4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

91

3 группа (контрольная).

Плаценты от здоровых пациенток соответствовали гестационному сроку, ветвление ворсинчатого дерева носило правильный характер, нарушений созревания ворсин выявлено не было. Неспецифические микроскопические изменения в виде кальцификатов отмечены в 24% случаев, псевдоинфаркты выявлены у 1 (4%) родильницы. По частоте встречаемости этих признаков плаценты пациенток с негативными результатами обследования на ВПЧ - инфекцию не отличались от обследованных с различными формами ПВИ, что свидетельствует об изменениях, не связанных с воздействием ВПЧ.

Что касается полнокровия сосудов микроциркуляции, то оно визуализировалось в микропрепаратах 12% плацент здоровых родильниц, и

соответствовало аналогичному показателю в группе женщин с латентной формой ПВИ (1 А подгруппа). В то же время указанный признак встретился в 4,7 раза реже (p<0,05), чем в 1 В подгруппе, и в 3 раза меньше (p<0,05),чем у родильниц с аногенитальными бородавками (таблица 21).

Поскольку контрольную группу составили здоровые женщины без папилломавирусной инфекции c минимальной обсемененностью другими микроорганизмами, то ни в одном случае нами не было обнаружено ни одного микроскопического признака специфических инфекционных поражений (таблица 22).

Морфофункциональное состояние последа у большинства родильниц (88%) оценено как компенсированное, что не отличалось от полученных результатов в 1 и 2 группах обследованных.

Данные о неспецифических и специфических поражениях при микроскопическом исследовании плаценты представлены в таблице 21 и 22 и отражены в статье: Кабатин Н.А., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 - Специальный выпуск №2 - с. 156 – 159.

92

Таблица 21.

Неспецифические микроскопические изменения в плацентах обследованных

женщин

Показатель	1	А	1 В		2	группа		3	группа
	подгруппа		подгруппа		(n=25)			(контроль)
	(n=52)		(n=25)					(n=25)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.		%	Абс.		%
Кальцификаты	17	32,7	11	44	8		32	6		32
Псевдоинфаркты	9	17	4	16	-		-	1		4
Наложения	3	5,7	51	201	1		4	-		-
фибрина
Тромбоз	2	3,8	4	16	-		-	-		-
межворсинчатого
пространства
Полнокровие	71,2,3	13,51,2,3	141,2	561,2	101,3		401,3	3		12
сосудов
микроциркуляции

1– достоверность различий с контрольной группой (p<0,05).

2– достоверность различий между 1А и 1 В подгруппой (p<0,05).

3– достоверность различий между 1 А подгруппой и 2 группой (p<0,05).

Таблица 22.

Структура частоты встречаемости микроскопических признаков инфекционных поражений в плаценте у обследованных женщин

Признак	1А		1В		2	группа		3	группа
	подгруппа		подгруппа		(n=25)			(контроль)
	(n=52)		(n=25)					(n=25)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.		%	Абс.		%
Инфильтрация	12,3	1,92,3	91,2	361,2	81,3		321,3	01		01
оболочек

93

Инфильтрация	12,3	1,92,3	111,2	441,2	81,3	321,3	01	01
хориальной
пластинки
Инфильтрация	02	02	101,2	401,2	5	20	01	01
пуповинных
сосудов
Гигантоклеточный	22	3,82	91,2	361,2	5	20	01	01
метаморфоз
Внутриядерные	12	1,92	81,2	321,2	2	8	01	01
включения

1 – достоверность различий с контрольной группой (p<0,05).

2 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05).

3 – достоверность различий между 1 А подгруппой и 2 группой (p<0,05).

