4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

восстановлению функции органов после первоначального удара, и создавая условия как для прогрессирования инфекции, так и для сохранения восприимчивости к ней пациентки

[6,9].

2.2. Сепсис и нарушение физиологических процессов во время беременности

2.2.1.Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы

Нормальные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы первоначально проявляются периферической вазодилатацией, увеличением частототы сердечно-сосудистой системы, увеличением сердечного выброса [17, 18]. Однако усугубляющаяся вазодилятация и снижение функции миокарда, имеющие место при сепсисе, могут привести к серьезнейшим гемодинамическим нарушениям.

Наблюдаемое в норме снижение артериального давления во время беременности объясняется дилатацией периферических кровеносных сосудов в результате действия таких медиаторов как простациклин, оксид азота и гормоны беременности. К сожалению, индуцированное медиаторами снижение резистентности в маточно-плацентарном кровотоке может усугубиться в условиях регионального нарушения регуляции и образования депо крови в сосудах чревного сплетения. В основном это объясняется потерей сосудистого тонуса вследствие активации энзимов (синтетаза окиси азота) и медиаторов (комплемент и брадикинин) [11].

Кроме того, сердечно-сосудистая система матери особо уязвима при сепсисе вследствие того, что артериальное давление во время беременности в основном поддерживается за счет повышенного сердечного выброса. Наступающая при сепсисе сократительная дисфункция миокарда быстро приводит беременную к гемодинамическому коллапсу. Этот комплекс характеризуется расширением желудочков, бивентрикулярным снижением фракции выброса, повышением конечного систолического и диастолического объемов, снижением преднагрузки, а также поступлением плазмы во внесосудистое пространство [11].

Состояние может усугубить имеющееся фоновое заболевание сердечно-сосудистой системы, как например кардиомиопатия. На ранних стадиях развития сепсиса у таких пациенток могут наблюдаться нарушение или спутанность сознания, тахикардия, гиперемия кожных покровов. Однако по мере прогрессирования состояния у больных развиваются цианоз, брадикардия, кожные покровы покрываются холодным липким потом.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

22

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

При развитии септического шока наблюдаются такие симптомы гипоперфузии тканей, как периферический цианоз, понижение температуры кожи конечностей, олигурия. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к переходу их на анаэробный метаболизм, повышению уровня лактата, снижению перфузии матки и доставки кислорода к плоду, нарастанию ацидоза в тканях плода, развитию недостаточности органов-мишеней [14].

2.2.2. Острое нарушение функции легких.
Наблюдаемое при сепсисе повышение давления в	системе легочной

микроциркуляции, увеличение проницаемости сосудов, а также выброс в кровоток воспалительных медиаторов способствуют накоплению воды во внесосудистом пространстве легких [19-21].

Это обстоятельство опасно тем, что сниженное при беременности кооллоидноосмотическое давление плазмы способствует развитию отека легких и понижению их эластичности [22]. В конечном итоге, повышение содержания венозных примесей и гипоксемия (осложняющаяся в дальнейшем легочной вазоконстрикцией) приводят к развитию легочной недостаточности и острому респираторному дистресс-синдрому. В случае развития последнего смертность среди беременных возрастает до 30-60% [23-25]. Кроме сепсиса к причинам, вызывающим острый респираторный дистресс синдром при беременности можно отнести хориоамнионит, пневмонию и аспирацию [26].

2.2.3. Почечная недостаточность.

Острая почечная недостаточность развивается у 20% пациентов с тяжелым сепсисом и положительным бак.посевом крови. Обычно такое состояние сопровождается высокой летальностью. В патогенез развития острого тубулярного некроза у беременных вовлечены механизмы индуцированного гипоперфузией ишемического и реперфузионного повреждения, вазоконстрикции вследствие повышения активности ангиотензина и симпатической нервной системы, а также опосредованного цитокинами повреждения клеток почечной паренхимы [28].

2.2.4. Нарушения свертывания крови.

