4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопический_атлас_Т_Н_Бебнева,_С_И_Петренко

Фото 98. Воспаление

131

Фото 99. Множественные ретенционные кисты (Часто являются результатом хронического

воспалительного процесса или после деструктивного воздействия )

132

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 5. Алгоритм кольпоскопического исследования. Правила постановки

кольпоскопического заключения и клинического диагноза

Исследование производится на гинекологическом кресле, женщина находится в

литотомической позиции.

Для проведения исследования необходимо:

1.Стерильные перчатки, влагалищное зеркало, пинцет или зажим, ватные шарики, лоток

2.Флаконы с растворами: физиологический раствор, 3-5% раствор уксусной кислоты,

раствор Люголя, антисептики.

*Производится визуальный осмотр наружных половых органов. Обращается внимание на строение наружных половых органов, наличие аномалий развития, тип оволосения, состояние половой щели, наличие экзофитных, опухолевидных, язвенных и других поражений вульвы и перианальной области.

*Во влагалище вводится необходимого размера влагалищное зеркало.

*К креслу подводится кольпоскоп. Если кольпоскоп сопряжен с фотовидеосистемой, то до начала исследования открывается программа, заполняются данные пациентки и включается фотовидеокамера.

*Головка кольпоскопа устанавливается на расстоянии примерно 25-30 см от объекта исследования, в зависимости от фокусного расстояния данного аппарата.

*До начала исследования должна быть установлена минимальная кратность увеличения (как правило, это х5-х8), выключен цветной фильтр.

*Производится включение источника света, врач смотрит в окуляры и путем изменения фокусного расстояния добивается четкой визуализации исследуемой области.

1- этап исследования. Обзорная кольпоскопия (устаревающий терминпростая кольпоскопия).

Суть этого этапа заключается в общей оценке (обзоре) шейки матки и стенок влагалища без обработки специфическими маркерами.

При проведении исследования необходимо выбрать вариант по каждому пункту:

Шейка матки: визуализируется, не визуализируется. Форма: коническая, цилиндрическая,

деформирована. Рубцовая деформация: есть, нет. Незначительная, умеренная, выраженная.

Размер: нормальная, гипертрофирована, гипотрофирована. Наружный зев: точечный,

округлый, щелевидный.

Цвет ш/м: бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, гиперемия вокруг наружного зева,

очаги гиперемии.

133

Особенности сосудистого рисунка: не выявлены, выявлены (обратить внимание на выявленные изменения и особенности).

Исходное состояние сосудов изучается при помощи зеленого фильтра, который включается специальным переключателем на головке кольпоскопа. После осмотров сосудистой сети фильтр выключается и продолжается осмотр при обычном освещении.

Киста, язва, эрозия, кератоз, воспаление, атрофия, экзофитные и другие образования:

выявлены, не выявлены. Обращается внимание на размеры выявленных образований,

месторасположение, связь с зоной трансформации и т.д.

Характер выделений: слизистые, молочного цвета, творожистые, гноевидные, кровомажущие,

кровянистые, незначительные, умеренные, обильные.

При необходимости выделения убираются сухим ватным тампоном или тампоном с физраствором и производится дооценка по вышеуказанным пунктам

2 этап. Ацетоуксусная проба.

Проба с 3-5% уксусной кислотой основана на том, что в результате ее действия происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов,

анемизация тканей, проявляющиеся кольпоскопически в виде изменения цвета. Клетки эпителия приобретают беловатый цвет, что позволяет оценить рельеф слизистой

(эпителиальный тест), состояние сосудистой сетинормальные сосуды сужаются и исчезают из поля зрения (реакция вазомоторов). Действие раствора уксусной кислоты проявляется через 3060 секунд после обработки слизистой и продолжается около 3 минут. Тест с уксусной кислотой необходимо оценивать не менее минуты. Стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях лишена мышечного слоя, состоит только из эндотелия, поэтому такие сосуды не реагируют на уксусную кислоту.

Исследование производится на различных степенях увеличения, сначала на меньшем, затем на большем.

Оригинальный сквамозный эпителий. Цвет: бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, очаги гиперемии.

