4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_
.pdfГиперпластические процессы эндометрия
матки, аденомиоз, хронический эндомиометрит) и обмен- но-эндокринные нарушения [26, 50, 258, 298].
В случаях выявления, по данным морфоденситометрии, высокой степени пролиферативной активности железистого эпителия полипов женщинам проводят комплексную терапию. Она включает в себя следующие компоненты:
•прицельную полипэктомию под контролем гистероскопа;
•гормональное лечение («чистые гестагены»);
•антибактериальные препараты (включая антивирусные);
•дифференцированную иммуномодуляцию;
•коррекцию метаболических нарушений (нейрооб- менно-эндокринного синдрома);
•динамическое наблюдение в общеизвестном объеме, описанном выше при других формах полипов.
Обнаружение высокой пролиферативной активности эпителияжелезистыхиаденоматозныхполиповэндометрия, сочетающихся с поражением эндо- (железистая гиперплазия) и миометрия (миома матки, аденомиоз) и выраженной гиперэстрогенемией, из-за высокого риска злокачественной трансформации требует проведения радикального вмешательства (оперативное лечение в объеме гистерэктомии).
Больным с железисто-фиброзными и железистыми полипами эндометрия, сочетающимися с хроническими эндомиометритами (13,3% случаев), целесообразно проводить комплексную терапию. На первом этапе назначают антибактериальные (противовирусные) и иммунокорригирующие средства [81, 82]. На втором этапе проводят прицельную полипэктомию с гистероскопическим контролем и последующей гормональной терапией в течение 6–9 мес.
Постменопауза. Она начинается с менопаузы (время последней менструации) и заканчивается в возрасте 65– 69 лет. Менопаузой считают самостоятельную последнюю менструацию [222, 314].
В постменопаузе причиной кровянистых выделений у пациенток могут быть неопластические, гиперпластические, атрофические, воспалительно-дегенеративные процессы в
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
разных отделах, а также экстрагенитальная патология (болезни крови, щитовидной железы). Считают, что обследование таких больных состоит в уточнении генеза патологического процесса в эндометрии и должно проводиться весьма тщательно по полной программе [150, 222, 276, 322].
Не следует забывать и о возможности возникновения кровянистых выделений из половых путей у больных в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию в связи с имеющейся атрофией эндометрия, за счет изменений сосудов. При этом всем пациенткам проводят лечение на укрепление сосудистой стенки атрофичной слизистой оболочки матки венотоническими средствами и реокорректорами (см. раздел 5.4.3).
При наличии у пациенток в постменопаузе абсолютной или относительной гиперэстрогении с гиперпластическими изменениями эндометрия (при исключенном раке)
использование гормональной терапии является адекватным мероприятием, чтобы вызвать регресс заболевания. При этом наиболее приемлемы прогестагенные препараты [314, 338]. Отсутствие клинического эффекта спустя 3– 6 мес либо появление рецидивов кровотечения является показанием к хирургическому лечению.
При сочетании атрофии эндометрия, эндоцервикса с вторичным хроническим эндометритом и эндоцервицитом с одновременным нарушением репаративных процессов и дифференцировки клеточных структур показано лечение препаратами с противоспалительным и репаративно-анабо- лическим действием [255]. Терапия прогестагенами пролиферации эндометрия, обусловленной воспалительным процессом на фоне его атрофии, не обоснована, так как при этом отсутствует гиперэстрогения. Она усугубляет дегенеративнокатаболические процессы в эндометриальном эпителии.
Для купирования пролиферации эндометриального эпителия, вследствие хронического воспалительного процесса эндометрия, применяют общее и местное лечение [27, 52, 82, 255]. Стимуляцию анаболических процессов в эндометрии проводят в течение 3 мес. Для этого назначают:
220 |
221 |
Гиперпластические процессы эндометрия
•анаболические средства (метилурацил, ретаболил, силаболин, метандростенолон);
•заместительную гормональную терапию с соблюдением дозировок, соответствующих уровню гормонов при естественном менструальном цикле [106, 128].
Самая низкая эффективная ежедневная доза прогестагена, вызывающая эффективную защиту эндометрия при 10– 12–14-дневном циклическом применении, она составляет
1мг для норэтистерона (норколут, примолют нор), 150 мг –
левоноргестрела, 10 мг – медроксипрогестерона ацетата и
1мг – ципротерона ацетата [130, 245, 379, 383, 385].
