4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_
.pdfГиперпластические процессы эндометрия
б) увеличивается соотношение глюкоза/инсулин натощак и через 2 ч в ходе проведения глюкозотолерантного теста.
Нормализация углеводного обмена, как правило, сопровождается одновременно коррекцией жирового обмена и снижением концентрации андрогенов, примущественно яичникового генеза. Тем не менее сиофор в меньшей степени способствует восстановлению овуляции
иулучшению фертильности.
Впрограмме лечения больных с нейрообменно-эндок- ринным синдромом и сопутствующим гиперпластическим процессом эндометрия, особенно в постменопаузе (менопаузальный метаболический синдром), достойное место должны занимать препараты липиднормализующей терапии (табл. 5.6). Они существенно уменьшают риск стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсуль-
та и коронарной смертности.
Коррекция реологических свойств и коагуляционного потенциала крови. В современных условиях установлено, что синтетические прогестагены и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при системном применении оказывают влияние на реологические свойства и коагуляционный потенциал крови, увеличивая риск развития тромбоэмболических осложнений, особенно венозных [19, 37]. Возникающие при этом состояния приближаются к претромботическим, являются одной из причин тяжелых микроциркуляторных расстройств с нарушением гемодинамики органов и тканей с последующим нарушением их функции.
По статистике ВОЗ относительный риск возникновения тромбоэмболических осложнений при использовании левоноргестрела, дезогестрела, гестодена составляют соответственно 1; 2,6 (1,4–4,8); 2,6 (1,4–4,8), что в 4 раза ниже по сравнению с применением контрацептивов первого поколения [390].
Для их профилактики больным, получающим гормональное лечение, в случаях отсутствия гипокоагуляции назначают терапию, направленную на укрепление со-
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
судистой стенки (аскорбиновую кислоту, рутин, эскузан, препараты кальция). Предупреждение отрицательного побочного действия синтетических прогестагенов (17ОПК, МПА) при лечении гиперпластических процессов эндометрия, особенно в постменопаузе, достигают назначением различных лекарственных средств.
Дипиридамол (персантин, курантил) применяют внутрь по 0,0125–0,025 г (1/2–1 табл.) от 3 до 6 раз в сутки. Препарат увеличивает минутный объем крови, расширяет сосуды, снижает общее сосудистое периферическое сопротивление, тормозит аггрегацию тромбоцитов, регулирует сосудистый тонус, свертывающую систему крови.
Ацетилсалициловую кислоту (аспирин, терапин) применяют внутрь по 0,3–0,325 г в день или через день (максимальная суточная доза не должна превышать 75 мг). Препарат ингибирует аггрегацию тромбоцитов, тормозит
спонтанную и индуцированную их активность, активируют фактор III и IV свертывающей системы крови, оказывает антиаггрегантное действие, ингибирует синтез эндогенных простагландинов.
Пентоксифилин (трентал, флекситал, агапурин) применяют внутрь по 2 табл. (0,2 г) 3 раза в день после еды на протяжении 1–2 нед. Затем дозу снижают до 1 табл. (0,1 г) 3 раза в день в течение 2–3 нед. Он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает аггрегацию тромбоцитов, вязкость крови, улучшает перфузию тканей. Оказывает вазоактивное действие (влияет на тонус сосудов), повышает устойчивость сосудов (средство с ангиопротекторным действием), увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров (повышение пластичности эритроцитов при прохождении через узкую капиллярную систему). За счет угнетения аггрегации (склеивания) эритроцитов и тромбоцитов уменьшает вязкость крови.
Основанием для назначения препаратов, устраняющих дисциркуляторные расстройства, и средств терапии хронической венозной недостаточности служат также данные цветового допплеровского картирования
240 |
241 |
Гиперпластические процессы эндометрия
об изменениях (снижение, возрастание) максимальной систолической и конечной дистолической скоростей кровотока во внутренних подвздошных и маточных артериях. Одновременно наблюдается снижение или возрастание индекса сосудистого сопротивления указанных артерий, питающих матку пораженную патологическим процессом.
Наиболее часто их применяют при сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия (лейомиома матки, аденомиоз, их сочетание и др.). Для лечения и профилактики применяют самые различные по механизму действия фармакологические препараты.
Большинство современных венотропных лекарственных препаратов в качестве действующего начала содержат флавоноиды – вещества с Р-витаминной активностью
(гесперидин, рутин, рутозид, диосмин, кверцетин, эскулин, эпикатехин, галловая кислота). Данная группа соедине-
ний тормозит действие гиалуронидазы, перекисного окисления липидов (ПОЛ), окисление аскорбиновой кислоты
иадреналина, снижает проницаемость сосудов, участвует в окислительно-восстановительных процессах.
Внастоящеевремяобщепризнаннойявляетсяследующая классификация лекарственных препаратов, используемых в лечении хронической венозной недостаточности (табл.5.7-1, 5.7.-2). Их подразделяют на препараты системного действия
идля наружного применения [20]. Последние вещества в гинекологической практике используются редко.