Тромбоцитопения и коагулопатия потребления – частые спутники тяжелого сепсиса. Однако во время беременности происходят серьезная перестройка системы свертывания крови, результатом чего становится достижение состояния гиперкоагуляции. Наблюдается повышение выработки многих факторов свертывания, включая I, II, VII, VIII, IX, и XII.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

23

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

В то время как пятикратно повышается уровень ингибитора активатора плазминогена I и II, уровни антитромбина III и протеина С не подвергаются значительным изменениям [28,29]. Такие изменения при беременности предрасполагают к образованию в сосудах фибриновых сгустков и, возможно, играют роль в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности.

2.2.5. Нарушения функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Индуцированные беременностью изменения состава желчи предрасполагают к развитию холелитиаза. При сепсисе неконтролируемая продукция провоспалительных цитокинов купферовскими клетками (уже испытавшими воздействие ишемии и эндотоксина) может привести к развитию холестаза, гипербилирубинемии и желтухи.

Известно, что в норме слизистая желудочно-кишечного тракта защищена от повреждения множеством механизмов ауторегуляции, однако при развитии сепсиса наблюдается:

-увеличение проницаемости слизистой,

-повреждение слизистой вследствие гипоперфузии

-атрофия слизистой и инвазия бактерий

-бактериальные эндотоксины стимулируют выброс цитокинов, поддерживая таким образом порочный круг развития сепсиса [30].

Факторы риска развития инфекции и сепсиса у матери.

3. АКУШЕРСКИЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА/СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Наряду с эндометритом (эндомиометритом или эндомиопараметритом) раневая инфекция, мастит, инфекция мочевыводящих путей а также септический тромбофлебит являются основными причинными факторами развития послеродовых септических осложнений.

Предрасполагающие факторы, либо состояния, приводящие к развитию сепсиса достаточно вариабельны и включают: домашние роды в условиях плохой гигиены, низкий социально-экономический статус, плохое питание, первые роды, анемию, длительный безводный период, длительное течение родов, множественные влагалищные исследования во время родов (более 5), кесарево сечение, акушерские манипуляции.

При этом к осложнениям со стороны матери можно отнести: септицемию, эндотоксический шок, перитонит, развитие абсцессов с последующими хирургическими

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

24

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

вмешательствами, ставящими под вопрос возможность наступления последующих беременностей.

Осложнения со стороны плода включают: низкую оценку по шкале Апгар на 5 минуте, развитие неонатальной септицемии и пневмонии [33]

Общепринято, что инфекционные поражения органов малого таза встречаются с большей частотой у женщин низкого социального уровня, хотя точная причина этого остается неясной [32,34].

К другим, не менее важным факторам можно отнести оперативные роды, роды с травматическим повреждением родовых путей, задержкой фрагментов плацентарной ткани в полости матки, развитие послеродового кровотечения. [35]. В течение нескольких последних лет накапливаются серьезные доказательства в пользу того, что наиболее значимым изолированным фактором риска развития послеродовых инфекционных осложнений является кесарево сечение [36-38]. Принимая во внимание тенденцию к росту числа абдоминальных родоразрешений во всем мире, следует ожидать аналогичного повышения частоты послеродовых септических осложнений в будущем. Свой вклад в этот процесс по-видимому внесут повышающаяся частота развития нозокомиальной инфекции и штаммов, устойчивых к антибиотикам [39].

Возвращаясь к сказанному, можно отметить, что относительный риск развития послеродового эндометрита у женщин с произведенным кесаревым сечением в 20-30 раз больше в сравнении с женщинами, родившими через естественные родовые пути. [39]. Такие шансы объясняются наличием некротических тканей, накоплением в послеоперационном периоде серозно-кровянистой жидкости а также присутствием бактерий в тканях хирургической раны, сосудах миометрия и брюшной полости.

Значительными факторами риска развития эндометрита полс е кесарева сечения следует считать большую продолжительность родов и увеличенный безводный промежуток. Последний, однако, менее значим по сравнению с продолжительностью родов и типом инфекционного агента. [40]. В одном из систематических обзоров, опубликованных в библиотеке Cochrane, проведенном Smaill and Hofmeyer [36] было найдено 66

рандомизированных контролированных исследований, сравнивающих	эффективность
профилактического введения антибиотиков при производстве планового	и экстренного

кесарева сечения. Авторами обзора было показано, что средняя частота развития эндометрита в контрольной группе среди женщин с плановым кесаревым сечением составила 9,2% (0%- 24%). Те же показатели в контрольной группе среди женщин с экстренно проведенным кесаревым сечением составили 28.6% (3%–61%). Использование антибиотиков с

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

25

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

профилактической целью снижало частоту развития эндометрита примерно на две трети - три четверти.