Резюме. После проведения патоморфологического исследования плацент можно сделать следующие выводы:

1)Макроскопическое исследование плацент не дало принципиальной разницы по исследуемым параметрам у обследованных во всех группах;

2)Такие микроскопические показатели неспецифических изменений в плаценте,

как наложения фибрина (20%), полнокровие сосудов микроциркуляции (56%)

достоверно чаще отмечены у родильниц с субклинической формой

папилломавирусной инфекции;

3)Среди инфекционных поражений в плаценте наиболее часто встретилась инфильтрация хориальной пластинки, оболочек и пуповинных сосудов.

4)Специфические вирусные изменения в плацентарной ткани и плодных оболочках в виде гигантоклеточного метаморфоза и внутриядерных включений наиболее часто (36% и 32% случаев) отмечается у женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции и указывает на возможный восходящий путь ее передачи.

94

4.7. Состояние новорожденных и их вирусологический статус.

В настоящее время нет единой точки зрения, каким путем происходит передача вируса папилломы человека от матери к плоду. Это может быть как контактный путь при прохождении плода через естественные родовые пути, так и антенатальное инфицирование [82]. В целом же частота инфицирования колеблется от 1% до 80% в различных исследованиях

[5,81,123,133,146,143,162,163,176,181].

В наших исследованиях оказалось, что общая частота обнаружения ВПЧ у новорожденного в соскобе из ротоглотки составила 14,7% у ВПЧ - позитивных женщин.

1 группа (беременные с позитивными результатами обследования на

ВПЧ ВКР).

При оценке состояния новорожденных оказалось, что средний вес в 1 А

подгруппе составил 3247±100 (σ=723) г. Большинство новорожденных не имело признаков асфиксии и были рождены в удовлетворительном состоянии. Средняя оценка по Апгар оказалась равной 7,7±0,1 (σ=0,9) баллов (таблица 23).

При анализе течения раннего неонатального периода отмечено, что наиболее часто у новорожденных от матерей этой подгруппы встретилась гипотрофия (11,5%) и недоношенность (11,5%), однако эти значения соответствуют общепопуляционным (таблица 24).

У пациенток с латентной формой папилломавирусной инфекции нами не было выявлено ни одного случая инфицирования новорожденных ВПЧ. Следует отметить, что несмотря на отсутствие у новорожденных ВПЧ в смывах из ротоглотки в первые минуты жизни, тем не менее в околоплодных водах ВПЧ идентифицировался в этой подгруппе у 3 женщин, что составило 5,7% (рисунок

16).

Что касается новорожденных от матерей 1 В подгруппы, то их средний вес составил 3027±157 (σ=786) г и не отличался от новорожденных матерей с латентной формой папилломавирусной инфекции. Оценка по шкале Апгар оказалась равной в среднем 7,3±0,2 (σ=1,2) баллов и указывала на

95

преимущественно удовлетворительное состояние новорожденных (таблица 23).

Достоверной разницы между 1 А и 1 В подгруппой выявлено не было.

В периоде новорожденности среди патологических состояний наиболее часто отмечалась недоношенность (20%), желтуха новорожденных (8%) и РДС новорожденного (8%).

Следует отметить, что в 1 В подгруппе был отмечен один случай ранней неонатальной смертности у глубоконедоношенного ребенка массой 720 г.

При идентификации ВПЧ в слизи ротоглотки выяснилось, что 6 (24%)

детей имели ВПЧ позитивный тест в первые минуты жизни (p=0,001). Забор материла через 3 ч, 6 ч, 24 ч, 48 ч показал, что ВПЧ сохранялся в слизи ротоглотки на протяжении 2 – х суток жизни новорожденных. Одновременно ВПЧ идентифицировался в околоплодных водах у 10 (40%) рожениц, что достоверно чаще, чем в 1 А подгруппе (p<0,05). Указанные данные представлены на рисунке 13.