5.4.4. Иммунотерапия
Взаимодействие эндокринной и иммунной систем в процесе развития гиперплазии эндометрия в разные возрастные периоды женщины сопровождается развитием вторичного иммунодефицита. Общеизвестно, что изменения гормонального фона у женщин коррелируют с изменениями показателей иммунного гомеостаза. Преимущественное участие клеток-супрессов в рассматриваемом процессе связано с влиянием эстрогенов и про-
гестерона на его параметры. Несмотря на доказанный у
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
большинства больных с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) ановуляторный цикл, установлена зависимость иммунологических показателей при этой патологии от дня менструального цикла [100]. Констатировано, что при ГПЭ на 14–21-е сутки менструально-
го цикла происходит резкое увеличение (по сравнению с седьмыми сутками) общего количества T-лимфоцитов и их активной фракции. При этом у женщин отсутствует иммунодепрессивное влияние максимальной концентрации тропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), имеющего место
в1-й фазе менструального цикла и овуляторном периоде. Это влияние проявляется, наоборот, снижением указанных показателей T-звена иммунитета. Клональное фенотипирование поверхностных маркеров лимфоцитов выявило снижение уровня поверхностных антигенов (СД3+, СД8+, СД25+, СД38+, СД95+), что также свидетельствует
о наличии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия иммунодефицита [94].
Увсех больных с пролиферативными процессами эндометрия также наблюдаются нарушения гуморальной активности иммунной системы. Оно проявляется повышением количества B-лимфоцитов и содержания в сыворотке крови Ig M, G, а также циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
В постменопаузе, у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия изменения иммунного статуса выявляются только у больных с пролиферацией железистого эпителия и отсутствуют при фиброзных полипах эндометрия. Установлено, что снижение показателей клеточно-опосредованного и гуморального иммунитета
впостменопаузе прямо зависит от выраженности пролиферации железистого эпителия в эндометрии. Наиболее подчеркнуто оно при предраковых изменениях слизистой оболочки матки. Считают, что иммунный дефицит у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в данном возрастном периоде обусловлен не только возрастными факторами, но и гормональными и метаболичес-
кими нарушениями [86, 145].
242 |
243 |
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Продолжениетаблицы7.5-.1на.следстранице |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
циякишечника |
|
|
|
|
|
|
ки,дисфунк- |
|
тация |
(6,5ммоль/л) |
|
|
|
перстнойкиш- |
|
беременность,лак- |
лее250мг/дл |
|
мин |
|
идвенадцати- |
тракта |
холестеринемией, |
ринемия–бо- |
|
Холестира- |
|
язважелудка |
кишечного |
ссемейнойгипер- |
гиперхолесте- |
30–8г |
смолы: |
|
церидемия, |
желудочно- |
риска*иболее;ИБС |
выраженная |
|
обменные |
|
Гипертригли- |
Дисфункция |
ИБС;2факторами |
Умереннаяи |
|
Анионо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
лактация |
|
|
|
|
|
|
менность, |
|
|
|
|
|
|
почек,бере- |
|
|
(5,0ммоль/л) |
|
|
|
функции |
|
|
до250мг/дл |
|
|
|
нарушение |
тракта |
фенофибрата) |
стеринемия– |
|
|
|
холецистит, |
но-кишечного |
гиперурикемия(для |
гиперхоле- |
100 |
Ципрофибрат |
|
хронический |
цияжелудоч- |
триглицеридемии; |
ти;умеренная |
1200 |
Гемфиброзил |
|
наяболезнь, |
тия,дисфунк- |
вследствиегипер- |
выраженнос- |
400 |
Фенофибрат |
|
желчнокамен- |
желчи,миопа- |
витияпанкреатита |
любойстепени |
|
|
|
нияпечени, |
литогенность |
диабет;рискраз- |
церидемия |
1000–500 |
Этофибрат |
|
Заболева- |
Повышенная |
ИБС,сахарный |
Гипертригли- |
|
Фибраты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
казания |
действия |