Было также продемонстрировано, что без использования антибиотиков у 2-8% женщин возможно развитие инфекционного поражения органов малого таза даже после нормально протекавших родах через естественные родовые пути. Этот показатель возрастает до 18-25% у женщин с оперативным родоразрешением. [31].

Нарушения иммунной защиты организма, наблюдаемое при ВИЧ/СПИД также предрасполагает к развитию послеродовой инфекции. ВИЧинфекция опосредованно влияет на показатели материнской смертности вследствие развития ассоциирующихся с этой патологией такими осложнениями беременности как анемия, послеродовое кровотечение и послеродовый сепсис [41–43].

Признаки и симптомы.

В целях правильной дифференциальной диагностики эндометрита от других причин повышения температуры в послеродовом периоде следует производить тщательный сбор анамнеза и выявление имеющихся факторов риска.

Течение заболевания различается у разных больных, что зависит отлокализации источника инфекции и включает следующие признаки и симптомы:

•Лихорадку и повышение температуры

•При часто переносимых инфекциях мочевыводящих путей - боль в боку, дизурические явления

•При развитии раневой инфекции - покраснение в области послеоперационной раны, эпизиотомии, наличие отделяемого патологического характера

•При развитии инфекции дыхательных путей или септической эмболии - кашель, плевральные боли, одышка

•Боль в животе

•Лохии с неприятным запахом

•При развитии мастита - боль и нагрубание молочных желез.

Фокус проводимого физикального обследования должен быть направлен на определение источника инфекции и причины повышения температуры. Крайне важно провести полное физикальное обследование, включая влагалищный осмотр и осмотр молочных желез.

Находки могут включать:

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

26

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

•Пациентки с раневой инфекцией - эритема, отек, боль и отделяемое из раны.

•Пациентки с маститом - резкая болезненность, нагрубание и покраснение молочных желез. Процесс обычно односторонний.

•Пациентки с пиелонефритом или другой инфекционной патологией мочевыводящих путей - боль в области костовертебрального угла, над лобком, повышение температуры.

•Пациентки с инфекциями дыхательных путей и пневмонией - хрипы различного характера, признаки консолидации (уплотнения) легочной ткани.

•Пациентки с септическим тромбозом вен таза - в редких случаях пальпируемые вены таза. У этих женщин также может наблюдаться тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела.

Типичное	начало послеродового	эндопараметрита	сопровождается признаками
инфекционного	поражения маткиболью	в нижних и/или	боковых отделах живота.

Повышение температуры тела, головные боли, недомогание и отсутствие аппетита также относятся к частым проявлениям. Кроме того, наблюдаются бледность кожных покровов, тахикардия, лейкоцитоз, болезненность и субинволюция матки. При бимануальном исследовании можно определить боль в области придатков ми параметрии. Характер лохий - скудные, или напротив профузные и с неприятным запахом.

Поражение некоторыми видами инфекционных агентов, в особенности бетагемолитических стрептококков группы А, ассоциируется с наличием незначительных по объему выделений без запаха. При поражении параметриев боль и лихорадка приобретают интенсивный характер. Во время исследования обнаруживается увеличенная, болезненная при пальпации матка, уплотнение в основании широких связок, продолжающееся на стенки малого таза. В редких случаях состояние может осложняться развитием перитонита и/или тромбофлебита тазовых вен (с риском эмболизации легочных артерий). Эндотоксемия, эндотоксический шок, кортикальный и тубулярный некроз паренхимы почек может последовать за развитием клинической картины сепсиса, вызванного аэробными стрептококками, анаэробной флорой или E. coli зачастую имеет фатальные последствия. При отсутствии адекватной антибактериальной терапии, либо в тяжелых случаях, послеродовые инфекционные поражения могут осложняться хроническими тазовыми болями, воспалительными заболеваниями органов малого таза, вторичным бесплодием. [32].