Интересным был тот факт, что частота оперативного родоразрешения не снижала инфицированность плода ВПЧ ВКР, в то время как вирусная нагрузка явилась прогностически значимым показателем для инфицирования новорожденного. У матерей, младенцы которых были ВПЧ - позитивными,

вирусная нагрузка ВПЧ ВКР в генитальном тракте оказалась достоверно выше

(p<0,05), чем у женщин с ВПЧ - негативными новорожденными,

и составила 6,1±0,3 (σ=0,9) lg против 3,7±0,2 (σ=1,6) lg. При оценке продолжительности безводного промежутка выяснилось, что у рожениц этой подгруппы с ВПЧ - позитивными новорожденными его длительность была значительно (p<0,05) больше, чем у пациенток с ВПЧ - негативными детьми,

составив в среднем 1608±765 (σ=1874) мин. Данные о частоте инфицирования новорожденных и околоплодных плод представлены на рисунке 13 и 14.

2 группа (беременные с клиническими проявлениями ВПЧ инфекции в

виде аногенитальных бородавок, ассоциированных с наличием 6 и 11 типов

вируса).

96

Средний вес новорожденных от матерей с аногенитальными бородавками составил в этой группе 3327±103(σ=517) г.

Нами не было получено отличий по такому показателю, как оценка по шкале Апгар, которая в среднем оказалась равной 7,7±0,1 (σ=0,6) баллов (таблица

23).

Наиболее часто патология периода новорожденности в этой группе проявлялась в виде желтухи (12%) и синдрома висцеральных нарушений (8%),

однако эти значения не отличались от аналогичных показателей 1 группы

(таблица 24).

При идентификации ВПЧ в слизи ротоглотки новорожденных оказалось,

что 9 (36%) детей имеет ВПЧ позитивный тест.

Это достоверно (p<0,05) больше, чем в 1 А подгруппе, но в то же время не имеет принципиальных различий по сравнению с 1 В подгруппой (p>0,05). ВПЧ определялся у новорожденных этой подгруппы также, как и в 1 В подгруппе, на протяжении 48 часов. Данная ситуация идентична происходящему в 1 В

подгруппе (рисунок 16). В околоплодных водах ВПЧ идентифицирован нами в 5 (20%) случаев, что не имеет достоверных отличий с 1 группой (p>0,05).

Следует отметить, что в этой группе ВПЧ – позитивные дети рождены через естественные родовые пути. Таким образом, способ родоразрешения не оказал влияния на передачу ВПЧ новорожденному. Длительность безводного промежутка у женщин этой группы, новорожденные которых имели ВПЧ - положительные результаты обследования, была достоверно выше (p<0,05),

чем в парах с ВПЧ - отрицательными детьми, составив в среднем 585±91 (σ=272)

мин.

3 группа (контрольная).

Средний вес новорожденных от матерей с ВПЧ - негативным статусом составил 3375±87 (σ=436) г, оценка по Апгар была 7,9±0,05 (σ=0,2) баллов, что соответствовало показателям здоровых новорожденных (таблица 23).

Таблица 23.

Оценка по Апгар новорожденных от обследованных матерей

97

Оценка	по	1А		1В			2	группа	3	группа
Апгар		подгруппа		подгруппа			(n=25)		(контроль)
		(n=52)		(n=25)					(n=25)
		Абс.	%	Абс.		%	Абс.	%	Абс.	%
8-10 баллов		29	55,8	15		60	20	80	22	88
6 – 7 баллов		20	38,5	8		32	5	20	2	8
4 – 5 баллов		3	5,7	2		8	-	-	1	4

Физиологическая желтуха в периоде новорожденности встретилась в 12% случаев, а количество патологии новорожденных было минимальным среди всех групп (таблица 24)

Данные по состоянию раннего неонатального периода у новорожденных приведены в статье: Кабатин Н.А., Шахова К.А. Особенности перинатальных исходов и инфекционного статуса новорожденных от матерей с различными формами папилломавирусной инфекции// Вестник РГМУ, 2013 - Специальный выпуск №2 - с. 156 – 159.