Показания |
нарушения |
доза,мг |
Препарат |
|
Противопо- |
Побочные |
Липидные |
Суточная |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.1(продолжение) |
|
|
|
|
245
Гиперпластические процессы эндометрия
Продолжениетаблицы7.5-.1на.следстранице |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,3–0,1 |
атин |
|
|
|
|
|
Цериваст |
|
|
|
|
|
|
|
тулип) |
|
|
|
|
|
|
торвакард, |
|
|
|
|
|
|
липримар, |
|
|
|
|
|
|
аторис, |
|
|
|
более* |
|
80–10 |
(липтонорм, |
|
|
|
|
Аторвастатин |
||
|
|
|
2факторарискаи |
|
|
(лескол) |
|
|
|
гопоражения; |
|
40–20 |
Флувастатин |
|
|
|
атеросклеротическо- |
|
|
холетар) |
|
|
|
рияхпоповодуих |
|
|
(медостатин, |
|
|
|
операцийнаарте- |
ммоль/л) |
80–20 |
Ловастатин |
|
|
|
реконструктивных |
400мг/дл(4,6 |
40–10 |
Правастатин |
|
|
|
кистентов,любых |
церидемиядо |
|
вагексал) |
|
|
|
опластики,постав- |
гипертригли- |
|
симло,сим- |
|
|
|
баллоннойанги- |
дл(8ммоль/л); |
|
симвастол, |
|
лактация |
|
ногошунтирования, |
более300мг/ |
|
тин,вазилип, |
|
беременность, |
миопатия |
послеаортокоронар- |
мия,особенно |
|
(зокор,зова- |
|
нияпечени, |
дисфункция, |
инфарктамиокарда; |
холестерине- |
40–5 |
Симвастатин |
|
Заболева- |
Печеночная |
ИБС,особеннопосле |
Любаягипер- |
|
Статины: |
|
|
|
|
|
|
|
|
казания |
действия |
Показания |
нарушения |
доза,мг |
Препарат |
|
Противопо- |
Побочные |
Липидные |
Суточная |
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
игиперпластическихпроцесссахэндометрияуженщинвразныевозрастныепериоды[152] |
|||||
|
Препаратылипиднормализующейтерапиипринейрообменно-эндокринномсиндроме |
|||||
Таблица7.5-.1 |
|
|
|
|
|
244
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Окончаниетаблицы7.5-.1на.следстранице |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
(амиодарон) |
|
|
|
|
|
|
интервалQ-T |
|
|
|
|
|
|
удлиняющими |
|
|
|
|
|
|
препаратами, |
наЭКГ |
|
(6,5ммоль/л) |
|
|
|
мия,лечение |
интервалаQ-T |
|
250мг/дл |
|
|
|
олестерине- |
нение |
|
теринемиядо |
|
|
|
Гипоальфах- |
Диарея,удли- |
Ксантоматоз |
Гиперхолес- |
1,0г |
Пробукол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
каяангиопатия |
|
|
|
|
|
|
хромота,диабетичес- |
|
|
|
|
|
|
ты,перемежающаяся |
|
|
|
|
|
|
мозга,тромбофлеби- |
|
|
|
|
|
|
сосудовголовного |
|
|
|
|
|
|
стентов;тромбоз |
|
|
|
|
|
|
пластики,постановки |
|
|
|
|
|
|
баллоннойангио- |
|
|
|
|
анемия |
|
ногошунтирования, |
|
|
|
|
геморрагиям, |
|
послеаортокоронар- |
|
|
|
|
|
стенокардииIII-IV; |
|
|
|
||
клонностьк |
|
|
|
|
||
|
дии),стабильной |
|
|
|
||
кишки,на- |
|
|
|
|
||
|
бильнойстенокар- |
|
|
|
||
типерстной |
|
(8ммоль/л) |
|
|
||
|
миокарда,неста- |
|
|
|||
идвенадца- |
|
до300мг/дл |
|
|
||
|
острогоинфаркта |
|
|
|||
лезньжелудка |
(редко) |
тиятромбозов(после |
теринемия |
LSU |
Сулодексид |
|
Язвеннаябо- |
Геморрагии |
Высокийрискразви- |
Гиперхолес- |
1000–500 |
Гепарины: |
|
казания |
действия |
Показания |
нарушения |
доза,мг |
Препарат |
|
Противопо- |
Побочные |
Липидные |
Суточная |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.1(продолжение) |
|
|
|
|
247
Гиперпластические процессы эндометрия
Продолжениетаблицы7.5-.1на.следстранице
|
|
|
(1ммоль/л) |
|
|
|
|
|
|
ниже39мг/дл |
|
|
|
|
|
|
лестеринемия |
|
|
|
|
|
|
(гипоальфахо- |
|
|
|
|
|
|
уровняЛПВП |
|
|
|
|
|
|
Снижение |
|
|
|
ра,диабет |
|
|
(4,6ммоль/л) |
|
|
|
кишки,подаг- |
гипергликемия |
|
400мг/дл |
|
|
|
типерстной |
кожи,сыпь, |
|
церидемиядо |
|
|
|
две-надца- |
покраснение |
|
Гипертригли- |
2–1г |
|
|
желудкаи |
готракта, |
щаясяхромота) |
(6,5моль/л) |
|
|
|
наяболезнь |
кишечно- |
артерий(перемежаю- |
300мг/дл |
|
|
|
печени,язвен- |
желудочно- |
га,периферических |
теринемиядо |
|
кислота |
|
Заболевания |
Дисфункция |
ИБС,головногомоз- |
Гиперхолес- |
6–2г |
Никотиновая |
|
|
|
|
|
|
|
|
