4 курс / Акушерство и гинекология / Кабатин_Н_А_Течение_беременности_и_перинатальные_исходы_при_различных

111

Также в нашей работе было показано, что немаловажное значение имеет кольпоскопическое обследование беременных женщин с наличием ВПЧ в генитальном тракте и аномальными цитологическими изменениями.

Подтверждением латентной формы течения ПВИ явилась визуализация нормальных кольпоскопических картин в этой подгруппе обследованных.

Особое внимание при кольпоскопическом обследовании у беременных женщин следует уделять, так называемому децидуозу, который определяется как физиологическая норма беременности и не требует каких – либо диагностических, а тем более лечебных мероприятий [20]. В наших исследованиях децидуальную реакцию визуализировали в 7,7%, 24%, 16%, 8%

случаев по группам обследованных соответственно.

Среди беременных с субклинической формой течения ВПЧ - инфекции в

100% случаев мы отмечали аномальные кольпоскопические картины, которые представлены следующими кольпоскопическими признаками:

-ацетобелым эпителием (как тонким, так и толстым) – 80%;

-мозаикой и пунктацией (нежной) – у 32% беременных;

-лейкоплакией – в 16%.

Следует отметить, что эти явления наблюдались в различных сочетаниях. В

целом же, результаты свидетельствовали о ВПЧ - индуцированном изменении свойств и клеточного состава многослойного плоского эпителия.

При проведении кольпоскопического исследования беременных с клиническими формами ПВИ в виде аногенитальных бородавок, ассоциированых с ВПЧ 6 и 11 типов, в большинстве случаев (92%) мы наблюдали нормальные кольпоскопические картины, а в 8% определяли нежный ацетобелый эпителий,

характерный для аномальной кольпоскопической картины 1 степени. Эти изменения мы сочли имеющими реактивный характер, что может быть связано,

как с воздействием самой беременности, так и с сопутствующим воспалительным характером биоценоза, который доминировал в этой подгруппе обследованных.

112

Таким образом, динамическое и комплексное применение ВПЧ – тестирования, цитологического обследования, а при необходимости и кольпоскопического исследования позволяет адекватно диагностировать и мониторировать ВПЧ - ассоциированные заболевания шейки матки, а также избежать необходимости инвазивных процедур, в частности необоснованного проведения биопсии.

Известно, что резистентность слизистых оболочек нижнего отдела генитального тракта, формирующаяся при нормальном количестве лактобактерий,

способствует созданию противовирусного иммунитета [129]. Преобладание лактобактерий в составе биоценоза влагалища является важным фактором,

препятствующим адгезии патогенных микроорганизмов, в том числе и ВПЧ

[1,17]. При нормоценозе влагалища ПВИ чаше всего имеет транзиторный характер [27]. Наши исследования также подтверждают данный факт. Так, 73%

беременных 1 А подгруппы имели нормальный биоценоз с доминирующим содержанием лактобацилл. Другую же ситуацию мы наблюдали у женщин с субклинической и клинической формой ВПЧ – инфекции, где сопутствующий патологический процесс сопровождался дисбиотическими состояниями влагалища в 80% случаев, что достоверно (p<0,05) выше, чем в группе женщин с латентной инфекцией и ВПЧ - негативным статусом. Следует отметить, что среди женщин с клиническими проявлениями ПВИ в виде аногенитальных бородавок мы отметили более высокую частоту встречаемости патогенных микроорганизмов

(хламидий, трихомонад, гонококков). Структура нарушений влагалищного биотопа у обследованных женщин представлена на рисунке 21.

Таким образом, наши данные подтверждают, что ПВИ часто ассоциируется с другими инфекционными факторами, а также тот факт, что ее прогрессии способствует нарушение влагалищного биоценоза.

113

1 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05),

2 – достоверность различий между 1В подгруппой и 3 группой (p<0,05), 3 – достоверность различий между 2 группой и 3 группой (p<0,05).

Рис. 21. Структура нарушений влагалищного биотопа у обследованных беременных

Наличие сочетанного течения инфекций у беременных с клинической и субклинической формой ПВИ проявлялось также в резком снижении ключевого звена местного иммунитета – секреторного иммуноглобулина А (sIgA), –

основная функция которого состоит в препятствии адгезии инфекционных агентов к эпителиальным клеткам. Уровни его секреции были достоверно

(p<0,0001) угнетены в группах женщин, инфицированных ВПЧ, по сравнению со здоровыми беременными, где его секреция определялась на уровне 10,7±0,4

(σ=1,98) мкг\мл. Наиболее выраженное снижение секреции sIgA наблюдалось в группе женщин с субклиническим течением ПВИ и оказалось самым низким среди всех подгрупп с различными формами ВПЧ - инфекции, составив

0,82±0,07(σ=0,36) мкг\мл. Также достаточно низкой была концентрация sIgA в

цервикальной слизи у беременных с аногенитальными бородавками, составив

1,98±0,08 (σ=0,59) мкг\мл.

