4 курс / Акушерство и гинекология / Копылова_Ю_В_Роль_проангиогенных_и_антиангиогенных_факторов_в_развитии

По состоянию компенсаторно-приспособительных реакций ПН проявляется в виде компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формы. Данная классификация основана на степени отставания роста плода, наличии и выраженности признаков хронической гипоксии, степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, выраженности нарушений гормональной функции плаценты, эффективности проводимого лечения [89].

1.Компенсированная форма ПН, при которой имеют место начальные проявления патологического процесса при сохранности компенсаторных реакций в фетоплацентарном комплексе (ФПК).

Компенсаторно-приспособительные механизмы, действующие на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях синцитиотрофобласта, активируются и испытывают определенное

напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При этом имеются СЗРП I

степени, гемодинамические изолированные нарушения I степени маточно-плацентарного или плодово-плацентарного звена,

нормальный тип кардиотокограммы (с оценкой сердечной деятельности плода 8-10 баллов).

2.Субкомпенсированная форма ПН характеризующая усугублением тяжести осложнений. Компенсаторно-приспособительные механизмы испытывают определенное напряжение, что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения и развития плода. Имеется СЗРП II степени,

гемодинамические нарушения II степени с поражением как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного звеньев,

начальные признаки централизации кровообращения плода,

умеренное маловодие, признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ, оцененные в 5-7 баллов.

21

3.Декомпенсированная ПН характеризуется перенапряжением и срывом компенсаторно-приспособительных механизмов, которые не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения.

Прогрессируют повреждения плаценты инволюционно-

дистрофического, циркуляторного и воспалительного характера,

что сопровождается отсутствием компенсаторно– приспособительных реакций плаценты на тканевом уровне. При этом наблюдаются СЗРП III степени, гемодинамические нарушения в системе мать-плацента-плод III степени: критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения (отсутствие или отрицательные значения диастолического компонента в спектре кровотока в артерии пуповины) в сочетании с двусторонними нарушениями кровотока в маточных артериях и централизацией плодового кровотока, тяжелая гипоксия плода по данным КТГ (ниже 5 баллов), маловодие [91].

1.1.5Клинические проявления плацентарной недостаточности

Клиническое течение ПН отличается широким разнообразием

вариантов, что обусловлено:

основной патологией, при которой она развилась

интенсивностью, длительностью и характером воздействия повреждающих факторов

стадией развития плода и плаценты

сроком беременности

степенью выраженности адаптационно-компенсаторных возможностей системы мать-плацента-плод

22

Клинические признаки ПН в ранние сроки беременности проявляются прежде всего угрозой ее прерывания, начавшимся самопроизвольным абортом, неразвивающейся беременностью,

аномальным расположением плаценты. Наиболее ярким проявлением острой ПН в более поздние сроки является острая гипоксия плода,

возникшая в связи с нарушением дыхательной и транспортной функций плаценты. Типичная клиническая картина острой ПН наблюдается при преждевременной отслойке плаценты.

Клиническая картина хронической ПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты. При изменении дыхательной функции в основном отмечаются симптомы гипоксии плода: вначале повышенная

(беспорядочная) двигательная активность плода, затем ее уменьшение или полное отсутствие. Нарушение трофической и дыхательной функции плаценты проявляется формированием СЗРП. Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих на плод повреждающее действие.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется СЗРП, внутриутробной гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах.

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, а

также способствует нарастанию гипоксии плода. Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию

23

беременности. При нарушении выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается маловодие или многоводие [32,79].

Ведущие позиции в клинической картине занимают признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ПН. Степень выраженности ПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения [79].

1.1.6 Современные методы диагностики плацентарной

недостаточности

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ПН ее диагностика должна быть ориентирована на комплексное обследование пациентки. Разнообразие патологических состояний, приводящих к ее развитию, усиливает значение своевременной диагностики нарушений во внутриутробном состоянии плода и правильной оценки их тяжести для снижения перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время применяют различные методы диагностики плацентарной недостаточности. Для установления диагноза ПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья,

перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная

24

гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет,

анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной:

увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом. При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследований [32].