Всистемном лечении сочетания постменопаузальных гиперпластических процессов эндометрия с воспалительными изменениями используют также антибактериальную, циклическую витаминотерапию и иммунокорректоры [208, 217, 241]. Для местного воздействия на эндометрий
применяют лекарственные средства в виде внутриматочных инстилляций [255]. Всего на курс лечения выполняют 8 лечебных процедур, проводимых через день. Для инстилляций используют диметилсульфоксид (димексид), ферментные препараты (лидаза, химотрипсин), глюкокортикоиды
(преднизолон, гидрокортизон, дексон). В дни инстилляций при отсутствии противопоказаний больным назначают дополнительно липополисахариды согласно прилагаемой инструкции (пирогенал, продигиозан). Вместе с тем в последние годы терапия липополисахаридами стала применяться реже и только по особым показаниям [95, 141, 172].
Эффективность лечения оценивают комплексным исследованием (эхография, цитологическое исследование аспирата из матки, биопсия эндометрия спустя 2 нед. и 3 мес после окончания полного курса.
5.3. Методы лечения
Их традиционно подразделяют на две группы – консервативные и хирургические. Первая группа включает фармакологические, немедикаментозные и нетрадиционные лечебные воздействия.
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
5.4. Фармакотерапия
Цель лечения – гемостаз, формирование правильного ритма менструаций, устранение ановуляции, коррекция нарушений гомеостаза [143, 224, 317]. К фармакологическим воздействиям относят:
•средства нормализации функции ЦНС и нейромедиаторную терапию;
•устранение воспалительных изменений в половых органах;
•восстановление энергетического гомеостаза (лечение нейрообменно-эндокринного синдрома, коррекция реологических и коагуляционных свойств крови);
•иммунотерапию;
•ликвидацию или улучшение клинического течения
сопутствующих генитальных (сочетанная патология) и экстрагенитальных заболеваний;
•гормональное лечение.
5.4.1.Нормализация функции ЦНС
инейромедиаторная терапия
Ее проводят с помощью ноотропных, сосудистых и седативных препаратов, а также нейротрансмиттерапии. При наличии у больных вегетососудистой дистонии назначают внутрь пирацетам (ноотропил), начиная с 1,2 г в сутки (по 400 мг 3 раза в день) и доводят дозу до 2,4 г в сутки на протяжении 2–3 нед. При этом достигается терапевтический эффект. Затем суточную дозу постепенно снижают до 1,2–1,6 г (по 400 мг 3–4 раза в день) и продолжают такое лечение в течение 2–6 мес.
Относительно часто пирацетам комбинируют с циннаризином (Фезам) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 3 мес. Фенибут (оказывает транквилизирующее действие) используют внутрь, начиная с 0,25–0,5 г (1–2 табл.) 2–3 раза в день, с постепенным повышением
разовой дозы до 0,75 г (3 табл.). При психоэмоциональной
222 |
223 |
Гиперпластические процессы эндометрия
лабильности, нарушениях мозгового кровотока, вазовегетативных симптомах назначают винпоцетин (кавинтон, бравинтон) внутрь по 5–10 мг (1–2 табл.) 3 раза в день. Поддерживающая доза составляет 5 мг (1 табл.) 3 раза в день на курс лечения длительностью 2 мес.
При наличии нейрообменно-эндокринноого синдрома (НОЭС) в гинекологической практике из нейротрансмиттеров наиболее широко применяют дифенин. Его назначают по 1/2 табл. (0,05 г) внутрь после еды 2–3 раза в день в течение 2 мес. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,3–0,4 г (3–4 табл.).
Седативная терапия при гиперпластических процессах эндометрия включает назначение транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков. Общие принципы применения, разовые и суточные дозы, длительность применения детально изложены в руководствах по кли-
нической фармакологии.
В настоящее время доказана роль различных нейромедиаторов в регуляции гонадотропной функции гипофиза при лечении некоторых форм нарушений репродуктивной функции у женщин [144]. Наиболее часто воздействие на нейромедиаторный аппарат ЦНС осуществляют на этапе восстановительного лечения при соответствующем моделировании гормональной функции пациентки. Препараты данной группы показаны:
1)у больных с менструальной дисфункцией центрального генеза (опсоменорея, олигоменорея, ановуляция), сопровождающейся недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) или относительной гиперэстрогенией;
2)в случаях неэффективности различных комбинаций предшествовавшего гормонального лечения.