казания |
действия |
Показания |
нарушения |
доза,мг |
Препарат |
|
Противопо- |
Побочные |
Липидные |
Суточная |
|
||
|
|
246 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.1(продолжение) |
|
|
|
|
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Гиперпластические процессы эндометрия
Продолжениетаблицы7.5-.2на.следстранице |
|
|
|
|||
|
недостаточность |
оттокакурслечения |
нефрина(адреналина),норэпи- |
|
Диовенор |
Флебодиа |
|
органахподанным |
|
||||
|
ческая лимфовенозная |
.мес |
нов и тромбоксана |
|
|
|
|
конечностей; хрони - |
ют курсы через 3–2 |
радикалов, синтез простагланди - |
|
|
|
|
ширениевеннижних |
,.месилиповторя- |
Блокируетвыработкусвободных |
|
|
|
|
ЦДК;варикозноерас- |
удлиняютдо3-4-6 |
нефрина.(норадреналина) |
|
600 |
600 |
|
внутреннихполовых |
яхлимфовенозного |
сосудосуживающийэффектэпи- |
|
||
|
микроциркуляцииво |
тяжелыхнарушени- |
противоспалительное,усиливает |
(600мг) |
|
|
|
гестагенов;нарушения |
течение2мес;при |
лимфоотток,антиагрегантное, |
|
|
|
|
прииспользовании |
утромдоеды)в |
улучшаетмикроциркуляциюи |
фракция |
|
|
|
чивость(гиперменорея) |
всутки(принимать |
ческое,ангиопротекторное, |
флавоноидная |
|
|
|
Повышеннаякровото- |
По600мг(1.табл) |
Венотоническое,флеботони- |
Диосмин– |
|
|
|
|
|
свертываниякрови) |
|
зан |
-Эску |
|
бойлокализации |
пель3разавсутки |
ботическое(профилактика |
хлорид(5мг) |
||
|
расширениевенлю- |
шаеттонусвен);антитром- |
1мл)итиамина |
|
|
|
|
Венозныйзастой; |
Внутрьпо12-15ка- |
Венотонизирующее(повы- |
Эсцин(10мгв |
|
|
|
|
эсцина) |
|
|
(репарил) |
Эсцин |
|
|
каштанаили5мг |
капилляроукрепляющее |
эсцина) |
||
|
недостаточность |
семянконского |
(содержит5мг |
|
|
|
|
густогоэкстрата |
скапиллярнойфильтрации); |
скогокаштана |
|
|
|
|
стройства,венозная |
всутки(по250мг |
воотечное,снижениетран- |
семянкон- |
|
|
|
Трофическиерас- |
От3до9драже |
Антиэкссудативное(проти- |
Экстракта |
|
|
|
кприменению |
|
действия |
начало |
парат |
|
|
Дозировка |
фармакологического |
действующее |
|||
|
Показания |
Пре- |
||||
|
|
Характер |
Состави |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристикасредствлеченияхроническойвенознойнедостаточности |
|
|
|||
Таблица7.5-.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вдень |
овсяные* |
|
|
|
|
|
хлопьев |
ныеволокна: |
|
|
|
|
|
овсяных |
раститель- |
|
Нет |
Нет |
Нет |
Любые |
100г |
Растворимые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чеснока)* |
|
|
|
|
|
|
(препарат |
|
мостьчеснока |
|
|
250-300мг/дл |
|
Алликор |
|
наяпереноси- |
запах |
|
ринемия |
0,3г |
добавки: |
|
Индивидуаль- |
Чесночный |
Нет |
Гиперхолесте- |
|
Пищевые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
день |
|
|
|
|
|
|
3разав |
|
|
|
|
|
|
сулы |
форте |
|
|
|
|
|
2–1кап- |
Эссенциале |
|
|
|
|
|
день |
|
|
|
|
|
|
3разав |
|
|
|
|
|
|
сулы |
форте |
|
|
ция |
|
ммоль/л) |
2–1кап- |
Липостабил |
|
|
наядисфунк- |
|
250мг/дл(6,5 |
|
липиды: |
|
лено |
дочно-кишеч- |
ражениепечени |
теринемиядо |
|
ныефосфо- |
|
Неустанов- |
Легкаяжелу- |
Сопутствующеепо- |
Гиперхолес- |
|
Эссенциаль- |
|
|
|
|
|
|
|
|
казания |
действия |
Показания |
нарушения |
доза,мг |
Препарат |
|
Противопо- |
Побочные |
Липидные |
Суточная |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.1(окночание) |
|
|
|
|
249
248
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Окончаниетаблицы7.5-.2на.следстранице |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рат–30мг) |
«Анавенол» |
|
|
|
|
рутозидтригид- |
|
|
|
|
|
гидрат–1,5мг; |
|
|
3–(2.мес) |
|
(засчетэскулинаирутозида) |
(эскулинтри- |
|
|
|
производные |
|
||
|
3–2разавсутки |
|
капилляропротекторное |
ифлавоноидные |
|
|
доза–20капель |
|
том),антиэкссудативноеи |
мезилат(580мкг) |
|
метроррагии |
поддерживающая |
|
роэргокристиноммезила- |
роэргокристин |
