4 курс / Акушерство и гинекология / Косова_А_С_Преэклампсия_современные_подходы_к_прогнозированию_и

Таблица 3 – Оценка показателей артериального давления в прогнозировании преэклампсии

Показатель АД,		Ч (%)	ППЦ (%)	OR	95% CI		AR, %	PAR, %	p
мм рт. ст.
Все случаи ПЭ
		26/353 (7,37)	26/34 (76,47)	4,9	2,2 –	10,98	36,64	1,46	0,001
СД ≥ 130
ДАД ≥ 80		28/353 (7,93)	28/180 (15,56)	0,2	0,13	– 0,3	- 32,59	- 6,86	< 0,0001
САД ≥ 90		37/353 (10,48)	37/189 (19,58)	0,27	0,18 – 0,41		- 27,87	- 6,16	< 0,0001
										51
Тяжелая ПЭ
		6/36 (16,67)	6/34 (17,65)	5,65	2,18 – 14.67		16,92	3,48	0,0004
СД ≥ 130
ДАД ≥ 80		8/36 (22,22)	8/180 (4,44)	1,07	0,48	– 2,4	0,29	0,06	0,86
САД ≥ 90		11/36 (30,56)	11/189 (5,82)	1,58	0,76 – 3,28		2,07	0,46	0,22

Примечание: АД – артериальное давление, Ч – чувствительность, ППЦ – положительная прогностическая ценность, OR – соотношение шансов, CI – доверительный интервал, AR – атрибутивный риск, PAR – популяционный атрибутивный риск, ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания.

Таблица 4 – Оценка факторов риска в прогнозировании тяжелой преэклампсии

Факторы риска

Ч (%)

ППЦ (%) OR 95% CI AR, % PAR, % р

Возраст:
≤ 18 лет		3/36 (8,33)
31-35 лет		6/36 (16,67)
≥ 35 лет		5/36 (13,89)
Уровень образования:
среднее		7/36 (19,44)
среднеспециальное		19/36 (52,78)
высшее		10/36 (27,78)
Акушерский анамнез:
Первая беременность		20/36 (55,56)
Повторная	беременность	8/36 (22,22)
первые роды
Повторные роды		8/36 (22,22)
Интервал между родами > 10 лет		4/36 (11,11)

3/26 (11,54)	3,15	0,9 – 11,01	7,56	0,23	0,0429
6/171 (3,51)	0,79	0,32 – 1,94			0,6102
5/59 (8,47)	2,28	0,85 – 6,11			0,0998

7/160 (4,37)	1,05	0,45 – 2,44	0,9085
19/521 (3,65)	0,71	0,36 – 1,38	0,3075
10/174 (5,75)	1,54	0,73 – 3,25	0,2614

20/300	(6,67)	2,41	1,23 – 4,72	3,79	1,33	0,0106
8/154 (5,19)		1,32	0,59 – 2,95			0,5030
8/401	(2,0)	0,31	0,14 – 0,69			0,0040
4/74 (5,41)		1,34	0,46 – 3,89			0,5935

52

Факторы риска	Ч (%)	ППЦ (%)	OR	95% CI		AR, %	PAR, %	р
ПЭ в анамнезе	1/8 (12,50)	1/5 (20,0)	13,89	1,37 – 14,71		18,23	2,44	0,0259
Многоплодная беременность	1/36 (2,78)	1/11 (9,09)	2,31	0,29 – 18,56				0,4305
ИМТ:
< 18,5 кг/м2	3/36 (8,33)	3/60 (5,0)	1,22	0,36	– 4,08			0,7525
25,0-29,9 кг/м2	8/36 (22,22)	8/103 (7,77)	2,18	0,96	– 4,92	4,05	0,49	0,0411
> 30 кг/м2	5/36 (13,89)	5/119 (4,2)	1,0	0,38	– 2,62			0,9959
ЭГЗ:
Гипертоническая болезнь	6/36 (16,67)	6/31 (19,35)	6,35	2,43 – 16,63		15,7	0,57	0,0002
Заболевания почек	12/36 (33,33)	12/213 (5,63)	1,54	0,76	– 3,13			0,2358
Табакокурение	4/36 (11,11)	4/83 (4,82)	1,17	0,4	– 3,4			0,7716

53

Примечание: Ч – чувствительность, ППЦ – положительная прогностическая ценность, OR – соотношение шансов, CI

– доверительный интервал, AR – атрибутивный риск, PAR – популяционный атрибутивный риск, ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания.