Для активации β-адренорецепторного механизма и снижения исходно повышенного уровня в крови гонадотропинов (гипергонадотропизм) в первой фазе менструального цикла (с 5-го по 10-й день) назначают изадрин
вдозе 0,0025–0,0075 г в день. Во второй четверти цикла (после 8-го дня) дозу препарата постепенно снижают, а
с 10-го по 14-й с максимумом на 12-й день 28-дневного
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
менструального цикла дополнительно применяют α-ад- ренорецепторный стимулятор фетанол по 0,01 г в сутки. Этим достигают возбуждения α-адренорецепторного аппарата, стимуляции секреции катехоломинов из пресинаптического окончания в субсинаптическую щель.
Для усиления действия фетанола и увеличения концентрации медиатора в точке реализации действия на субсинаптической мембране назначают антидепрессант амитриптилин (0,01–0,025 г) или имизин. Кроме того, при длительности НЛФ более 3–5 лет в данном отрезке менструального цикла дополнительно используют насыщение организма эстрогенами (фолликулин, микрофолин, эстрадиола дипропионат, валерат, прогинова, эстрафем и др.). Это необходимо для усиления α-адренергической рецептивности и снижения чувствительности α-адренорецепции. На фоне стимуляции α-адренорецепторного аппарата изадрином возможна одно-
временнаяактивациядофаминергическогомеханизмабромэргокриптином (бромэргокриптин, парлодел, бромэргон).
В середине менструального цикла показана блокада серотониновых рецепторов (угнетение серотонинергического механизма) ципрогептадином (0,004 г 1 раз в день). Во второй половине менструального цикла (16–25-й день) назначают натуральные гестагены (прогестерон, утрожестан в общепринятых дозах) либо синтетические прогестагены – производные прогестерона (17-ОПК, медроксипрогестерона ацетат, ретропрогестерон, или дюфастон), или норстероиды разных поколений (норэтистерон, или норколут, хлормадинона ацетат, линэстренол, или оргаметрил)
для имитации у больных лютеиновой фазы цикла. Такое лечение, как правило, проводят на протяжении не более 4–5 менструальных циклов с последующим перерывом в 3 мес и повторением курса [144].
5.4.2. Противоспалительное лечение
Основанием для его проведения служат:
•частое сочетание гиперпластических процессов
эндометрия с хроническими воспалительными
224 |
225 |
Гиперпластические процессы эндометрия
заболеваниями цервикального канала (эндоцервицит – 22,7%) эндометрия (эндометрит – 22,1%) [27, 217];
•изменения микробного пейзажа в тканях эндометрия и эндоцервикса (активация условно-патогенной флоры) [156];
•наличие инфекций, передающихся половым путем у больных с аномальными маточными кровотечениями (70%), наличием вторичного иммунодефицита [141, 277].
Поэтому при составлении схем и программ лечения женщин с гиперпластическими процессами эндометрия необходимо вводить противоспалительную терапию, направленную на устранение одного из звеньев патогенеза данных заболеваний [217].
Схема развития гиперпластических процессов эндометрия при наличии инфекционного агента в половых
путях представлена на рис. 5.6.
Гипоталамус
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипофиз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологическая |
|
|
|
|
Гиперпластический |
|||||||
|
|
|
|
импульсация |
|
|
|
|
процесс эндометрия |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение рецепции |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клеток эндометрия |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Яичник |
|
|
|
|
|
Повреждение |
|
|
||||
(хронический оофорит) |
|
|
|
|
|
эндометрия |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(хронический |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эндометрит) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционный агент
Рис. 5.6. Схема развития гиперпластических процессов эндометрия при воспалительных изменениях гениталий [27]
226
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Из представленной схемы (рис. 5.6) видно, что у данного контингента пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия комплексную терапию наиболее целесообразно проводить в два этапа. Данная методика направлена первоначально на купирование пускового механизма (воспалительный процесс), а затем на нормализацию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипо- физ-яичники и органы-мишени (эндометрий) репродуктивной системы женщины.
На первом этапе назначают дифференцированную антимикробную и неспецифическую иммуномодулирующую терапию по общеизвестным принципам [82, 95, 119, 151]. Она позволяет нормализовать уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии и повысить в дальнейшем их чувствительность к воздействию гормонов. Противоспалительное лечение дополняют циклической
витаминотерапией, для чего в первой фазе менструального цикла назначают комплекс витаминов группы В – неуробекс (по 1–2 табл. внутрь 2–3 раза в день) и фолиевую кислоту (3 мг/сут в 3 приема), а во второй фазе витамины А (33000 МЕ/сут), С (0,15 г/сут), Е (от 400 до 800 МЕ). Такое лечение проводят на протяжении трех менструальных циклов. В комплекс лечения включают немедикаментозные и нетрадиционные воздействия.