|
всуткипослееды; |
|
α-адреноблокаторомдигид- |
катордигид- |
|
|
точность;мено-и |
по2драже3раза |
|
периферическогокровотока |
α-адренобло- |
|
нознаянедоста- |
4–3разавденьили |
|
венотоническое(улучшение |
ныйпрепарат: |
|
Хроническаяве- |
Внутрьпо20капель |
|
Расширениеартериоли |
Комбинирован- |
|
|
|
|
циркуляции |
|
Гливенол |
|
|
|
сосудов;улучшениемикро- |
|
|
|
3–2разавдень |
|
кое);уменьшениепорозности |
|
|
гокровотока |
|
зирующее(флебодинамичес- |
|
|
|
400мг2–(1.табл) |
|
анафилактическое,венотони- |
Трибенозид |
|
|
Нарушениевенозно- |
Внутрьпо–200 |
|
Противоспалительноеианти- |
|
|
тромбоцитопения |
|
|
|
|
Рутин |
капилляров; |
редко) |
|
|
|
|
проницаемости |
ютотносительно |
|
содержащимифлавонолы |
|
|
ниясповышением |
всутки(применя- |
|
|
|
|
логическиесостоя- |
2–(1.табл)3–2раза |
|
сР-витаминнойактивностью, |
Рутозид |
|
Заболеванияипато- |
Внутрьпо0,05–0,02 |
|
Обладаетэффектомвеществ |
|
|
кприменению |
|
|
действия |
начало |
парат |
Дозировка |
|
фармакологического |
действующее |
||
Показания |
|
Пре- |
|||
|
|
Характер |
Состави |
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.2(продолжение) |
|
|
|
251
Гиперпластические процессы эндометрия
Продолжениетаблицы7.5-.2на.следстранице |
|
|
|
|||
|
форте2разавдень |
шениепорозностисосудис- |
|
(троксерутин) |
(венорутонВенорутон Троксевазин.форте) |
|
|
500мгвенорутона |
венотоническихсвойств |
|
|
|
|
|
ихагрегации,отсутствие |
|
|
|
||
|
значаютвнутрьпо |
|
|
|
||
|
тиэритроцитовсоснижением |
|
|
|
||
|
терапияилина- |
повышениедеформируемос- |
|
|
|
|
|
поддерживающая |
противоотечныйэффекты, |
|
|
|
|
|
(300мг/сут)– |
противоспалительныйи |
|
|
|
|
|
1.капсвдень |
адгезиикстенкесосудов, |
|
|
|
|
|
эндотелиясусилениемих |
|
|
|
||
|
дозуснижаютдо |
|
|
|
||
|
матриксамеждуклетками |
|
|
|
||
лимфостаз |
.терапия)Затем |
|
|
|
||
модификацияволокнистого |
|
|
|
|||
убеременных; |
2.нед(нагрузочная |
|
|
|
||
тойстенкидлябелковиводы, |
|
|
|
|||
недостаточность |
внутрьвтечение |
рутина |
|
|
||
|
|
|
||||
венозная |
тона(2.капс)вдень |
накапиллярыивены),умень- |
производное |
|
|
|
Хроническая |
По600мгвенору- |
Ангиопротекторное(влияние |
Рутозид– |
|
|
|
боли |
|
эффектамиР-витаминопо- |
тин(300мг) |
|
«Гинкор |
|
|
минолагид- |
|
||||
|
|
|
мг), троксеру - |
|
|
|
|
|
добныхвеществ |
рохлорид(300 |
|
форт» |
|
синдромтазовой |
|
антиоксидатное,обладает |
(14мг),гепта- |
|
||
недостаточность; |
|
гатное,антигипоксическое, |
гинкобилоба |
|
|
|
но-лимфатическая |
|
венотоническое,антиагре- |
рат:экстракт |
|
|
|
венознаяивеноз- |
вденьвнутрь |
веществвклеткахэндотелия, |
ванныйпрепа- |
|
|
|
Хроническая |
по1капсуле2раза |
Нормализацияобмена |
Комбиниро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кприменению |
|
действия |
начало |
парат |
||
Дозировка |
фармакологического |
действующее |
||||
Показания |
Пре- |
|||||
|
Характер |
Состави |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.2(продолжение) |
|
|
|
|
250
(доброкачественных)фоновыхЛечение5.Глава и... |
изменяетсяэндометриягиперплазияхПри и интерфе- проявлениесвоенаходитчто,статусроновыйв виде де- γα[81].интерферонов-и-фицита рецепторном,гормональном,вИзмененияиммунном различнымисженщинустатусеинтерфероновоми форособенноэндометрия,гиперплазиймамиу пациенток постменопаузальногои-пререпродуктивного,позднего назначениядляпоказаниямиявляютсявозрастаиммуно- [52].5.8)(табл.препаратовмодулирующих вещества,это–Иммуномодуляторыхарактеризую- исистемеиммуннойктропностьющиесяобладающие в преимущественнымстепениинойилитойвоздействием Иммуномодуляторы[119].системуданнуюна делят на характеруПо[102].экзогенныеиэндогенныеоказываевсесистемуиммуннуюнадействиямогопрепараты подиммуностимуляторы,группы:большиетринаразделяют иммунокорректорыииммунодепрессоры(иммуномоду241].172,[141,действия)«точечного»ляторыИммунную процессахгиперпластическихпритерапиюэндометрия общепринятойсодновременнопроводятгормональной. лечебногооптимизацияпреследуетсяЭтимпроцесса. гормонорецепторного,показателейулучшенияДля (восстановлениеинтерфероновогоииммунногодефи- γαрекомендуетсястатусафракций)-и-цитаприменение 151].[81,амиксина Таблица 5.8. |
