4 курс / Акушерство и гинекология / Клин_руководство_по_ведению_больных_с_сепсисом,_септическим_шоком

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

3.5. Мастит

Причинным микробилогическим фактором развития мастита в большинстве случаев являются Staphylococcus aureus, стрептококки групп А или В, Haemophilus influenzae.

Клинические признаки заболевания включают лихорадку, локальную боль и покраснение в молочной железе. Микросокпия и окраска по Грамму молока позволяет обнаружить соответствующие микроорганизмы наряду с полиморфноядерными нейтрофилами.

Мастит следует различать от лактостаза, также сопровождающегося явлениями воспаления молочной железы, однако не ассоциирующимся с высокой лихорадкой и трещинами сосков. Важно знать, что лактостаз не требует проведения антибиотикотерапии.

Терапия	мастита состоит из	местного прикладывания	емкостей	со льдом,
использования	анальгетиков, фиксации	молочной железы	а также	применение

пенициллиназа - устойчивых антибиотиков. Грудное вскармливание должно быть продолжено, кроме случаев развития абсцесса молочной железы. Лечения абсцесса включает его вскрытие и дренаж.

3.6. Инфекция мочевыделительного тракта

Инфекционные поражения мочевыводящего тракта, сопровождающиеся такими классическими симптомами как учащенное мочеиспускание, дизурия и повышение температуры, являются частыми причинами септических состояний при беременности и в послеродовом периоде.

Диагноз основывается на клинических проявлениях и бактериологических исследованиях образцов мочи с обнаружением более 10 КОЕ/мл.

Подавляющее большинство инфекционных заболеваний мочевыводящего тракта вызывается микроорганизмами, заселяющими кишечник. Даже при правильно проводимой терапии может развиться реинфекция, источником которой послужит ректальный резервуар.

Организмы, являющиеся причиной инфекционных поражений мочевыделительной системы не отличаются по своему спектру у беременных, женщин в послеродовом периоде, или небеременных. Escherichia coli является этиологическим агентом в 80-90% случаях. Другими часто встречающимися микробными агентами считаются такие Грам-

отрицательные палочки как Proteus mirabilis и, Klebsiella pneumoniae. Энтерококки,

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

32

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Gardnerella vaginalis и Ureaplasma urealyticum, наряду с Грам-положительными организмами (стрептококки группы В и Staphylococcus saprophyticus) как этиологические агенты встречаются реже.

Бактериурия во многих случаях у беременных и рожениц протекает бессимптомно. Только 21% женщин с положительным посевом мочи предъявляют характерные жалобы [61].

Среди всех известных факторов риска, катетеризация мочевого пузыря играет наиболее важную роль в развитии нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей.

Неадекватная терапия инфекций мочевыделительной системы в послеродовом периоде приводит в дальнейшем к развитию бактериурии примерно в 30% случаев.

Трехдневный курс приема антибиотиков в неосложненных случаях достаточен для достижения успеха. [61].

Острый пиелонефрит является серьезным системным заболеванием, встречающимся у беременных и женщин в послеродовом периоде и могущим стать причиной развития сепсиса.

Диагноз правомочен, когда наличие бактериурии сопровождается такими признаками системного поражения как лихорадка, тошнота, рвота, боль боку или в области костовертебрального угла. Симптомы поражения нижних отделов (учащенное мочеиспускание и дизурия) присутствуют не во всех случаях.

Раннее начало агрессивной терапии и использованием адекватных режимов введения антибиотиков являются основополагающими моментами профилактики осложнений пиелонефрита.

Парентеральный режим введения должен быть сохранен до полного исчезновения лихорадки. При правильно выбранном режиме антибиотикотерапии и гидратации эффект у большинства пациенток достигается в течение 24-48 часов. Наиболее частой причиной неудач начальной терапии является резистентность микроорганизма к антибактериальным препаратам. При продолжающейся лихорадке, либо наличии других признаков системной инфекции, важно задуматься о наличии структурной или анатомической аномалии мочевыделительной системы. Персистурующая инфекция у 1 из 1500 беременных сочетается с уролитиазом, реже с врожденными аномалиями почек или перинефральным абсцессом [62].

3.7. Прочие причины

Как и у любого пациента с повышенной температурой тела, существуют и другие причины данного состояния, как например вирусная инфекция, заболевания соединительной ткани,

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

33

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, подострый бактериальный эндокардит. Все эти, и прочие нозологии должны приниматься во внимание, если состояние пациентки имеет атипичное клиническое течение, либо стандартные подходы к терапии не имеют успеха.