На втором этапе лечения назначают гормональную терапию. Ее начинают сразу же после получения отрицательного результата на наличие возбудителей инфекций, передающихся половым путем в тканях эндометрия и эндоцервикса.
Эффективность такой двухэтапной комплексной терапии больных с гиперпластическими процессами эндометрия, развившимися на фоне воспалительных изменений в слизистой оболочке матки, составляет 85,7% [27].
Л.И. Мальцева и соавт., 2003 [156] с помощью морфологического исследования аспирата из полости матки и биоптата эндометрия изучили роль рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста в развитии патологии слизистой оболочки матки.
227
Гиперпластические процессы эндометрия
Было установлено, что у 65% женщин с вагинозом в полости матки имеется массивное (105–109 КОЕ/мл) микробное обсеменение слизистой оболочки с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. Доминировали при этом анаэробные лактобациллы (39%), бактероиды (30%), анаэробный стрептококк (17%). Реже в микробном пейзаже эндометрия выявлялись энтерококки в высоком титре (25%), кишечная палочка (17%), золотистый стафилококк (10%), гемолитические лактобациллы (10%). Факульта- тивно-анаэробные микроорганизмы (2–3 вида) также выявляются в эндометрии с высокой степенью колонизации (105–108 КОЕ/мл) и редко встречаются анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionbacterium). Генитальные микоплазмы выделены из эндометрия у каждой второй пациентки, вирусы герпеса – у каждой третьей, хламидии диагностированы у
20,5%, грибы (род Candida) в ассоциации с герпесом – у 10% женщин. Из 65% пациенток с измененным микробным пейзажем эндометрия в 93,6% случаев гистологическим путем выявлена различная патология слизистой оболочки матки: хронический эндометрит (42%), различные формы (железисто-фиброзные полипы, очаговая гиперплазия, простая гиперплазия без атипии) гиперпластических процессов (49,3% случаев).
Полученные результаты определяют характер необходимого лечения. При этом доказана неэффективность оздоровления только влагалища и шейки матки, сохранение проявлений дисбиоза влагалища, необходимость обязательной санации слизистой оболочки матки. Лечение патологических воспалительных изменений эндометрия специфического характера, вызванных абсолютными микробными патогенами (сексуально-трансмиссивные инфекции) проводят общепризнанными методами [156, 217].
Установлено, что после локальной (местной внутривлагалищной) терапии бактериального вагиноза на первом этапе общеизвестными препаратами в микробном биоценозе эндометрия характер колонизации остается прежним, но умень-
шается ее степень по анаэробным лактобациллам, бактеро-
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
идам, энтерококкам и E. coli. В силу непродолжительности возникающейремиссиивагинозавкомплекснуютерапию(7– 8 дней) включают инстиллагель (обработка влагалища, шейки матки в течение 5–10 мин с последующей внутриматочной инстилляцией оставшейся части геля). Это способствует оп-
тимизации лечения и уменьшению микробной колонизации эндометриального биотопа. На втором (последующем) этапе осуществляют повторный курс внутриматочных введений инстиллагеля в сочетании с пробиотиками, имуномодуляторами. В дальнейшем по показаниям осуществляют терапию гиперпластического процесса эндометрия.
5.4.3. Восстановление энергетического гомеостаза
Предполагает устранение выявленных изменений общего гомеостаза в виде нормализации жирового и др. об-
мена, а также коррекции реологических и коагуляционных свойств крови.
Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС). Необходимость проведения коррекции данного синдрома у больных с гиперпластическими процессами эндометрия обусловлена включением его в группу факторов риска как пролиферативных процессов слизистой оболочки матки, так и рака эндометрия. Кроме того, само ожирение оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины.
По мнению В.Н. Прилепской, 2003 [204], в акушерскогинекологической практике большинство эндокринных синдромов причинно ассоциированы с ожирением. Это нейроэндокринный синдром периода полового созревания (юношеский базофилизм), синдром поликистозных яичников, послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром (послеродовое ожирение), менопаузальный метаболический синдром. Доказано, что дислипидемия, гиперинсулинизм и инсулинорезистентность подавляют яичниковую функцию с развитием в последующем ановуляции, ановуляторных менструальных расстройств
и стойкого бесплодия. Во всех случаях обследования и
228 |
229 |
Гиперпластические процессы эндометрия
комплексного лечения преследуется цель косвенного ослабления данного фактора риска и стремление снизить до минимума вышеуказанный пролиферативный потенциал эндометрия [38, 50].