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

27

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

3.1. Раневая инфекция

Раневая инфекция встречается в у 2-16% женщин, перенесших кесарево сечение. Эти показатели напрямую зависят от продолжительности родов, количества влагалищных исследований, использования методов инвазивного мониторинга течения первого периода родов, а также профилактического использования антибиотиков [44-46]. Прочие факторы риска включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное время хирургического вмешательства, ожирение, массивная кровопотеря. [47,48].

Раневые инфекции, осложняющие послеоперационный период являются следствием прямой контаминации флорой кожи, либо распространением микроорганизмов через амниотическую жидкость в момент проведения вмешательства. Спектр вовлеченных микроорганизмов достаточно разнообразен, однако следует указать, что клостридиальная инфекция является причиной развития воспаления рыхлой клетчатки, миофасциального некроза, гемолиза, почечной недостаточности, коллапса [44,45]. При осмотре раны обнаруживаются эритема, отек, боль и отделяемое. При развитии раневой инфекции после кесарева сечения необходимо убедиться в том, что фасции не вовлечены в процесс. В противном случае создается реальная угроза развития эвентерации. При вовлечении в процесс фасций и фасциальных влагалищ следует думать о диагнозе «некротизирующий фасциит». Это редкое, угрожающее жизни осложнение обычно вызывается бетагемолитическими стрептококками группы А, Staphylococcus aureus и некоторыми штаммами анаэробных стрептококков.

Эта патология встречается чаще у женщин с фоновыми заболеваниями, сопровождающимися снижением местного и общего иммунитета как, например сахарный диабет.

Смертность среди пациенток с некротизирующим фасциитом достигает 30-60% [49]. Диагноз может быть выставлен при наличии лихорадки, не поддающейся антибактериальной терапии, признаков системной интоксикации, а также чувства «одеревенения» в пораженной области. При осмотре пораженных областей можно выявить зоны, утратившие болевую чувствительность. Клостридиальная инфекция должна быть заподозрена при обнаружении крепитации, булл, отделяемого со зловонным запахом. Во всех случаях появления отделяемого из раны необходимо произвести микробиологическое исследование с окраской по Грамму и выявления чувствительности к антибиотикам.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

28

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Терапия заключается в хирургической эксцизии вовлеченных тканей и фасций, проведении адекватной антибиотикотерапии, дренажа и ирригации раны.

После полного очищения раны возможно наложение вторичных швов.

3.2. Тазовый абсцесс

Тазовый абсцесс следует заподозрить у пациентки с продолжительными эпизодами повышения температуры, сохраняющимися, несмотря на адекватно проводимую антибиотикотерапию. Постановку диагноза значительно облегчает проведение ультразвукового исследования или компьютерной томографии [50]. Для ультразвуковой картины характерно наличие образования с газом и жидкостью в сочетании с неровными контурами стенок, а также обнаружение жидкости в позадиматочном пространстве. Терапией выбора в таких ситуациях является хирургический дренаж абсцесса.

3.3. Инфицирование раны промежности

Инфицирование раны промежности после проведенной эпизиотомии обычно ограничивается кожей и подлежащими тканями и не распространяется глубже фасции Camper. Об этом осложнении следует думать при наличии у женщины сильных болей в области промежности и бедра, эритемы и отека тканей в области промежностной раны. Во время влагалищного исследования можно обнаружить гематому или абсцесс.

В более легких случаях, когда данных за наличие абсцесса нет, достаточным лечением считаются сидячие ванны и проведение соответствующих обработок раны.

Более глубокое распространение процесса с вовлечением фасций Colle и Scarpa может осложниться развитием некротизирующего фасциита.

При обнаружении абсцесса проведение компьютерной томографии помогает уточнить, распространяется ли процесс на ретроперитонеальные или ягодичные пространства. В тяжелых случаях поражаются m. levator ani, пояснично-крестцовое нервное сплетение, бедренный сустав и пространства позади поясничных мышц.

Лечение состоит в ревизии раны, дренаже и удалении некротических тканей. После проведения перечисленных мероприятий рана заживает вторичным натяжением.