54

А.С. Косовой и соавт. «Идентификация и оценка социально-биологических и анамнестических факторов, ассоциированных с повышением риска развития преэклампсии (ПЭ)»3.

Всего живыми родились 866 детей, включая 11 двоен, 827 из них – своевременно с гестационным возрастом ≥38 нед. и 39 (4,5%) – с гестационным возрастом 27 – 37 недель (недоношенные). Среди доношенных детей вес при рождении соответствовал гестационному возрасту у 753 (91,1%), а у 74 (8,9%) - был ниже 50 центиля.

Из 39 (4,5%) недоношенных новорожденных у 5 (12,82%) диагностирована ЗРП, из них двое имели вес ≤ 10 центиля, их матери были поражены ПЭ. 363 ребенка рождены от матерей с ПЭ, среди них 48 (13,2%) детей с весом < 50 центиля; 503 – от здоровых, из них 31(6,2%) ребенок с ЗРП. При ПЭ чувствительность прогноза ЗРП составила 60,76%, ППЦ – 13,22%, OR – 2,32 (95% CI 1,44 – 3,73), атрибутивный риск – 7,06%, популяционный атрибутивный риск – 3% (р=0,0005). Следовательно у матери ПЭ повышает шансы рождения ребенка с ЗРП более чем в 2 раза, при этом атрибутивный риск составляет 7%, а популяционный - 3%.

Таким образом, результаты исследования подтвердили необходимость идентификации у матери факторов высокого риска ПЭ. Возраст до 18 и более 31 года, первобеременная, ПЭ в предыдущую беременность, ИМТ >30 кг/м2, гипертоническая болезнь, заболевания почек, СД ≥ 130 мм рт. ст. вносят наибольший вклад в повышение уровня поражения беременной ПЭ.

3 Косова А.С., Степанова Р.Н., Тарасова Л.П., Смолечкова Н.Н. Идентификация и оценка социальнобиологических и анамнестических факторов, ассоциированных с повышением риска развития преэклампсии (ПЭ). Ученые записки Орловского государственного университета. Орел, 2014. №3 (59). С. 212220.

55

3.2.Прогностическая ценность roll-over теста и САД

За последние десятилетия предложено значительное количество клинических, биохимических, биофизических скрининг-тестов для доклинической детекции ПЭ. В литературе обсуждаются различия в чувствительности и прогностической ценности некоторых тестов, однако в клинической практике по-прежнему отсутствует простой, легко выполнимый, доступный по стоимости тест для прогноза ПЭ и широкого использования. Остается неустановленным: следует ли рассматривать рутинное измерение САД и roll-over тест как прогностические тесты или они позволяют только диагностировать гипертензивные нарушения при беременности?

С целью определения значения roll-over теста в предсказании развития ПЭ исследованы 107 первобеременных женщин в сроки 28-32 недели гестации. Все тестированные не страдали почечными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, не принимали вазоактивных и гипотензивных лекарственных средств. У 9 (8,4%) женщин в III триместре беременность осложнилась ПЭ.

Тест оказался позитивным у 13 (12,1%) беременных, у 3 из них развилась ПЭ. Различия между числом женщин с позитивным и негативным roll-over тестом оказались статистически значимыми – р<0,05. Чувствительность прогноза составила 33,33%, специфичность – 89,80%, положительная прогностическая ценность – 23,08%, отрицательная ценность – 93,62%. Относительный риск ПЭ у женщин с положительным roll-over тестом составил 3,62 с 95% CI 1,03-12,73. Таким образом, при позитивном roll-over тесте частота ПЭ возрастает в 3,5 раза по сравнению с беременными, чьи тесты оказались отрицательными. Эти данные изложены Р.Н. Степановой и соавт. в материалах XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя»4.

Шансы заболеть в группе риска соответствуют 0,3:1 (беременность без ПЭ: беременность, осложненная ПЭ), а в группе сравнения – 0,07:1. Соотношение

4 Степанова Р.Н., Косова А.С., Тарасова Л.П. Клинический тест-предиктор развития индуцированной беременностью гипертензии. Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 228-229.

56

шансов составило 4,4 с 95% CI 1,95-20,37. Абсолютное увеличение риска для каждой отдельной женщины с позитивным roll-over тестом равно 16,6%, PAR соответствует 0,2%. Результаты исследования, показали, что, у каждой шестой беременной с положительным roll-over тестом в III триместре может манифестировать ПЭ.