4. ДИАГНОСТИКА

Для соблюдения условия раннего ранней постановки диагноза, необходимо проанализировать данные истории развития заболевания, клинических и лабораторных исследований и находок, способных подтвердить наличие инфекции, органной дисфункции и генерализованной тканевой гипоксии. На сегодняшний день нет ни одного исследования, посвященного изучению диагностической значимости различных лабораторных тестов, используемых как отдельно, так и в комбинации для подтверждения диагноза у больных, находящихся в палатах интенсивной терапии. Рекомендации по выявлению симптомов, признаков, проведению клинических и лабораторных исследований для постановки диагноза сепсис/септический шок вытекают в основном из основных критериев включения, используемых в наиболее крупных исследованиях.

	D		Забор	необходимого	патологического	материала	должен
			производиться до начала антибактериальной терапии*.

*В целях оптимизации выявления этиологического агента, забор крови производят по меньшей мере из двух мест, причем в одном случае путем чрезкожной пункции, в другом – используя внутрисосудистые катетеры (если они были установленные более 48 часов назад). Забор материала для микробиологических исследований прочих жидкостей организма как моча, ликвор, отделяемое ран также должно быть произведено до начала антибактериальной терапии, и в соответствии с развитием клинической картины.

	D		Диагностические мероприятия должны быть четко ориентированы
			на определение источника инфекции и основного возбудителя*.

*В этих целях необходимо использовать имеющиеся методы визуализации и проводить микробиологические исследования зон, вовлеченных в процесс с наибольшей вероятностью. Однако состояние некоторых пациентов может быть настолько нестабильным, что проведение диагностических процедур и транспортировка за пределы отделения интенсивной терапии становится не оправданной. В таких ситуациях все необходимые диагностические процедуры следует проводить непосредственно в отделении интенсивной терапии.

Необходимо сказать, что для постановки диагноза следует учитывать как общие эпидемиологические факторы, так и степень риска развития инфекционных осложнений непосредственно у пациента. Так, риск инфекционного поражения возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, простетических клапанов сердца, использования систем и

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

34

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

катетеров для внутривенных вливаний, установленных мочевых катетеров. В историях болезни и других необходимых видах медицинской документации должны отражаться факты наличия любого фокального инфекционного поражения.

Главным признаком наличия инфекции является лихорадка. Установление параметров, при которых температура тела считается патологически повышенной или пониженной, зависит от популяции и может варьировать как между индивидуумами, так и в течение суток (напр. температура тела снижена рано утром). У возрастных пациентов, а также у больных с нарушенной функцией миокарда и шоком обычно регистрируются более низкие уровни температуры тела, нежели у молодых [70].

Температура в ротовой полости выше 37.2°C (либо ректальная выше 37.5°C) у возрастных пациентов должна классифицироваться как лихорадка. С другой стороны, температура тела менее 36°C ассоциируется с тяжелым инфекционным поражением организма [68]. Следует отметить, что у некоторых пациентов с сепсисом лихорадка может возникнуть только в момент проведения клинической оценки, либо после проведения реанимационных мероприятий. Обнаружение прочих признаков синдрома системного воспалительного ответа (напр. тахикардия или тахипноэ) в сочетании с имеющимся очагом инфекции, общим плохим самочувствием, гипотензией должно наталкивать на мысль о возможном развитии сепсиса/септического шока.

В число критериев диагностики сепсиса входят и изменения определенных лабораторных показателей. В связи с этим при подозрении на наличие очага инфекции предполагается проведение тестов, включая развернутый общий анализ крови, стандартное биохимическое исследование, включающее определение уровней бикарбоната, креатинина, печеночных ферментов, лактата, а также изучение параметров коагуляции. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы с появлением незрелых форм клеток обычно сопровождают бактериальную инфекцию, Однако эти показатели имеют низкую чувствительность и специфичность, а следовательно не могут быть использованы как изолированные тесты для подтверждения или опровержения наличия бактериальной инфекции [71].

В то же время, нахождение телец Döhle, токсической грануляции и вакуолей повышают вероятность диагноза. Кроме того, чрезвычайно тяжелые формы сепсиса/септического шока могут также сопровождаться лейко- и нейтропенией.

Определение уровней гемоглобина и гематокрита на начальных этапах развития

процесса обычно указывает на гемоконцентрацию вследствие наличия значительной

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

35

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

гиповолемии, однако после начала проведения инфузионной терапии концентрация эритроцитов снижается. Так как показатель гематокрита менее 30% является обычным показанием для начала трансфузии, рекомендовано проведение повторной тщательной оценки.

Тромбоцитопения зачастую является предвестником развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и может быть использована в качестве независимого предиктора полиорганного поражения и плохого исхода [72]. В исследовании

PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis-

Глобальная Оценка Эффективности Применения Активированного Человеческого Рекомбинантного Протеина С у Больных с Сепсисом), проведенном на 1690 пациентах с сепсисом, базовое повышение D-димера и удлинение протромбинового времени наблюдалось соответственно у 99,7% и 93,4% пациентов [73, 74]. Показано, что повышение уровня D- димера ассоциируется с развитием тяжелого сепсиса/септического шока и летальным исходом, а его снижение - с положительным ответом на проводимую терапию. Следует отметить, что эти изменения неспецифичны [73-75].