3.4. Тромбофлебит

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

29

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Септический тромбофлебит вен таза относится к редким причинам повышения температуры в послеродовом периоде. Патология встречается в 1 случае из 2000 родов. Частота возникновения возрастает до 1-2% среди женщин, перенесших эндометрит после абдоминального родоразрешения. Риск тромбоза увеличивается во время беременности в связи с некоторым состоянием гиперкоагуляции. Изменения со стороны свертывающей системы становятся более выраженными в послеродовом периоде, особенно после кесарева сечения. На сегодняшний день принято считать, что в патогенезе играет роль поражение интимы тазовых вен вследствие распространения микроорганизмов из пораженной матки, бактеремии и эндотоксинемии, или травмы во время проведения оперативного вмешательства. С этой точки зрения налицо представлена полная триада Вирхова, так как

присутствуют два		других компонента: состояние		гиперкоагуляции,		сопровождающее
беременность, и	сниженный кровоток в расширенных венах таза в послеродовом периоде.
Преобладание	частоты развития тромбоза		вен справа		объясняется		наличием
преимущественного		кровотока слева направо	в	положении	стоя,	что	доказано

флебографическими исследованиями [52].

Женщины часто предъявляют жалобы на постоянные, различной интенсивности боли в боку и внизу живота, иррадиирующие в паховую область или верхние отделы живота. Возможно развитие динамической кишечной непроходимости. Зачастую первым признаком патологии является эмболия легочной артерии. В случае раннего выявления тромбофлебита, риск эмболии легочной артерии может быть значительно снижен проведением адекватной терапии антикоагулянтами. При физикальном осмотре в большинстве случаев отсутствуют симптомы интоксикации, однако имеются боли и напряженность нижних отделов живота. В редких случаях здесь же удается определить болезненное удлиненное образование. Диагноз также можно заподозрить у женщин с плохо поддающимся антибиотикотерапии эндометритом и наличием образования в малом тазу, выявляемым при влагалищном исследовании. Для подтверждения диагноза полезными методами диагностики в последнее время стали компьютерная томография или МРТ [50]. При отрицательных результатах этих исследований, но имеющейся клинической картины тромбофлебита, положительная динамика от проводимой терапии антикоагулянтами (гепарином) также подтверждает диагноз.

Томографические критерии диагноза включают: 1) расширение пораженных вен, 2) низкая плотность просвета сосудов 3) усиленная визуализация стенок сосудов. При

использовании МРТ пораженные сосуды выглядят намного светлее нормальных [52].

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

30

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Недостатками методов КТ и МРТ являются низкая способность визуализации мелких сосудов - маточных и цервикальных.

Цветная допплерография также играет роль в диагностике тазовых тромбофлебитов и мониторинге эффективности терапии. [52,54,55].

Из лабораторных тестов, используемых при постановке диагноза играют роль общий анализ крови и микробиологические исследования. Вместе с тем культура крови позволяет выявить микроорганизмы менее чем в 35% случаев [52].

Основой терапии данного состояния является применение антикоагулянтов в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия в течение 7-10 дней. В настоящее время для лечения и профилактики тромботических осложнений различной этиологии все большее предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам. Хотя этот класс препаратов имеет значительно большую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, чем обычный гепарин, в настоящее время недостаточно данных для рекомендации использования низкомолекулярных гепаринов в рутинной практике лечения тромбофлебита яичниковых вен.

Опубликовано несколько наблюдений об успешном лечении тромбоза тазовых вен низкомолекулярными гепаринами [51,54,56–60].

Предлагаемые терапевтические режимы включают дозы эноксапарина (1 мг/кг дважды в день) в течение 1 недели в условиях стационара, затем введение 1 раз в сутки в дозе 1 мг/кг в течение 8 недель в амбулаторных условиях [60].

Альтернативный вариант заключается во введении эноксапарина 1 мг/кг дважды в день с последующим введением 60 мг дважды в день в течение недели [58].

В общем можно заключить, что протокола лечения больных с тромбозом вент таза, основанного на принципах доказательной медицины, на сегодняшний день не существует. Не проведено также ни одного рандомизированного исследования, сравнивающего эффективность низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина [57].

Хирургическая перевязка пораженных вен является методом резерва, применяемым в случаях стойкого отсутствия эффекта от медикаментозной терапии.

При распространении процесса на нижнюю полую вену, либо развитии эмболии легочной артерии, несмотря на проводимую терапию антикоагулянтами, показана перевязка нижней полой вены. Осложнениями этого метода являются транзиторный отек нижних конечностей и персистирующий постфлебитический синдром.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

31