С целью подтверждения связи между изменением САД в сроке гестации до 20 недель и развитием тяжелых форм ПЭ проведен ретроспективный анализ 2243 истории родов. В ходе анализа для каждой женщины было рассчитано САД и отмечено наличие его величины ≥ 90 мм рт. ст. или < 90 мм рт. ст., а также осложнилась ли беременность ПЭ. Все имеющиеся истории родов были стратифицированы по признаку наличия САД ≥ 90 мм рт. ст. или САД < 90 мм рт. ст. и внутри каждой группы подсчитано количество беременностей, осложненных тяжелой ПЭ, и число беременностей, прошедших без этой патологии.

У27 (0,98%) пациенток диагностирована тяжелая ПЭ: у 19 из них - САД ≥ 90

ммрт. ст. и у 8 женщин САД < 90 мм рт. ст. В 53 случаях САД было выше 90 мм рт. ст., но клинические проявления ПЭ отсутствовали.

Различие частот тяжелой ПЭ в группе риска и группе сравнения статистически значимо, поэтому можно утверждать, что САД влияет на частоту ПЭ в популяции

(p<0,0001). Ч составила 70%, С – 98%, ППЦ – 26,4%,ОПЦ – 99,7%. RR равен 4.46,

а 95% CI 3.67-5.25, поэтому, как показали результаты исследования, САД ≥ 90 мм рт. ст. является фактором, повышающим риск развития тяжелых клинических форм ПЭ почти в 4,5 раза по сравнению с пациентками, у которых САД < 90 мм рт. ст. Для каждой отдельной пациентки, у которой САД ≥ 90 мм рт. ст., риск развития тяжелой ПЭ возрастает в среднем на 26,1%. В популяции - на 0,68%. Данные исследования представлены А.С. Косовой и совт. в материалах XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»5.

Шансы заболеть в группе риска составили 0,36, т.е., если у беременной

5 Косова А.С., Степанова Р.Н., Тарасова Л.П. Предсказание эклампсии по величине среднего артериального давления (САД) в I половине беременности. Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2011. С. 97-98

57

отмечено САД ≥ 90 мм рт. ст., ее шансы в отношении развития тяжелой ПЭ соответствуют 0,36:1, тогда как в группе сравнения этот показатель равен 0,003:1. OR составило 4,78 с 95% CI 3,99-5,57. Как показано, примерно из каждых четырех беременных с САД ≥ 90 мм рт. ст., по крайней мере одна женщина будет иметь такое осложнение как тяжелая ПЭ.

Таким образом, в данном разделе исследования установлена прогностическая ценность roll-over теста и величины САД ≥ 90 мм рт. ст. Положительный roll-over тест предсказывает вероятность манифестации ПЭ в III триместре у каждой 6-й беременной женщины. При САД ≥ 90 мм рт. ст. примерно у 1-й из 4-х беременных (26,4%) существенно повышается риск заболеть тяжелой формой ПЭ.

3.3. Эффективность прогнозирования преэклампсии допплеросонометрией маточных артерий в 11-13 недель беременности

Значение допплеросонометрии в акушерстве состоит в том, что это неинвазивный метод исследования и его можно использовать для измерения параметров кровотока, в частности в маточных сосудах.

В рамках рутинного ультрасонометрического скрининга на 11–13-й неделе гестации исследовали 254 женщины с одноплодной беременностью и живым плодом, при этом длина плода (копчиково-теменной размер, КТР) составила 45– 84 мм. В последующем проводилось проспективное наблюдение за течением гестации, регистрировались осложнения, материнские и перинатальные исходы.

Все матери были в возрасте от 17 до 38 лет, средний возраст составил 24,5 года; среди них 11 (4,33%) женщин были подростками (возраст до 18 лет включительно) и 10 (4%) женщин ≥ 35 лет. Первобеременными оказались 122 (50,21%) женщины, повторнобеременными первородящими – 178 (73,25%), повторнородящими – 65 (26,75%).

ИМТ исследованных колебался в пределах 15,3 - 38,8; средний ИМТ – 25,6; среди них с дефицитом массы тела (ИМТ 18,5) оказалось 8 (3,15%) женщин, с избыточной массой тела (ИМТ 25,0 – 29,9) – 36 (14,17%), с ожирением (ИМТ 30,0

58

–39,9) – 7 (2,76%). Акушерский анамнез всего 1-й повторнобеременной женщины был отягощен перенесенной в прошлом ПЭ, гипертонической болезнью до зачатия страдали 11 (4,53%) пациенток; хроническим пиелонефритом – 53 (22%), хроническим тонзиллитом – 13 (5,35%), заболеваниями щитовидной железы и дыхательной системы – соответственно 12 (5%) и 8 (3,3%), миопией – 14 (5,76%). У 2-х женщин беременность наступила после ЭКО. У одной пациентки возникла преждевременная отслойка плаценты, у 11 (4,3%) - беременность закончилась ранним самопроизвольным выкидышем; последующее антенатальное наблюдение осуществляли за течением 243 беременностей