Поверхность: гладкая блестящая, шероховатая, истончена с субэпителиальными кровоизлияниями.

Цилиндрический эпителий на экзоцервиксе (эктопия): не определяется, определяется.

Поверхность ЦЭ: четкая зернистая, нечеткая зернистая. Размер эктопии в диаметре

(примерно), очаги эктопии.

Зона трансформации: завершенная, незавершенная.

Граница между ОСЭ и ЦЭ: не определяется, определяется на всем протяжении,

определяется не полностью,

на уровне наружного зева, на экзоцервиксе, ниже уровня наружного зева, ровная, неровная.

134

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Открытые протоки желез (ОПЖ): определяются, не определяются Закрытые протоки желез (ретенционные кисты) (ЗПЖ): определяются, не определяются.

Ободок желез: обычный, утолщен (с ороговением).

Зона трансформации: завершенная, незавершенная. Тип 1, 2, 3.

Ацето-белый эпителий (АБЭ): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Плоский АБЭ,

плотный АБЭ.

Границы четкие, нечеткие, неровные, в виде географической карты, острые края.

Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.

Размеры в диаметре или площадь в мм (при наличии в кольпоскопии шкалы или примерно).

Обязательно обращается внимание на равномерность структуры поражения, на наличие чётковизуализируемой границы между менее выраженным и более выраженным ацетобелым эпителием.

Мозаика (М): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Нежная М., грубая М.

Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.

Пунктация (П): не определяется, определяется: в ЗТ, вне ЗТ. Нежная П., грубая П.

Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.

Сосудистая сеть под зелёным фильтром ещё раз осматривается на этом этапе с целью оценки реакции сосудов (кратковременный спазм) под воздействием уксусной кислоты. Отмечается изменение диаметра сосудов в сравнении с обзорным осмотром, расстояние между сосудами,

наличие сосудов причудливой формы.

3 этап. Проба Шиллера (окраска раствором Люголя).

Под действием раствора Люголя зрелый многослойный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-коричневый цвет –это нормальное состояние шейки матки.

При изменении или поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена, и

обработанный участок выглядит более светло окрашенным (либо йоднегативным).

Необходимо помнить, что слабо окрашиваются участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьшения толщины промежуточного слоя (атрофический,

метапластический) и воспаленная слизистая оболочка.

Проба Шиллера, как один из методов целевого онкоосмотра, дает возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.

Многие специалисты используют готовый раствор Люголя в глицерине, хотя классическим для пробы Шиллера является использование водного раствора, который готовится по следующей прописи: йода 1г, калия йодида 1г, дистиллированной воды 300 мл.

После нанесения на шейку матки раствора Люголя оценивается степень окрашивания эпителия в коричневый цвет. Окрашивание может быть равномерное, неравномерное,

135

различные виды крапчатости, различные оттенки коричневого и желтого и ш/м может не окрасится вообще.

Йод-негативный эпителий (I-o): не выявлен, выявлен, размеры, отношение к зоне трансформации, состояние краев (чёткие, нечёткие размытые)

*После оценки кольпоскопических элементов и признаков производится удаление остатков растворов сухим ватным тампоном и влагалищное зеркало извлекается.

При описании каждого кольпоскопического исследования и оформлении протокола необходимо соблюдать общие принципы.

В первую очередь оценивается:

1.Адекватность или неадекватность исследования

2.Визуализация сквамозно-цилиндрического стыка (полная, частичная6 стык не визуализируется)

3.Тип зоны трансформации (ЗТ1, ЗТ2, ЗТ3)

Затем определяется наличие нормальных, абнормальных, подозрительных на инвазию и прочих кольпоскопических элементов.

При обнаружении элементов абнормальной кольпоскопической картины производится описание их локализации внутри и вне зоны трансформации, количество квадрантов, в

которых обнаружено поражение, соответствие условному циферблату и примерный процент поражения по отношению к общей площади цервикса.

Кольпоскопическое заключение должно соответствовать названию группы кольпоскопической картины, в которой выявлен максимально выраженный элемент или признак.