нарушенногокоррекциисредстваиМетоды |
организмевстатусаиммунного[102} |
воздействияэкстраиммунногоМетод инфекцииочаговСанация• диетаГипоаллергенная• уголь,(активированныйЭнтеросорбция•белосорб, эн- О)-литовиттеросгель, эубиотикииПробиотики• питаниеФункциональное• (фаги)кишечникаконтаминацияСелективная• и/или влагалища Вкаротин,-С,Е,А,Витамины•β |
литий)медь,(цинк,Микроэлементы• |
253 |
|
|
|
|
и др. |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
, В |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гиперпластические процессы эндометрия
|
|
|
|
отток |
|
«Детралекс» |
|
|
2таблеток |
циркуляцию,повышаетвенозный |
|
||||
|
|
|
|||||
|
прием |
.комплементаУлучшаетмикро- |
|
|
|||
статочность |
моженоднократный |
,систему |
2α |
ингибируетPgE,PgF |
(50мг) |
|
|
|
|
||||||
лимфовенознаянедо- |
впервуюнеделювоз- |
стенку,противоспалительное, |
мг),гесперидина |
|
|||
ность;хроническая |
(1000мг/сут); |
многокомпонентноенавенозную |
диосмина(450 |
|
|||
венознаянедостаточ- |
2разавденьвнутрь |
лимфотропное,антиоксидантное, |
ныйпрепарат: |
|
|||
Хроническая |
По500мг(1.табл) |
Антиагрегационное,выраженное |
Комбинирован- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
|
|
Эндотелон |
|
предменструальный |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
меноррагииприВМК; |
|
|
|
|
|
|
|
точныекровотечения; |
неболее3.нед |
порозностикапилляров |
|
|
|||
недостаточность;ма- |
вденькурсом |
эндотелийсосудов;снижение |
|
|
|||
наяилимфатическая |
2раза |
(венотоническое),защитноена |
радныхкосточек |
|
|||
Хроническаявеноз- |
по1.табл(50,150мг) |
Разностороннеевенотропное |
Экстрактвиног- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
меноррагииприВМК; |
ла,4–3месподряд |
лимфотоническоеикапилляроук- |
кислота(100мг) |
-«Цикло |
|||
ридин-метил- |
|||||||
синдром |
|
|
|
|
мг), аскорбиновая |
|
|
предменструальный |
|
|
|
репляющее |
фальконса(150 |
|
|
точныекровотечения; |
менструальногоцик- |
реналинавсосудистойстенке), |
(150мг),геспе- |
3 |
|||
форт» |
|||||||
недостаточность;ма- |
пприемссередины |
торовивысвобождениенорад- |
экстрактиглицы |
||||
|
|||||||
наяилимфатическая |
капсулывнутрьводин |
синаптическихα-адренорецеп- |
ныйпрепарат: |
|
|||
Хроническаявеноз- |
Суточнаядоза3–2 |
Венотоническое(активацияпост- |
Комбинирован- |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
кприменению |
|
действия |
начало |
парат |
|||
Дозировка |
фармакологического |
действующее |
|||||
Показания |
Пре- |
||||||
|
Характер |
Состави |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица7.5-.2(окончание) |
|
|
|
|
|
252
Гиперпластические процессы эндометрия
•Адаптогены (левзея, элеутерококк, эхинацея, женьшень, родиола розовая, пассифлора, лимонник китайский, заманиха, аралия, бефунгин)
Иммуносупрессоры
•Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон и др.)
•Антиметаболиты (метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн)
•Алкилирующие амины (циклофосфан, хлорбутил)
•алкалоиды (винкристин, винбластин);
•Противоопухолевые антибиотики (циклоспорин-А, Д-пенициламин)
Иммуностимуляторы
1. Экзогенные: а) микробные:
•бактериальные: очищенные бактериальные лизаты (солкотриховак, Бронхомунал, Пицибанил, биостим, гоновакцина, вакцина БЦЖ);
•имуностимуляторы мембранных фракций (пирогенал, продигиозан);
•бактериальные рибосомы («Рибомунил»);
б) грибковые (нуклеинат натрия, сальмозан, зимозан, пропермил);
в) растительные (эстифан, эхинацин, эсберитокс, экстракт алоэ).