В.В. Тиканова [257] при обследовании женщин с нарушениями менструальной функции на фоне ожирения рекомендует определять:
•антропометрические данные (массу тела, индекс массы тела, объем талии, объем бедер, соотношение двух последних показателей) – как маркеров абдо- минально-висцерального ожирения;
•показатели липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности);
•параметры углеводного обмена (концентрация глюкозы, инсулинорезистентность, соотношение глю-
коза/инсулин натощак и через 2 ч в ходе стандартного теста толерантности к глюкозе);
•гормональный профиль (концентрация гонадотропинов, тестостерона, андростендиона, ДГЭА, соматотропного гормона);
•уровень АД;
•проводить УЗИ органов малого таза.
Внастоящее время общепризнанной в мире является классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ), составленная Международной группой ВОЗ по ожирению (табл. 5.3).
Вструктуре указанных нарушений менструального цикла у женщин с ожирением преобладающим типом расстройств является олигоменорея (59,6%), метроррагии (21,2%), вторичная аменорея (19,2%). Они сопровождаются
в53,9% случаев нарушениями генеративной функции женщины (в 40,3% случаев отмечается первичное, в 13,5% – вторичное бесплодие). У пациенток с менструальной дисфункцией на фоне ожирения наиболее часто выявляются следующие метаболические и гормональные изменения:
1) нарушения липидного обмена – 84,6%; гиперхолестери- немия–73,1%,пониженныйуровеньлипропротеидоввысокой
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
плотности – 73,1%, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности – 55,8%, гипертриглицеридемия – 34,6%;
2)расстройства углеводного обмена: инсулинорезистентность – 88,5%, гиперинсулинемия – 76,9%, нарушения толерантности к глюкозе – 46,2%;
3)гормональные изменения характеризуются гиперандрогенией у 55,7% женщин; из них надпочечниковая гиперандрогения составляет 11,5%, СПКЯ – 19,2%, изолированное повышение уровня андростендиона и/или тестостерона – 25% случаев.
|
|
Таблица 5.3. |
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)* |
||
|
|
|
Тип массы тела |
ИМТ, кг/м2 |
Риск сопутствующих |
|
|
заболеваний |
Дефицит массы |
менее 18,5 |
Низкий (повышен |
тела |
|
риск других |
|
|
заболеваний) |
Нормальная |
18,5–24,9 |
Обычный |
масса тела |
|
|
Избыточная |
25,0–29,9 |
Повышенный |
масса тела |
|
|
(предожирение) |
|
|
Ожирение |
30,0–34,9 |
Высокий |
I степени |
|
|
Ожирение |
35,0–39,9 |
Очень высокий |
II cтепени |
|
|
Ожирение |
Более или |
Чрезвычайно |
III cтепени |
равно 40 |
высокий |
Примечание. * – ИМТ не является достоверным для беременных женщин, лиц старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, детей с незаконченным ростом.
Ожирение оказывает крайне негативное влияние на характер специфических функций женского организма. В современных условиях установлено, что нарушения менструальной и репродуктивной функций в 88,5% случаев сочетаются с андроидным типом ожирения, а в 11,5% – с гиноидным типом ожи-
рения II степени тяжести (ИМТ более или равно 35) [257].
230 |
231 |
Гиперпластические процессы эндометрия
Терапию гиперпластических процессов эндометрия в ряде случаев (при наличии НОЭС) осуществляют одновременно с купированием клинических проявлений указанного симптома с учетом противопоказаний к лечению ожирения (табл.5.4). Лечение отличается длительностью и сложностью [50]. В лечебном процессе активное участие должен принимать врач-эндокринолог. У каждого пациента имеется своя мотивация к снижению массы тела. Программа лечения ожирения должна быть направлена на:
1)снижение массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний;
2)предотвращение увеличения массы тела;
3)поддержание достигнутой массы тела;
4)адекватный контроль нарушений сопутствующих избытку массы тела;
5)улучшение качества и прдолжительности жизни больных [38].
Таблица 5.4.
Противопоказания к терапии ожирения
Временные |
Возможные |
|
|
Беременность |
Холелитиазис |
|
|
Лактация |
Панкреатиты |
|
|
Некомпенсированные |
Остеопороз |
психические заболевания |
|
|
|
Некомпенсированные |
Нет |
соматические заболевания |
|
|
|
В настоящее время за рубежом (США), начиная с 1995 г, для клинической практики Национальным институтом здоровья (National Institute Health, или NIH) и Национальным институтом сердца, легких и крови (National Institute heart, lungs and blood, или NHLBI), разработан алгоритм ведения и лечения, больных с избыточной массой тела (табл. 5.5).