136

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 6. Кольпоскопическая диагностика при различных клинических состояниях

Воспаление

Клиническая картина характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями,

тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Хронический цервицит приводит к развитию гипертрофии (утолщению) шейки матки,

распространению инфекции в верхние отделы полового аппарата. Различают экзо- и

эндоцервицит.

Под экзоцервицитом понимают воспаление влагалищного сегмента шейки матки или экзоцервикса. Эндоцервицит – это воспаление внутренней оболочки цервикального канала шейки матки – эндоцервикса.

Цервицит может возникать при неспецифической инфекции, вызванной условно-патогенной микрофлорой, стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, грибами и специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, гонококками, сифилисом,

трихомонадами, вирусами), некоторыми паразитарными и протозойными инфекциями

(амебиаз). Условно-патогенная микрофлора, вызывающая цервицит, попадает в шейку матки контактным путём из прямой кишки либо через кровь и лимфу, специфическая – половым путем.

Цервицит редко развивается изолированно, обычно ему сопутствуют другие заболевания половой системы: вульвит, вагинит, бартолинит, эктропион (выворот шейки матки) и др.

Цервицит чаще встречается у женщин в репродуктивном возрасте (до 70 %), реже в период менопаузы и является частой причиной невынашивания беременности и преждевременных родов, а также неудачных попыток ЭКО. Следствием цервицита являются полипы и эрозии шейки матки, воспаление верхних отделов половых путей.

При остром воспалении слизистая оболочка отечна, ярко-красного цвета, при контакте травмируется и кровоточит. При слабо выраженном воспалении МПЭ может остаться интактным.

Кольпоскопическая картина.

После удаления выделений можно увидеть диффузно гиперемированную слизистую оболочку, нечеткие точечные вкрапления или красноватые пятна. После обработки раствором уксусной кислоты они становятся более четкими и бледнеют.

137

При очаговом цервиците на поверхности эпителия выявляются отдельные пятна. несколько приподнятые над окружающей тканью, различной величины, округлой или овальной формы иногда с отечной каймой. В этих участках определяется множество мелких красных точек в виде очаговых скоплений, которые являются кольцевыми петлями расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоев эпителия они близко подходят к поверхности слизистой оболочки и становятся хорошо видимыми и невооруженным глазом.

При диффузном остром цервиците/вагините на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки определяются диффузно расположенные красные точки и пятна на большом протяжении. После обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно несколько светлеет. При проведении пробы Шиллера - окрашивается неравномерно, пестро, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.

При эндоцервиците определяется гиперемия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Хронический цервицит.

Воспалительные изменения при хроническом цервиците могут сопровождаться дезорганизацией структурных особенностей МПЭ и стромы. Определяется плотный подэпителиальный инфильтрат. ШМ постепенно гипертрофируется, рельеф ее поверхности меняется. Хронический цервицит нередко сопровождается развитием ряда структурных изменений эпителия, в частности акантоза, гипер- и паракератоза. В эпителии экзоцервикса наряду с дистрофическими изменениями отмечается усиление пролиферации клеток,

особенно парабазального слоя, а в зоне трансформации – гиперплазия резервных клеток.

Подобная морфологическая картина иногда ошибочно интерпретируется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Однако в отличие от последней при цервиците почти всегда наблюдаются клетки воспалительного инфильтрата.

Кольпоскопическая картина хронического цервицита. Длительный хронический воспалительный процесс определяется локальной дистрофией МПЭ, появлением очагов реактивного акантоза, паракератоза, иногда – гиперкератоза, характеризуется очаговыми и диффузными изменениями, появление при кольпоскопии участков ацето-белого эпителия с участками мозаики и пунктации, четко ограниченными или расплывчатыми йоднегативными участками.

При диффузном цервиците проба Шиллера демонстрирует распространенную крапчатость,

иногда на фоне темного МПЭ остаются йоднегативные множественные мелкие вкрапления или мозаичные линии (йоднегативная мозаика или пунктация). При подверждении

138

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

морфологического диагноза «хронический цервицит» в случае его длительной неэффективной терапии возможно проведении аблации.

Фото 100. Воспаление

139

Фото 101. Острый цервицит

140

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/