										Таблица 24.
	Структура патологии новорожденных
Патологическое	1А		1В			2	группа		3	группа
состояние	подгруппа		подгруппа			(n=25)			(контроль)
	(n=52)		(n=25)						(n=25)
	Абс.	%	Абс.		%	Абс.		%	Абс.		%
Гипотрофия	6	11,5	3		12	1		4	1		4
Недоношенность	6	11,5	5		20	1		4	1		4
Переношенность	1	1,9	-		-	-		-	-		-
Раняя	-	-	1		4	-		-	-		-
неонатальная
смерть

98

Желтуха	3	5,7	2	8	3	12	3	12
Диабетическая	-	-	-	-	1	4	-	-
фетопатия
РДС	-	-	2	8	-	-	-	-
новорожденного
Синдром	3	5,7	2	8	2	8	1	4
висцеральных
нарушений

Мы определяли ВПЧ у новорожденных от здоровых матерей. Для этого исследовали слизь ротоглотки младенцев на 1 минуте жизни, а также через 3,6,24

и 48 часов. Оказалось, что ни в одном случае, как и в 1 А подгруппе, не было выявлено случаев инфицирования новорожденного вирусом папилломы человека

(рисунок 13). При анализе околоплодных вод нами также не получено позитивных результатов обследования на ВПЧ (рисунок 14).

Рис. 13.Частота детекции ВПЧ у новорожденных обследованных матерей.

99

Рис. 14.Частота обнаружения ВПЧ в околоплодных водах у обследованных

рожениц.

Резюме. При оценке состояния новорожденных и определении их

вирусологического статуса выявлено следующее:

1)Достоверных различий в массе оценке по шкале Апгар и патологии периода новорожденных по группам обследованных выявлено не было;

2)ВПЧ в слизи ротоглотки новорожденных встречается чаще (36%) от матерей с клинической формой папилломавирусной инфекции в виде аногенитальных бородавок;

3)Частота обнаружения ВПЧ в околоплодных водах максимальна среди женщин с субклинической формой папилломавирусной инфекции и составляет 40%.

100

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Одной из наиболее распространенных инфекций среди женщин репродуктивного возраста является папилломавирусная инфекция, вызываемая различными типами вируса папилломы человека [52,53,145,179].

Распространенность ВПЧ к настоящему времени достигла пандемических масштабов [52,53,61,145]. Наиболее широкий интерес научной общественности к этой проблеме возник после открытия zur Hausen прямой связи ВПЧ со случаями рака шейки матки [196]. Помимо этого, с ВПЧ также ассоциированы и случаи рака анального канала и орофарингеального рака [185]. Случаи цервикального рака и цервикальных интраэпителиальных неоплазий, по мнению многих российских и зарубежных авторов [25,34,46,69,76,172,177,190], являются наиболее часто встречаемой онкопатологией во время гестации.

На сегодняшний день в мире нет единой классификации ПВИ, однако на территории Российской Федерации чаще других применяется классификация С.И. Роговской (2010), в основу которой положено деление по клиническим формам [26]. В соответствии с ней выделяют латентную, субклиническую и клиническую форму инфекции [26].

Основной путь передачи ВПЧ – половой. Наибольший интерес для современной перинатологии представляет вертикальный путь передачи вируса,

возможность которого описывается в множестве исследований

[81,123,133,134,146,143,162,163,176,181], где частота передачи ВПЧ от матери к новорожденному составляет от 1% до 80%, причем Воробцова И.Н. и Тапильская Н.И.(2007) указывают, что 14,6% новорожденных от матерей с ВПЧ рождаются также инфицированными [5].

До сих пор дискутабельными остаются механизмы передачи ВПЧ от матери к плоду, тем не менее доказано наличие ДНК вируса в тканях хориона,

плаценты, плодных оболочек, и в отдельных случаях у новорожденных.

Инфекционные процессы во время беременности опосредованно через систему цитокинов приводят к нарушению баланса в системе Th1-\Th2- типов,