С учетом данных NIH/NHLBI при выборе стратегии лечения измеряют ИМТ, окружность талии, оценивают мо-
тивацию (желание) больного похудеть и другие факторы.
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Таблица 5.5.
Алгоритм лечения больных с избыточной массой тела и ожирением, в зависимости от ИМТ и факторов риска
ИМТ, кг/м2 |
Факторы |
Тактика лечения |
|
риска |
|
18,5–24,9 |
Отсутствуют |
Здоровый образ жизни для |
|
|
поддержания нормальной |
|
|
массы тела. |
|
|
Предотвращение |
|
|
увеличения массы тела |
|
|
|
18,5–24,9 |
Имеются: |
|
|
|
|
18,5–24,9 |
увеличение |
Снижение массы тела |
|
окружности |
|
|
талии |
|
|
|
|
18,5–24,9 |
семейная |
Предотвращение увеличе- |
|
предраспо- |
ния массы тела более чем |
|
ложенность к |
на 3 кг |
|
ожирению |
|
|
|
|
18,5–24,9 |
курение |
Прекращение курения. |
|
|
Советы по питанию |
|
|
|
18,5–24,9 |
гиперлипиде- |
Гиполипидемическая |
|
мия |
диета и соответствую- |
|
|
щие фармакологические |
|
|
средства |
|
|
|
18,5–24,9 |
глюкоза на- |
Диета, физические уп- |
|
тощак или на |
ражнения, поддержание |
|
фонестандарт- |
массы тела |
|
ного глюкозо- |
|
|
толерантного |
|
|
теста повы- |
|
|
шена |
|
|
|
|
18,5–24,9 |
артериальная |
Диета, физические уп- |
|
гипертензия |
ражнения, поддержание |
|
|
массы тела |
|
|
|
25,0–29,9 |
Отсутствуют |
Поддержание массы тела, |
|
|
гипокалорийное питание |
|
|
и увеличение физической |
|
|
активности |
|
|
|
Окончание таблицы 5.5. на след. странице
232 |
233 |
Гиперпластические процессы эндометрия
|
|
Таблица 5.5. (окончание) |
|
|
|
ИМТ, кг/м2 |
Факторы |
Тактика лечения |
|
риска |
|
25,0–29,9 |
Имеются |
Гипокалорийное питание, |
|
|
увеличение физической |
|
|
активности. |
|
|
Медикаментозная терапия |
|
|
|
30,0–34,9 |
Отсутствуют |
Снижение массы тела |
|
|
на 5–10% от исходной. |
|
|
|
30,0–34,9 |
Имеются |
Снижение массы тела на |
|
|
10–15% от исходной. Раци- |
|
|
ональное питание, увели- |
|
|
чение физической актив- |
|
|
ности, изменение образа |
|
|
жизни, медикаментозная |
|
|
терапия |
|
|
|
35,0–39,9 |
Высокий риск |
Снижение массы тела |
|
их развития |
более чем на 10% от ис- |
|
|
ходной. Медикаментозная |
|
|
терапия. Хирургическое |
|
|
лечение при неэффек- |
|
|
тивности консервативной |
|
|
терапии |
|
|
|
35,0–39,9 |
Имеются |
Хирургическое лечение |
|
|
|
≥ 40,0 |
|
Хирургическое лечение |
|
|
|
ИМТ равен массе тела (кг), разделенной на рост женщины (м), возведенной в квадрат. ИМТ в пределах 18,5– 24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях ИМТ отмечают наименьшую заболеваемость и смертность.
Окружность талии (ОТ) измеряют в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка). Для определения характера распределения жира в организме используют показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОБ).
Ожирение считают абдоминальным, если у женщины
величина данного отношения более 0,85. По данным ВОЗ,
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
при размере окружности талии более 80 см существует повышенный риск сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний, а при размере ОТ более 88 см – риск данных заболеваний становится высоким.
Наилучшие результаты дает программа с комбинированным применением редукционной гипокалорийной диеты с ограничением жиров и использованием физической нагрузки, проведение разгрузочных дней (до 3 раз в неделю), назначение медикаментозных средств и поведенческой терапии. Наиболее эффективно умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. Считают, что начальной целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной.
Таблица 5.6.