114

Наименее выраженное снижение экспресии sIgA наблюдалось в группе женщин с латентной формой инфекции, где его значение составило 4,61±0,45 (σ=3,26) мкг\мл.

Сравнение уровней экспрессии sIgA у обследованных беременных приведено на рисунке 22.

1 – достоверность различий относительно контрольной группы (p<0,001). 2 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,001).

3 – достоверность различий между 1 и 2 группой (p<0,001).

Рис. 22. Содержание sIgA у обследованных беременных

Эти данные говорят о том, что изменения, вызываемые вирусом папилломы человека, сопровождаются резким снижением факторов местной защиты (sIgA),

причем наибольшую выраженность имеют при трансформирующем действии ВПЧ ВКР, проявляющемся в субклиническом течении инфекции.

При инфекционном процессе в репродуктивном тракте беременных женщин происходит активация клеток иммунной системы. Это приводит к индукции Th –

1 клеточного иммунного ответа, следствием чего является активная продукция провоспалительных цитокинов, выступающих посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе «мать-плацента-плод» [18].

Развитие воспалительного процесса в урогенитальном тракте беременных

115

характеризуется усиленной продукцией цитокинов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - α)

с выраженным провоспалительным локальным действием, обеспечивающим реализацию иммунного ответа [36]. От баланса про – и противовоспалительных

цитокинов зависит реализация внутриутробного инфицирования плода [14].

Интересными оказались результаты, полученные при исследовании цитокинового профиля цервикальной слизи у беременных с различными формами ПВИ. Нами изучалось содержание провоспалительных факторов (ИЛ - 6, ИЛ - 8,

ФНО - α) и противоспалительного интерлейкина (ИЛ - 10).

При оценке баланса цитокинов в цервикальной слизи беременных женщин с латентной формой инфекции мы отмечали умеренное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - α) по сравнению с

физиологически протекающей беременностью (p<0,0001) при				нормальных
уровнях экспрессии ИЛ - 10.
Несколько	другими	результатами	характеризовалось	изменения

цитокинового профиля у беременных с субклинической формой инфекции,

выражающейся в развитии интраэпителиальных цервикальных неоплазий. В

цервикальной слизи этих женщин происходило резко выраженное увеличение

экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ - 6, ИЛ - 8, ФНО - α), по

сравнению с другими группами обследованных (p<0,001), а также синхронное

увеличение секреции противовоспалительного цитокина ИЛ - 10 (p<0,001). Все

это свидетельствует о процессах мощного иммунопатологического процесса на

фоне	выраженных воспалительных изменений.	Повышение концентрации
ИЛ -	10, уровни экспрессии которого по данным	Г.М. Телетаевой (2007) и

K. Moore (2001), усиливаются при опухолевом росте подтверждает, с нашей точки зрения продуктивное течение ВПЧ – инфекции и трансформацию эпителиальных клеток в злокачественные.

При исследовании баланса про - и противовоспалительных цитокинов у обследованных с клинической формой инфекции в виде аногенитальных бородавок нами были зафиксированы нормальные соотношение баланса про – и

противовоспалительных цитокинов. Вместе с тем имелось лишь незначительное

116

повышение уровня ИЛ - 8 по сравнению с физиологически протекающей беременностью.

Сравнение уровней экспрессии провоспалительных цитокинов у обследованных беременных представлено на рисунке 23, уровни секреции противоспалительного цитокина ИЛ -10 приведены на рисунке 24.

1 – достоверность различий относительно контрольной группы (p<0,001). 2 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,001).

3 – достоверность различий между 1 и 2 группой (p<0,001).

Рис. 23.Содержание провоспалительных цитокинов у обследованных беременных

117

1 – достоверность различий относительно контрольной группы (p<0,001). 2 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,001).

3 – достоверность различий между 1 и 2 группой (p<0,001).

Рис. 23.Содержание провоспалительных цитокинов у обследованных беременных.

Выявленные нами особенности состояния параметров местного иммунитета и биоценоза влагалища четко соответствовали клиническим особенностям течения беременности и родов у женщин с папилломавирусной инфекции. Так,

минимальные изменения во всех параметрах у беременных контрольной группы,

а также у женщин с аногенитальными бородавками и беременных с латентной формой ПВИ не сказались на увеличении частоты осложнений беременности и родов. В то же время статистически значимые (p<0,05) отличия нами выявлены у женщин с субклинической формой инфекции (1 В подгруппа). Прогрессирование ВПЧ - инфекции, вызываемое вирусами высокого канцерогенного риска, привело к более осложненному течению беременности и родов. Так, нами отмечено увеличение частоты угрозы самопроизвольного выкидыша (36%) и низкой плацентации (25%), что достоверно больше (p<0,05), чем в остальных группах обследованных. Наши исследования полностью подтверждают данные литературы [86,93,153,192] об инфицировании трофобласта на ранних сроках

118

беременности и данные [94] об увеличении частоты самопроизвольного прерывания беременности на ранних срока при инфицировании ВПЧ ВКР.

