженности экспрессии маркера апоптоза p53 с обязательным исследованием эндометрия с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие заболеваний, передаваемых половым путем.

Независимо от возрастного периода жизни пациентки, лечение гиперпластических процессов эндометрия предусматривает соблюдение трех основных принципов:

1)остановка провотечения (гемостаз);

2)восстановление менструальной функции в репродуктивном периоде и по возможности в ранней пременопаузе или достижение стойкой менопаузы в более старшем возрасте;

3)профилактика рецидивов болезни [136, 222, 314].

194

195

Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

С клиническими

УЗИ матки

Без клиничес-

проявлениями болезни

ких проявлений

болезни

Общеклиническое

М-эхо

Патологическое

нормальной

обследование,

изменение и/или

структуры

коагулограмма

утолщение М-эхо

Пока-

Ана-

Эндометрий

Гистероско-

Полип

затели

лиз

в норме

пия

эндометрия

крови

крови

измене-

в нор-

Прицельная

Гиперпла-

ны

ме

Полипэкто-

биопсия

зия эндо-

Консульта-

эндометрия

метрия

мия, коагу-

ция

ляция ножки

полипа.

и лечение

Симп-

Нор-

Обследование

смежных

ма

томати-

на ЗППП (ПЦР)

специалис-

ческая

тов

терапия

Железис-

Нет

Да

Аденоматозная

тая гипер-

гиперплазия

плазия

Антибиотики,

Определение маркера

Определение

апоптоза р-53

ИМТ

иммуномоду-

ляторы

Максималь-

Минималь-

Нор-

ная (++)

Ожире-

маль-

ная (+++) и

и менее

ние

ная

Наблюдение

более экс-

экспрес-

масса

прессия

сия

тела

Опера-

Гиноидный

Андроидный

тивное

тип

тип

лечение

Гистерорезек-

19-нортестосте-

«Мире-

Препараты

тоскопия

рон

на»

прогестеро-

(аблация/резек-

нового ряда

ция эндометрия)

Рис. 5.1. Алгоритм диагностики и лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия [56]

196

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

5.2. Планирование лечения гиперпластических процессов эндометрияи особенности его проведения в разные возрастные периоды жизни женщины

Тактика врача при лечении больных с гиперпластическимипроцессамиэндометриявповседневнойпрактикечасто неоднозначна и определяется длительностью болезни. На начальных стадиях развития заболевания (функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яични- ки-эндометрий) целесообразно проведение регулирующей комплексной патогенетической терапии с преимущественным использованием гормональных методов лечения. На более поздней стадии развития патологического процесса (наличие анатомических изменений в яичниках) предпочтительно хирургическое вмешательство в различных вари-

антах (органосохраняющее, радикальное).

Целью лечебных воздействий на разных этапах их проведения является ликвидация патологически измененных тканей, формирование правильного ритма менструаций (молодой возраст, пременопауза), коррекция энергетического гомеостаза и устранение хронической ановуляции либо наступление менопаузы (старший возрастной период) [222, 317].

Общий план основных этапов лечебных мероприятий при гиперпластических процессах эндометрия (ГПЭ) в зависимости от возрастного периода жизни женщин представлен в табл. 5.1.

Принцип этапности в оказании специализированной медицинской помощи больным с нарушениями менструального цикла детально разработан в 1987 г. в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИАГ) [297].

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения (ЮМК, ПМК). Являются, как правило, абсолютным показанием к госпитализации для своевременного лечения и профилактики анемии. При его назначении следует учитывать:

•анамнестические факторы риска развития гиперплазии (курение, экстрагенитальная патология);

•интенсивность и тип кровотечения;

197

Гиперпластические процессы эндометрия

•выраженность анемии;

•возраст девочки;

•особенности физического и полового развития;

•показатели ультрасонографии матки (наличие или отсутствие гиперплазии эндометрия);

•наличие сопутствующих генитальных заболеваний.

Таблица 5.1.

Общий план лечебных мероприятий при ГПЭ в зависимости от возраста

		Этапы лечебного воздействия
	Возрастной	первый – остановка	второй – про-
			филактика
	период
		кровотечения	рецидива
		(гемостаз)	болезни
			(кровотечения)
	Пубертатный	Симптоматическое лече-	Гормональная
		ние (при легкой форме);	терапия:
		Гормональный гемостаз:	восстановление
		эстрогенами;	нормальной
		прогестагенами;	цикличности
		комбинированными	всех отделов
		оральными контрацепти-	репродуктивной
		вами – наиболее частый	системы;
		вариант терапии при	профилактика
		средней степени тяжес-	эндокринного
		ти процесса,	бесплодия и
		Хирургический гемостаз	невынашивания
		(кюретаж матки) при-	беременности
		меняют относительно
		редко. Показания:
		тяжелая анемия;
		выраженная кровопо-
		теря
	Репродуктив-	Раздельное диагности-	Гормональная
	ный	ческое выскабливание	терапия (фор-
		слизистой оболочки мат-	мирование
		ки с гистероскопическим	овуляторного
		контролем до и после	менструального
		выскабливания (наибо-	цикла)
		лее частый вариант),	Гормональный
			гемостаз (более
			редкий вариант)

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Таблица 5.1. (окончание)

		Этапы лечебного воздействия
	Возрастной	первый – остановка	второй – про-
			филактика
	период
		кровотечения	рецидива
		(гемостаз)	болезни
			(кровотечения)
	Премено	Раздельное диагности-	Тактика зависит
	паузальный	ческое выскабливание	от данных мор-
		слизистой оболочки	фологического
		матки с гистероскопи-	исследования
		ческим контролем до и	эндометриаль-
		после кюретажа (абсо-	ных биоптатов
		лютное показание);	(соскобов), со-
			путствующей ги-
			некологической
			и соматической
			патологии.
	Постмено	Раздельное диагности-	Гормональная
	паузальный	ческое выскабливание	терапия:
		слизистой оболочки	а) сохранение
		матки с гистероскопи-	ритмичной мен-
		ческим контролем до и	струальнопо-
		после кюретажа (абсо-	добной реакции
		лютное показание) для	до 48–50 лет
		установления диагноза	(т.е. в премено-
		и выбора метода лече-	паузе);
		ния;	б) стойкое
		РДВ матки с последу-	прекращение
		ющим оперативным	менструации
		лечением	(меностаз) в
			более позднем
			возрасте;
			Хирургические
			лечение наибо-
			лее предпочти-
			тельно

Терапию начинают с создания лечебно-охранительно- го режима. Он включает организацию правильного режима труда и отдыха, ликвидацию отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, сбалансированное питание, рациональную терапию сопутствующих

заболеваний.

198

199