При подозрении на тяжелый сепсис/септический шок в целях получения доказательств развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания рекомендуется провести тесты на определение количества тромбоцитов, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, D-димера, продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Проведение стандартного биохимического исследования крови может выявить лактатацидоз. Следует отметить, что гиперлактатемия не всегда ассоциируется с понижением уровня бикарбоната, либо повышением анионного промежутка, и определение этого показателя крайне необходимо при подозрении на тяжелый сепсис [76].

Показано, что повышение уровней лактата у пациентов, госпитализированных в палаты интенсивной терапии по поводу инфекционных осложнений, ассоциируется с плохим прогнозом. Этот показатель может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии [77,78]. Доказано наличие корреляции между уровнями лактата, определенными в артериальной, смешанной венозной (измеренной в легочной артерии) и центральной венозной крови. С другой стороны, следует с осторожностью интерпретировать результаты измерения лактата в периферической крови, так как эти показатели могут существенно отличаться от показателей артериальной крови.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

36

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

В случае выявления в периферической венозной крови нормальных уровней лактата, вероятность наличия артериальной гиперлактатемии невелика, однако она незначительно повышается при обнаружении повышенных показателей [79]. В этой связи необходимо учесть, что хотя нормальные уровни лактата в периферической крови снижают вероятность наличия тяжелого сепсиса/септического шока, их повышение является показанием для исследования образца центральной венозной крови.

Более 80 биологических маркеров сепсиса (в т.ч. С-реактивный протеин, интерлейкин- 6, прокальцитонин, протеин С) были исследованы в целях определения их диагностической

ипрогностической ценности [80]. В целом, обнаружение маркеров ассоциировалось с повышением заболеваемости и смертности. Однако их труднодоступность, длительное время выполнения, нестандартизованные методы измерения и показатели нормы ограничивают практическое применение.

Довольно затруднительной задачей в экстренной ситуации видится установление конкретного инфекционного агента, явившегося причиной развития тяжелого сепсиса/септического шока. В то же время, его выявление и определение чувствительности к антибиотикам является важнейшим фактором, определяющим эффективность дальнейшей терапии.

Забор необходимого патологического материала до начала антибактериальной терапии (если это не влечет за собой необоснованную задержку) является оптимальным для идентификации патогена. Положительные результаты исследования культуры крови выявляются примерно у 50% пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком [68].

Общепринятой практикой на сегодняшний день является забор 20 мл крови с последующим равным разделением объема для определения аэробной и анаэробной флоры [81]. Вероятность получения положительного ответа культуры крови повышается при исследовании больших объемов патологического материала [82]. Одномоментный забор большего объема крови считается более важным, нежели исследование через определенные промежутки времени, или получение материала из нескольких мест [83]. Следует сказать, что в последнем случае вероятность получения положительных результатов незначительно повышается, что может стать полезным при дифференциации между истинными патогенами

иконтаминирующей флорой.

В этой связи, у пациентки с подозрением на сепсис/септический шок, для

микробиологического исследования необходимо производить забор, по меньшей мере,

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

37

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

двойного объема крови. При наличии у пациентки установленного катетера, подозрении на его контаминацию и вовлечение в развитие септического состояния необходимо скорейшее удаление катетера и проведение микробиологического исследования его поверхности. Выбор прочих мест забора крови должен быть продиктован клиническим «сценарием».

Наиболее частыми местами возникновения инфекционных осложнений и сепсиса являются легкие, мочеполовой тракт, брюшная полость, кожа и установленные катетеры. Забор для исследования мочи – довольна легкая процедура и может быть рекомендована всем пациентам, кроме случаев, когда очевидно наличие альтернативного источника инфекции. Забор для исследования мокроты и окрашивание ее по Грамму считается малоинформативной процедурой, однако ее проведение рекомендовано у больных с пневмонией [84].

Любой вид гнойного отделяемого, обнаруженного на коже или мягких тканях, стерильных в обычных условиях жидкостях (суставной, цереброспинальной, плевральной) должен быть отобран для посева на среды и окрашивания по Грамму.

В настоящее время, микробиологические исследования, не связанные с изучением высеянной культуры (например, изучение антигенов, ПЦР), не могут считаться полезными для рутинной оценки состояния данной категории больных [84,85].

5. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Реанимация больной с проявлениями тканевой гипоперфузии (гипотензия, лактат-ацидоз) должна начаться как можно скорее B после установления диагноза, при этом мероприятия интенсивной терапии не должны откладываться до момента перевода женщины в

палату интенсивной терапии*.