Параметры обследования больной с избыточной массой тела и ожирением при выборе стратегии лечения (по NIH/NHLBI)
Параметр |
Характеристика |
|
исследуемого параметра |
||
|
||
|
|
|
ИМТ, кг/м2: |
|
|
Избыточная масса |
25,0–29,9 |
|
тела |
|
|
Ожирение |
≥ 30 |
|
|
|
|
Окружность талии, |
Менее 88 |
|
см |
|
|
|
|
|
Факторы риска ожи- |
ИБС, атеросклероз, сахарный диа- |
|
рения |
бет 2-го типа, апное во сне |
|
|
|
|
Любые 3 пункта из нижеперечисленных: |
||
|
|
|
Курение |
|
|
|
|
|
Артериальная |
Систолическое АД ≥140 мм рт.ст., |
|
гипертензия |
диастолическое≥ 90 мм рт.ст. |
|
|
|
Окончание таблицы 5.6. на след. странице
234 |
235 |
Гиперпластические процессы эндометрия
|
|
Таблица 5.6. (окончание) |
|
|
|
Параметр |
|
Характеристика |
|
исследуемого параметра |
|
|
|
|
|
|
|
Высокий уровень |
|
Более 160 мг/дл |
ЛПНП в крови |
|
|
|
|
|
Низкий уровень |
|
Менее 35 мг/дл |
ЛПВН в крови |
|
|
|
|
|
Повышение натощак |
|
110–125 мг/дл |
гликемии |
|
|
|
|
|
Семейный анамнез |
|
Ранняя ИБС (подтвержденный |
|
|
инфаркт миокарда или внезапная |
|
|
смерть в возрасте до 55 лет |
|
|
у родственников по мужской линии |
|
|
или до 65 лет у родственников |
|
|
по женской линии) |
Возраст женщин |
|
≥ 55 лет или постменопауза |
|
|
|
Другие факторы риска: |
|
|
|
|
|
Гиподинамия |
|
|
|
|
|
Высокий уровень |
|
Более 20 мг/дл |
триглицеридов в |
|
|
крови |
|
|
Мотивация больного |
|
Успешные или неудачные попытки |
|
|
похудеть в анамнезе |
|
|
Поддержка со стороны родственни- |
|
|
ков, друзей, коллег |
|
|
Понимание причин и риска избы- |
|
|
точной массы тела веса со стороны |
|
|
больного |
|
|
Отношение к физической активнос- |
|
|
ти и способность ее выполнять |
|
|
Время для осуществления про- |
|
|
граммы по снижению массы тела |
|
|
Финансовые аспекты |
|
|
|
Медикаментозное лечение. Его назначают в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличенной физической активностью.
Особенности диеты и физической нагрузки. При низ-
кокалорийных диетах общая масса тела за 3–12 мес лече-
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
ния может уменьшиться в среднем на 8%. Очень низкокалорийная диета первоначально вызывает значительно большее похудание, чем низкокалорийная. К концу первого года разница в степени снижения массы тела между этими двумя диетами сглаживается. Низкокалорийные
диеты без уменьшения общей калорийности до целевого уровня способствуют уменьшению массы тела, ограничивая потребление калорий за счет жиров. Диеты, в которых ограничение жиров сочетается с целенаправленным ограничением суммарной калорийности, лучше снижают массу тела, чем только низкожировые диеты. У больных с избыточным массой тела и ожирением физическая нагрузка (аэробного типа) приводит к незначительному похудению, независимо от влияния диеты.
Сочетание диеты с пониженной калорийностью (дефицитом энергии) и физической нагрузки является оптимальным. Оно позволяет уменьшить массу тела и количество абдоминальной жировой ткани, улучшить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сочетание гипокалорийной диеты с физической нагрузкой способствует большему снижению массы тела, чем диета и физическая нагрузка по отдельности.
Фармпрепараты для снижения массы тела показаны пациенткам, которые имеют ИМТ ≥ 30, а также больным с ИМТ ≥ 27 и абдоминальным ожирением либо с факторами риска или сопутствующими заболеваниями.
По механизму действия указанные препараты подразделяют на три группы.
1.Снижающие потребление пищи: фентермин, мазиндол (теронак), фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин (меридиа), флюоксетин (прозак), фенилпропаноламин (тримекс).
2.Увеличивающие расход энергии: термогенные симпатомиметики (эфедрин, кофеин, сибутримин (меридиа).
3.Уменьшающие всасывание питательных веществ: орлистат (ксеникал).