Важную информацию о функциональных резервах фетоплацентарного комплекса несет состояние околоплодных вод,

оценка состояния которых не всегда возможна, так как метод амниоскопии является малоэффективным, а амниоцентез – инвазивным и требующим специальных условий. Вследствие чего все большую популярность приобретают методы лабораторноинструментальной диагностики, которые позволяют выявлять нарушения на более ранних стадиях и своевременно приступить к лечебным мероприятиям. В

настоящее время ведущими в диагностике плацентарной недостаточности являются методы эхографии и функциональной оценки состояния плода (кардиотокография, кардиоинтервалография,

допплерометрическое исследование кровотоков).

25

Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты,

толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева,

соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку,

патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В

процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод,

строения пуповины и расположения петель пуповины [74].

Основное значение эхографии для диагностики плацентарной недостаточности заключается в выявлении внутриутробной задержки роста плода и определение ее формы. Диагностика СЗРП основывается на показателях массо-ростового соотношения. Для контроля развития плода используется перцентильный подход, который позволяет точно определить соответствие размеров плода гестационному возрасту, а

также степень отклонения их от нормативных значений. Диагноз СЗРП устанавливается при выявлении параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля или более чем на 2 стандартных отклонения ниже среднего значения для данного гестационного возраста. По итогам результатов ультразвукового исследования возможно определение и формы СЗРП.

При симметричной форме задержки роста плода наблюдается пропорциональное уменьшение размеров тела плода, асимметричная форма характеризуется уменьшением размеров печени, окружности живота, истончением жировой клетчатки при обычных размерах головки и длине трубчатых костей. По результатам фетометрии определяется степень тяжести СЗРП. При I степени тяжести задержки роста плода

26

наблюдается отставание на 2 недели (34,2%), при II степени – в пределах

3-4 (56,6%), при III степени – более 4 недель (9,2%). Асимметричная форма встречается чаще симметричной, но развивается обычно позднее

(в 30-34 недели беременности). Кроме того, возможно формирование

«смешанной» формы внутриутробной задержки роста плода, которая характеризуется непропорциональным отставанием всех показателей фетометрии при наиболее выраженном отставании размеров живота.

Данная форма внутриутробной задержки роста плода является наиболее неблагоприятной. Степень тяжести СЗРП коррелирует со степенью тяжести ПН и неблагоприятными перинатальными исходами [91].

В диагностике СЗРП важную роль играет и характеристика околоплодных вод. Для СЗРП характерным является формирование маловодия, а появление эхогенной взвеси может указывать на примесь мекония в водах вследствие выраженной гипоксии плода [91]

Эхографическое исследование плода чрезвычайно важно сочетать с методами функциональной оценки состояния фетоплацентарной системы. К этим методам можно отнести ультразвуковую допплерометрию, кардиотокографию, оценку биофизического профиля плода.

Исследование кровотока в маточно-плацентарном и плодовом звеньях имеет исключительно важное значение, поскольку выявляет нарушения на доклиническом уровне [91]. Наиболее широко распространен качественный анализ кривых, при котором основное значение имеет не абсолютная скорость движения крови, а соотношение скоростей кровотока в разные фазы сердечного цикла. На основании соотношения этих показателей вычисляют пульсационный индекс,

индекс резистентности и систолодиастолическое отношение, значения которых возрастают при увеличении периферического сопротивления кровотоку. Чаще всего исследуют кровоток в маточных, спиральных

27

артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях, средней мозговой артерии и аорте плода.

Одним из наиболее широко распространенных методов функциональной оценки состояния плода является кардиотокография.

Наряду с показателями сердечной деятельности плода данный метод позволяет регистрировать двигательную активность плода и сократительную функцию матки. Наиболее широко применяется нестрессовый тест, который оценивает характер сердечной деятельности плода в естественных условиях. При наличии СЗРП нестрессовый тест в

12% случаев выявляет тахикардию плода, в 28% - снижение вариабельности базального ритма, в 28% - вариабельные децелерации и в 13% - поздние децелерации [91]. Однако в связи со сроками формирования миокардиального рефлюкса визуальная оценка кардиотокограммы возможна только в III триместре беременности.