2. Эндогенные:
а) иммунорегуляторные пептиды естественно и химически синтезированные (тималин, тактивин, плазмол, спленин, миелопид, полибиолин, сыворотка-Ф, вилозен, экстракт и взвесь плаценты, тимоптид);
б) цитокины (лимфокины, интерлейкины, интерфероны природные и рекомбинантные);
в) индукторы интерферона (амиксин, рагосин, саврац).
3.Химически чистые и синтетические препараты:
•аналоги иммуномодуляторов эндогенного генеза (ликопид);
•иммунорегуляторные пептиды (химический синтез);
•известные иммуностимуляторы (дибазол, диуцифон, декарис);
•препараты направленного химического синтеза
(полудан, гропринозин, леокадин, кемантал)
Методы заместительной иммуннотерапии
•Трансфузии плазмы и иммуноглобулинов с высокими титрами антител и возбудителями (гамма-венин, антистафилококковый глобулин, антистафилококковая плазма, нативная плазма, иммуноглобулин человека нормальный, сандоглобулин, пентаглобин, октагам)
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
•Трансфузии донорских лимфоцитов
•Трансфузии аутологичных макрофагов и культивированных моноцитов
•Препараты кровезаменителей (гемодез, реополиглюкин, глюкоза и др.)
Немедикаментозные методы
1.Экстракорпоральные (гемосорбция, плазмаферез, экстракорпоральная иммунофармакотерапия)
2.Физические (ультрафиолетовое облучение крови; квантовая гемотерапия; ультразвуковое озвучивание тимуса и селезенки; лазертерапия на иммуногенные зоны; индуктотермия, или ДКВ поясничной зоны; паравертебральная магнитотерапия; микроволновое лечение)
Амиксин – это индуктор интерферона, который осуществляет коррекцию ключевого повреждения иммунной системы, выравнивает иммунодефицит, устраняет дисбаланс различных звеньев лиганд-рецепторных взаимодействий эндометрия. Уменьшает концентрацию ци-
тозольных рецепторов эстрадиола и одновременно увеличивает содержание рецепторов прогестерона. Поэтому он оказывает рецепторно модифицирующее и антипролиферативное действие.
Препарат назначают в комплексе с традиционной гормональной терапией, а также опережая ее по следующей схеме: в течение 2 дней по 2 табл. (0,25 г/сут) внутрь после еды, затем по 1 табл. (0,125 г/сут) через день в течение 6 дней (курсовая доза препарата 1,25 г). До и после (спустя 2 мес) назначения препарата исследуют иммунный и интерфероновый статус пациенток. Применение амиксина перед гормональной терапией (синтетические прогестагены) способствует наступлению клинико-морфологического эффекта у 97% пациенток и сохранению его в течение 9 мес.
Лечение амиксином целесообразно сочетать с применением иммуномодулятора галавит. Препарат оказывает противоспалительное и иммуномодулирующее действие, стимулирует функцию клеток моноцитарно-макрофа- гального ряда и гранулоциты (фагоцитоз), неспецифическую резистентность к инфекционным заболеваниям и предупреждает тромбообразование. Клиническая эффек-
тивность иммуномодулятора галавит при клиническом
254 |
255 |
Гиперпластические процессы эндометрия
лечении железисто-кистозной гиперплазии и полипов эндометрия в настоящее время доказана [151, 208]. «Галавит» вводят в/м в разведенном виде (2 мл дистиллированной воды, или изотонического раствора натрия хлорида) по 1 амп. (100 мг) 1 раз в день в течение 5 дней (курсовая доза составляет 500 мг).
В настоящее время для лечения гиперпластических процессов эндометрия с целью иммуномодуляции используют деринат [117]. По своему химическому составу представляет дезоксирибонуклеинат натрия. Препарат активизирует процессы клеточного и гуморального иммунитета. Иммуномодулирующий эффект обусловлен его способностью восстанавливать и активизировать перестройку иммунных сил в организме, вызывать стимуляцию B-звена лимфоцитов, активацию T-хелперов. Одновременно деринат обладает высокими репаративными и регенератив-
ными свойствами, значительно активирует фагоцитарную способность (килинг) гранулоцитов. При монотерапии гиперпластических процессов эндометрия (первый вариант применения) препарат вводят в/м по 5 мл 1,5% раствора через 48 ч в количестве 5 инъекций. В комплексном лечении с гестагенами (второй вариант использования) его применяют в том же режиме при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия у женщин в постменопаузе. Препарат вызывает нормализацию T- и NK-клеток, усиливает фагоцитарную активность нейтрофилов, снижает риск наступления рецидивов за счет нормализации показателей клеточного иммунитета.
5.4.5. Лечение сочетанной доброкачественной патологии эндометрия и миометрия
Выделяютизолированнуюдисгормональнуюпатологию эндометрия (гиперпластические процессы) и сочетанную эндометрия и миометрия. Ведение больных с сочетанными доброкачественными гиперпластическими процессами матки изучали Е.В. Уварова [261], Е.М. Вихляева и соавт.