Установено, что традиционные системные препараты
(фентермин, мазиндол, фенфлурамин, дексфенфлурамин)
236 |
237 |
Гиперпластические процессы эндометрия |
|
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и... |
умеренно снижают массу тела. Их побочные действия ва- |
сыщения, способствуя тем самым похуданию и поддержа- |
|
рьируют от умеренных и преходящих – до потенциально |
нию массы тела на должном уровне. Механизм действия |
|
серьезных. |
состоит в подавлении обратного захвата норадреналина, |
|
В настоящее время у больных с избытком массы тела |
серотонина и дофамина. В программе снижения массы |
|
разрешены к применению два препарата – орлистат (ксени- |
тела препарат применяют на протяжении не более 1 года. |
|
кал) и сибутрамин (меридиа). |
Начальная доза сибутрамина составляет 10 мг в сутки в |
|
Орлистат (ксеникал) – это ингибитор панкреатической |
один прием (натощак или во время еды). Если спустя 1 |
|
липазы, практически не всасывающийся в желудочно-ки- |
мес от начала приема препарата не происходит заметного |
|
шечном тракте, блокирующий приблизительно на 1/3 вса- |
снижения массы тела, дозу можно увеличить до 15 мг/сут. |
|
сывание жиров пищи. Ксеникал наиболее показан пациен- |
Больным, которые плохо переносят стартовую дозу 10 мг, |
|
ткам с выраженным ожирением и дислипидемией, имеющих |
рекомендуют ее снижение до 5 мг/сут. Препарат может |
|
сопутствующие гиперпластические процессы эндометрия. |
вызывать ряд побочных эффектов в виде сухости во рту, |
|
Его назначают внутрь в капсулах по 120 мг 3 раза в день с |
отсутствия аппетита, нарушений сна, запоры, повышение |
|
каждым основным приемом пищи (во время еды, или не |
АД. Его не рекомендуют использовать у пациенток с тяже- |
|
позднее 1 ч после еды). Препарат принимают длительно в |
лыми поражениями печени и почек. |
|
течение 2 лет без ущерба для здоровья больной. Из-за ог- |
В случаях наличия у больных сочетания гипер- |
|
раничения всасывания жирорастворимых витаминов (ви- |
пластических процессов эндометрия и синдрома по- |
|
тамин Д, β-каротин) – больным, получающим ксеникал, |
ликистозных яичников (СПКЯ), сопутствующего |
|
рекомендуют одновременно употреблять стандартные |
менопаузального метаболического синдрома и инсу- |
|
комплексы поливитаминов, но не ранее 2 ч после приема |
линорезистентности показано лечение бигуанидами |
|
препарата. Избыточное содержание жиров в пище больных, |
в виде метформина (сиофор). Его назначают внутрь по |
|
принимающих препарат, способствует появлению побоч- |
500 мг (1 табл.) 2 раза в день в течение 6 мес в комби- |
|
ных действий (маслянистые выделения из прямой кишки и |
нации с гипокалорийной диетой и дозированной физи- |
|
маслянистый стул, метеоризм, учащение дефекации). Это, |
ческой нагрузкой не менее 4 мес. |
|
как правило, побуждает больную соблюдать гипокалорий- |
Благотворное влияние метформина (сиофора) на чув- |
|
ную диету, ограничивая потребление жирной пищи. |
ствительность к инсулину и стероидогенез позволяет |
|
Препарат на фоне низкожировой гипокалорийной ди- |
рекомендовать его наиболее часто пациенткам, в клини- |
|
еты с дозированной физической нагрузкой способствует |
ческой картине которых превалируют нарушения углевод- |
|
восстановлению регулярных менструаций у 53,8% жен- |
ного обмена (инсулинорезистентность) и эндокринные рас- |
|
щин, эффективно снижает массу тела на 14,7% от исходных |
стройства, свидетельствующие о формировании СПКЯ с |
|
значений, уменьшает ИМТ на 15%, положительно влияет |
гиперандрогенией [257]. При метаболической форме СПКЯ |
|
на тест толерантности к глюкозе (углеводный обмен), сни- |
препарат нормализует менструальную функцию в 61,5% |
|
жает артериальное давление (АД), уровень триглицеридов |
случаев, эффективно снижает массу тела на 10,5% от ис- |
|
на 38,6%, ЛПНП – на 23,9% и холестерина крови на 21,1%, |
ходных значений и уменьшает ИМТ на 11%. Наиболее |
|
повышает содержание ЛПВП на 15%, уменьшает риск раз- |
значимые положительные изменения наблюдаются в уг- |
|
вития сахарного диабета и ИБС [257]. |
леводном обмене: |
|
Сибутрамин (меридиа) – новое средство, появившееся |
а) снижаются натощак тест толерантности к глюкозе и |
|
в арсенале лечения ожирения. Он усиливает чувство на- |
инсулиновые ответы на глюкозную нагрузку; |
238 |
239 |