У117 (48,15%) женщин беременность осложнилась ПЭ, в их числе 102 (42%)

–отеками беременных. Ранняя манифестация ПЭ отмечена в 2 (0,7%) случаях – в 28 и 32 недели, пациенткам потребовалось оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Всего живыми родились 243 ребенка, 236 из них – своевременно с гестационным возрастом ≥38 недель и 7 (2,9%) – с гестационным возрастом 28 – 37 недель (недоношенные). У всех доношенных детей вес при рождении соответствовал гестационному возрасту, 2 (0,85%) недоношенных новорожденных имели вес ≤10 центиля, их матери были поражены ПЭ. Вес 126 детей, рожденных матерями без ПЭ, соответствовал их гестационному возрасту.

Допплерометрический скрининг на 10 – 13 неделях осуществлен у 243 женщин с одноплодной беременностью. Нормальные допплерограммы были в 215 (88,5%) случаях (Рисунок 1) и у 28 (11,52%) женщин на КСК присутствовали диастолические выемки (Рисунок 2), в последующем у 19 (67,86%) с диастолическими выемками развернулась ПЭ, у остальных 9 (32,14%) женщин беременность протекала без осложнений. У 98 (45,58%) женщин с нормальными КСК беременность в начале III триместра осложнилась ПЭ.

Билатеральные инцизуры присутствовали на 16 (6,58%) КСК, в последующем

у12 беременных манифестировала ПЭ; односторонние выемки выявлены в 12 (4,94%) случаях, из них ПЭ развернулась у 7 женщин.

59

Рисунок 1 – Нормальные кривые	Рисунок	2	–	Патологические
скоростей кровотока в маточных	кривые	скоростей		кровотока	в
артериях	маточных		артериях		с
	диастолической			выемкой

Зависимости ПЭ от наличия/отсутствия диастолических выемок на КСК представлены на таблице 5.

Таблица 5 – Взаимосвязь диастолической выемки на кривых скоростей кровотока и развития преэклампсии

	Характеристика	Ч (%)		ППЦ (%)	RR (95% CI)	OR (95% CI)	p
	КСК
	диастолическая
	выемка	19/117	(16,24)	19/28 (67,86)	1,49 (1,11-2)	2,52 (1,09–5,82)	0,0435
	(двусторонняя и
	односторонняя)
	двусторонняя	12/117	(10,26)	12/16 (75,0)	1,62 (1,18-2,22)	3,49 (1,09–1,13)	0,0366
	выемка
	односторонняя	7/117	(5,98)	7/12 (58,33)	1,23 (0,75-2,01)	1,54 (0,48–4,99)	0,6687
	выемка
	Примечание: Ч – чувствительность, ППЦ – положительная прогностическая ценность; RR –

относительный риск; OR – соотношение шансов; CI – 95% доверительный интервал.

Как следует из таблицы 5, наличие диастолических инцизур на КСК, особенно двусторонних, ассоциируется с повышением шансов возникновения ПЭ в 2 – 3

60

раза и у каждой третьей беременной с двусторонними выемками может манифестировать ПЭ.

Среднее значение, медиана и величина ПИ в a.a.uterinae 95-го центиля составили 1,33, 1,32 и 1,84 соответственно.

Средняя величина ПИ в МАр была обратно пропорционально связана с фетальным КТР (r2 =0,033, р 0,001) (Рисунок 3).

Величина среднего ПИ в МАр 95 центиля выявлена в 15 (12,82%) из 117 случаев ПЭ. У остальных 102 беременных среднее ПИ было меньше величины 95го центиля. Чувствительность предсказания ПЭ по величине среднего ПИ 95-го центиля, ППЦ, RR, OR составили соответственно 12,82%, 78,95%; 1,73 с 95% CI 1,32-2,28; 4,5 при 95% CI 4,22-4,76 (р=0,0072).

у= 0,046+1,633

Рисунок 3 – Регрессионный анализ зависимости между средним пульсационным индексом и фетальным копчико-теменным размером (КТР, мм)

У 126 женщин, исследованных в конце I триместра, беременность протекала гладко (без ПЭ), их нормативные показатели величины среднего ПИ для 25-го, 50го, 75-го центилей составили соответственно 1,1 – 1,29 – 1,54. Для 117 женщин с