Использование автоматических компьютерных анализаторов кардиотокограмм позволяет избежать визуального субъективизма при оценке кривых сердечной деятельности плода и повысить диагностическую ценность метода.

Большое распространение получило определение при эхографическом исследовании так называемого биофизического профиля плода, который включает комплексную балльную оценку дыхательных движений, двигательной активности и мышечного тонуса,

количества околоплодных вод, а также результатов нестрессового кардиотокографического теста [115]. Однако принципы оценки показателей биофизического профиля плода не в полной мере отвечают современным требованиям. Диагностическая ценность этого метода ниже по сравнению с допплерометрическим определением кровотока в сосудах фетоплацентарной системы.

При анализе применяемых функциональных тестов было выявлено,

что они высоко информативны только при тяжелых формах ПН и СЗРП.

28

Используемые методы оценки состояния плода и всей плацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования, в

связи с чем должны применяться в комплексе, с учетом того, что информативность их при различных состояниях не всегда одинакова.

Параллельное использование нескольких разнонаправленных методов диагностики состояния плацентарной системы, в том числе лабораторных, дает возможность своевременно выявить ПН и СЗРП.

В последние годы среди лабораторных методов применяют исследования, направленные на оценку гормональной и белоксинтезирующей функции плаценты (плацентарный лактоген,

прогестерон, эстриол, кортизол, альфа-фетопротеин, SP1, SP12,

щелочной фосфатазы и другие). Но, к сожалению, большинство гормональных и биохимических тестов обладают широкими границами индивидуальных колебаний и низкой специфичностью, что не дает возможности их широкого применения.

Поэтому перед клиницистами встает актуальный вопрос о поиске новых диагностических критериев, которые позволили бы наиболее рано выявлять пациентов с высоким риском развития тяжелых форм ПН,

диагностировать ранние проявления на доклиническом уровне,

прогнозировать возможный вариант течения ПН и, следовательно,

акушерскую тактику в каждом конкретном случае. И этот поиск до настоящего времени остается одним из приоритетных направлений в современном акушерстве.

В настоящее время пока не представляется возможным полностью избавить беременную от ПН какими-либо лечебными воздействиями.

Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне,

позволяющем обеспечить пролонгирование беременности до возможного оптимального срока родоразрешения. Учитывая

29

многообразие факторов, приводящих к развитию ПН, терапия этого осложнения должна носить комплексный характер и патогенетическую направленность. Лечение осуществляют в зависимости от состояния беременной, выявленной акушерской патологии, сопутствующих заболеваний и результатов обследования. Проводимые лечебно-

диагностические мероприятия направлены на предотвращение нарастания тяжести ПН и своевременное выявление перехода компенсированной ПН в более тяжелые формы [79].

Задачами лечения ПН являются оптимизация гомеостаза,

поддержание компенсаторно-приспособительных механизмов в системе мать-плацента-плод, обеспечивающих возможность пролонгирования беременности, а также подготовка к родоразрешению в оптимальные сроки.

Стандартной схемы лечения ПН не существует вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения.

Следует учитывать, что первостепенное значение в лечении ПН занимает прежде всего коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и фето-плацентарного кровотока, патологических изменений реологических и коагуляционных свойств крови, а также улучшение микроциркуляции и сосудистого тонуса, оптимизация артериального кровообращения в системе мать-плацента-плод [80].

1.2 Роль сосудистых факторов роста в патогенезе ПН.

Важнейшим этапом физиологического течения беременности и развития плода является морфогенез плаценты.

Нормальное развитие плаценты напрямую зависит от «удачной» инвазии трофобласта, процессов васкулогенеза и ангиогенеза.

Васкулогенез – образование и развитие кровеносных сосудов de novo из мезодермальных клеток-предшественников, тогда как ангиогенез – это

30