[224], Т.Ю. Пестрикова и соавт. [193], Г.М. Аветян [4].
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
Метроррагии при олигоменорее
Миома
Гиперплазия
эндометрия
Эндометриоз
Больные с маточными
кровотечениями
Последовательность
диагностики:
•анамнез
•эхография
•гистероскопия
• морфология эндометрия
• гистеросальпингография (6-й день после выскабливания)
•лапароскопия
•соматический статус
•нейроэндокринные и метаболические нарушения
Меноррагии
Миома
Полипы эндометрия
Эндометриоз
ГОРМОНОТЕРАПИЯ |
КРИОЛЕЧЕНИЕ |
(при наличии обменно- |
(при отсутствии обменно- |
эндокринных нарушений) |
эндокринных нарушений) |
|
ОПЕРАЦИЯ ?? |
Рис. 5.7. Алгоритм ведения пациенток с сочетанной патологией эндометрия и миометрия [261]
Е.В. Уварова [261] показала, что среди 850 пациенток со стойкими и рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия у 290 (34,1%) имелись различные доброкачественные гиперпластические заболевания матки (лейомиома, аденомиоз либо их сочетание). Из 290 больных с патологией миометрия сочетание пролиферативных процессов эндометрия с лейомиомой выявлено у 95 (38,75%), с начальными стадиями внутреннего эндометриоза – у 90 (31,0%), наличие одновременно всех трех указанных патологических состояний – у 105 (36,2%) женщин. Из общего числа обследованных пациенток с сочетанной патологией миометрия у 125 (43,1%) параметры гормонального гомеостаза соответствовали нормативам овуляторного менструального цикла. На этом гормональном неизмененном фоне очаговые гиперплазии эндомет-
рия были выявлены только у 24 (19%), а эндометриальные
256 |
257 |
Гиперпластические процессы эндометрия
полипы на фоне секреторных изменений – у 64 (51%) женщин. У остальных 165 (56,9%) больных верифицирован гормональный дисбаланс и во всех случаях обнаружена гиперплазия эндометрия.
У всех обследованных пациенток проведен углубленный анализ клинико-анамнестических данных, позволивший разработать алгоритм ведения указанной когорты женщин (рис. 5.7) с использованием различных современных органосохраняющих модификаций внутриматочных вмешательств [261].
На основании выполнения всей программы диагностических мероприятий, разработки алгоритма ведения больных с оценкой их эффективности, было создано для практического использования а льтернативное решение для ведения данного контингента больных [224]. Основные его положения сводятся к
следующему.
•Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия, как отдельная в клиническом отношении нозологическая форма, является хроническим системным заболеванием со сложным патогенезом.
•Преморбидный фон при сочетанном поражении матки (гиперпластические процессы эндометрия и/или миома матки, внутренний эндометриоз либо сочетание последних) отличается большей сложностью механизмов развития болезни, чем при гиперплазии эндометрия, эндометриальных полипах, лейомиоме и аденомиозе в отдельности. Тем не менее внутри нозологической формы у пациенток с различными сочетаниями доброкачественных гиперпластических процессов матки наблюдается
однотипность преморбидного фона.
•Для большинства больных типично формирование
системных повреждений организма женщины. Ниаиболее часто в жизни женщины менструальную дисфункцию провоцируют эмоциональный стресс, умственное и физическое переутомление, перемена климата, чрезмерная инсоляция либо переохлажде-
Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...
ние. Развитию заболевания способствуют инструментальные и оперативные вмешательства на органах малого таза (58%), воспалительные процессы внутренних гениталий (56%), осложнения гестационного процесса (55%).
•Системность поражения при данной клинической нозологической форме заболевания подтверждается высокой частотой одновременного существования дисгормональной гиперплазии молочных желез (75%) и метаболических нарушений (67%) вследствие экстрагенитальных заболеваний, а также наличием психо-эмоциональных изменений личности (36%) и вторичным иммунодефицитом.
•Лечение сочетанной доброкачественной патологии эндометрия и миометрия у данной категории больных
отличается крайней сложностью. Это обусловлено тем, что ни один вариант применяемого лечения (консервативное длительное воздействие, хирургическое вмешательство) не приводит к полной ликвидации сложных вышеописанных нарушений в организме, сопутствующих гиперпластическим процессам эндо- и миометрия.
•У больных с маточными кровотечениями вследствие ановуляции и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в сочетании с выраженными нейроэндокринными и метаболическими нарушениями патогенетически обоснованной является комплексная длительная гормональная терапия. Выявление после лечения (спустя 12 мес) стойкой ановуляции и рецидива гиперплазии эндометрия является показанием к лапароскопической и морфологической оценке состояния яичников.
•При выявлении у больных полипов эндометрия на фоне овуляторного менструального цикла показано гистероскопическое вмешательство с удалением полипа слизистой оболочки матки, последующей морфологической
258 |
259 |