1 – достоверность различий между 1 А и 1 В подгруппой (p<0,05),

2 – достоверность различий между 1В подгруппой и 2 группой (p<0,05), 3 – достоверность различий между 1 В подгруппой и 3 группой (p<0,05).

Рис. 25.Частота некоторых осложнений течения беременности у обследованных беременных.

Также обратили на себя внимание два случая преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности, что привело к развитию хорионамнионита и рождению глубоконедоношенных детей.

При оценке течения родового акта в группах обследованных нами не было выявлено различий в частоте преждевременных родов, длительности течения родового акта, величине кровопотери и способах родоразрешения. Также не оказалось особенностей течения послеродового периода.

Что касается преждевременного излития околоплодных вод, то его частота не отличалась у обследованных в 1 А подгруппе (с латентной формой ПВИ), 2

группе (у родильниц с аногенитальными бородавками) и 3 контрольной группе.

Исключения составили женщины 1 В подгруппы с субклинической формой папилломавирусной инфекции. В родах у них достоверно (p<0,05) чаще встретилось преждевременное излитие околоплодных вод, что привело к более

119

длительной продолжительности безводного периода (p<0,05) и явилось фактором инфекционного риска для плода.

По данным В.И Козловой и А.Ф. Пухнер (1996), косвенными морфологическими маркерами трансплацентарного инфицирования плода вирусом папилломы человека являются гиперплазия и гиперхромия ядер эндотелиоцитов ворсин хориона. Эти изменения могут проявляться в виде гигантоклеточного метаморфоза и внутриядерных включений.

В наших исследованиях получены аналогичные данные. Оказалось, что специфические изменения в виде гигантоклеточного метаморфоза встретились у родильниц с субклинической формой ПВИ достоверно (p<0,05) чаще, чем в других группах обследованных в 36% случаев. Такая же тенденция отмечена нами и при выявлении внутриядерных включений. Они зафиксированы в 32%

случаев в этой подгруппе, что достоверно (p<0,05) выше, чем в остальных исследуемых группах.

В.И Козлова и А.Ф. Пухнер (1996) связывают гигантоклеточный метаморфоз с цитопатическим воздействием вируса [8]. Гигантские клетки в клеточной культуре появляются уже через 10-15 суток после заражения. Они доказали, что ВПЧ размножается в ядре, а затем вирусные частицы выходят в цитоплазму.

Следует отметить, что если специфические изменения в плаценте встретились только у родильниц с субклинической формой ПВИ, указывая на восходящий и трансплацентарный путь передачи вируса, то неспецифические изменения в последах были отмечены во всех подгруппах женщин,

инфицированных вирусом папилломы человека.

В настоящее время нет единой точки зрения на состояние фетоплацентарного комплекса у пациенток с ПВИ. Что касается наших исследований, мы не наблюдали увеличения частоты плацентарной недостаточности ни по данным патоморфологического исследования, ни по данным ультразвукового допплерометрического исследования. Однако обнаружение признаков вирусного инфицирования последов от родильниц с

120

субклинической формой ПВИ позволяет полагать о возможности трансплацентарной передачи вируса от матери к плоду.

При оценке состояния новорожденных нами не было выявлено достоверно значимых отличий по массово – ростовым показателям, оценке по шкале Апгар и патологии раннего неонатального периода по всем группам обследованных

(p>0,05).

Общая частота обнаружения ВПЧ в соскобе из ротоглотки новорожденных от ВПЧ-позитивных женщин составила 14,7%. Большинство инфицированных детей 12 (80%) оказались доношенными и не имели значимой патологии в раннем неонатальном периоде. При оценке массово - ростовых показателей и оценке по шкале Апгар на 1 и 5 минуте выяснилось, что инфицированные ВПЧ - новорожденные не отличались от таковых с ВПЧ - отрицательным статусом. В 1 А подгруппе не было выявлено инфицированных ВПЧ новорожденных. В 1 В подгруппе ВПЧ в соскобе из ротоглотки определялся у

24% детей. Во 2 группе инфицированными ВПЧ оказались 36% новорожденных.

Следует отметить, что нами не было определено значимых различий (p>0,05) в

частоте инфицирования новорожденных между 1 В подгруппой и 2 группой обследованных (от матерей с субклинической и клинической формой ПВИ). В то же время частота инфицирования новорожденных в этих группах достоверно чаще, чем в 1 А подгруппе (от матерей с латентной формой ПВИ) и контрольной группе (с ВПЧ – негативным статусом) (p<0,001).

Таким образом, полученные нами данные позволяют судить о том, что инфицирование плодов вирусом папилломы человека мало зависит от типа вируса

(высокого или низкого канцерогенного риска). Большее значение, с нашей точки зрения, имеет форма существования вирусной инфекции у матери на момент беременности и родов. Так, при латентном течении инфекции этот риск минимален, а при субклинической форме или выраженной клинической картине в виде аногенитальных кондилом значительно повышен.