*Повышенный уровень лактата в сыворотке указывает на тканевую гипоперфузию и возрастающий риск развития фатальных осложнений даже при отсутствии гипотензии.

Целью первых 6 часов проведения начальных мероприятий интенсивной терапии пациентов с индуцированной сепсисом гипоперфузией тканей должно стать достижение следующих

B параметров:

-уровень центрального венозного давления 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.)

-уровень среднего артериального давления на уровне 65 мм.рт.ст.

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

38

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

-объем диуреза 0,5 мл× кг/час

-сатурация центральной венозной крови (в верхней полой вене), либо сатурация смешанной венозной крови -70%

Если по истечении 6 часов проведения начальных мероприятий интенсивной терапии и инфузии жидкостей показатели сатурации центральной венозной крови и центрального венозного давления не B достигли соответственно 70% и 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.), показано начать трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита ≥ 30% и/или вводить допамин в максимальной

дозе 20 мкг×кг-1×мин-1 .

Достижение описанных первоначальных целей при проведении интенсивной терапии повышает выживаемость пациентов с диагнозом «септический шок», находящихся в отделениях (палатах) интенсивной терапии. Этот факт доказан в процессе проведения рандомизированного контролируемого одноцентрового исследования, где наглядно продемонстрировано снижение показателей смертности, регистрируемых в 28-дневный период [64].

Большинством исследователей принято, что эквивалентом показателя сатурации смешанной венозной крови можно считать показатель сатурации центральной венозной крови. Приемлемым должно считаться периодическое, либо постоянное измерение показателей сатурации.

Хотя измерение уровней лактата в крови может быть полезным, этот параметр не может служить точным показателем состояния тканевого метаболизма.

У пациентов с искусственной вентиляцией легких для уравновешивания повышенного внутригрудного давления рекомендовано достижение более высоких цифр центрального венозного давления (12-15 мм.рт.ст.). Схожие рекомендации могут быть даны в случаях повышения внутрибрюшного давления.

Мероприятия интенсивной терапии при развитии тяжелого сепсиса/септического шока основываются на системном подходе к восстановлению кислород-транспортной функции крови путем регулирования преднагрузки (увеличение объема циркулирующей крови), постнагрузки (повышение уровня артериального давления) и сократительной способности

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

39

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

миокарда (повышение ударного объема). При этом конечной целью мероприятий является сохранение эффективной перфузии тканей при одновременной протекции миокарда от

чрезмерного потребления кислорода (напр. тахикардия) и	поддержание стабильного
перфузионного давления в коронарных сосудах.
Стратегии оптимизации гемодинамических показателей	были достаточно широко

изучены, однако результаты большинства исследований оказались неубедительными. В нескольких работах не было продемонстрировано преимуществ повышения уровня оксигенации тканей у пациентов с тяжелым сепсисом/септическим шоком, находящихся на лечении в палатах интенсивной терапии [86]. Следует отметить, что в упомянутые исследования были включены больные без учета времени пребывания в палате интенсивной терапии и момента начала заболевания. Таким образом, исследователям не удалось избежать систематической ошибки включения. Кроме того, первичной целью данных работ стало изучение превышающих нормальные значения гемодинамических показателей, развившихся в результате проводимой терапии.

Результаты недавнего исследования, посвященного изучению эффективности проведения первоначальных мероприятий интенсивной терапии по восстановлению нормальных гемодинамических параметров, куда были включены пациенты палат интенсивной терапии, показали значительное снижение смертности [64].

В соответствии с первоначальными целями интенсивной терапии по достижению баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям [69], основные направления на данном этапе включают:

1)вливание кристаллоидных, либо коллоидных растворов до достижения уровня центрального давления в 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.).

2)использование вазоактивных агентов до достижения уровня среднего артериального давления в 65-90 мм.рт.ст.

3)трансуфузия препаратов крови до достижения показателя гематокрита более 30%

4)применение инотропных средств

5)интубация, проведение седации, миорелаксации при необходимости до достижения стабильного уровня SvO2 70% и более (См рис 1) [64]

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

40

Центр Доказательной Медицины – Ташкентский Институт Усовершенствования Врачей

Кислород ± эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция

Установка центрального венозного и артериального катетеров

Седация и/или миорелаксация (если интубирована)

ЦВД	<8 мм.рт.ст.
8-12 мм.рт.ст.
АД ср	<65 мм.рт.ст.
	>90 мм.рт.ст.

>65 и <90 мм.рт.ст.

SVO2 >70 %

>70 %

Цели

достигнуты

Нет

Да

Перевод в обычную палату

Кристаллоиды

Коллоиды

Вазоактивные агенты

Трансфузия эритроцитов до достижения показателя гематокрита >30%

Инотропные

средства

>70 %

<70 %

Клиническое руководство по ведению больных с сепсисом/септическим шоком во время беременности и в послеродовом периоде

41