4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопический_атлас_Т_Н_Бебнева,_С_И_Петренко
.pdfКольпоскопическая терминология шейки матки 2011 IFCPC
(Рио-де-Жанейро)
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
•Адекватная / Неадекватная кольпоскопия – затрудненный осмотр по причине:
воспаление, кровотечение, рубцы
•Сквамозно-цилиндрический стык визуализируется: полностью, частично, не визуализируется
•Зона трансформации:
типы 1, 2, 3
НОРМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ
•Оригинальный сквамозный эпителий: Зрелый Атрофический
•Цилиндрический эпителий
Эктопия
•Метапластический сквамозный эпителий Наботовы кисты ткрытые железы
•Децидуоз при беременности
АБНОРМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ Общие принципы.
•Локализация поражения:
Внутри или вне зоны трансформации Локализация поражения по условному циферблату
•Размер поражения:
Цервикальные квадранты, занятые поражением Процент поражения цервикса
Степень 1 (слабовыраженные изменения)
•Тонкий ацето-белый эпителий
•Неровная, географическая граница
•Нежная мозаика
•Нежная пунктация
Степень 2 (выраженные изменения)
•Плотный ацето-белый эпителий
•Быстрое побеление
•Открытые железы (крипты) с ободком
•Грубая мозаика
•Грубая пунктация
•Чёткая граница
•Признак внутренней границы
•Признак гребня
Неспецифические
•Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз),
•Эрозия
•Окрашивание Люголем (Тест Шиллера): окрашивается / не окрашивается
ПОДОЗРЕНИЕ НА ИНВАЗИЮ
•Атипические сосуды
•Дополнительные признаки: хрупкие сосуды, неровная поверхность, экзофитное поражение, некроз, изъязвление (некротическое), опухоль/макроскопическое новообразование
ДРУГИЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ
•Врожденная зона трансформации
•Кондилома
•Полип (эктоцервикальный, эндоцервикальный)
•Воспаление
•Стеноз
•Врожденные аномалии
•Постлечебные изменения
•Эндометриоз
231
Дополнение к терминологии по кольпоскопии
Типы эксцизии |
Экзцизия I, II, III типа (в зависимости от объема удаленной ткани и типа ЗТ) |
Длина - расстояние от наружного (дистального) до внутреннего (проксимального) края конуса
Характеристика эксцизионного конуса
Толщина - кратчайшее расстояние между противоположными краями стромы, проходящее через центр конуса Окружность - длина окружности конуса
232
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приложение 3
Бетесдинская классификация (2001)
Адекватность материала:
•удовлетворительный (наличие/отсутствие клеток из зоны трансформации);
•неудовлетворительный (причина);
•не исследован (причина);
•исследован без оценки изменений эпителия (причина).
Общий результат:
•отсутствие интраэпителиального поражения/малигнизации;
•атипия эпителиальных клеток;
•другое.
Интерпретация результатов
1. Отсутствие интраэпителиального поражения/малигнизации
Микроорганизмы:
•Trichomonas vaginalis;
•грибковые микроорганизмы, по морфологическим признакам соответствующие виду Candida;
•нарушение микрофлоры по типу бактериального вагиноза;
•бактерии, по морфологическим признакам соответствующие виду
Actinomyces;
•ВПГ (вирус простого герпеса)-ассоциированные клеточные изменения.
Наблюдения, не связанные с неопластическими изменениями:
•реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением (включая типичную регенерацию), лучевой терапией, применением ВМК;
•железистые клетки после гистерэктомии;
•атрофические изменения.
2. Атипия эпителиальных клеток
Клетки плоского эпителия:
• атипичные клетки плоского эпителия (atypical squamous cell, ASC):
– атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (atypical squamous cell of undetermined significance, ASCUS);
233
– атипичные клетки плоского эпителия, для которых нельзя исключить интраэпителиального поражения высокого класса (atypical squamous cells cannot exclude high-grade lesion, ASC-H);
•плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (low grade squamous intraepithelial lesion, LSIL);
•плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL);
•плоскоклеточная карцинома.
Железистые клетки:
•атипичные железистые клетки (atypical glandular cells, AGC);
•атипичные железистые клетки, склонные к неоплазии;
•эндоцервикальная аденокарцинома in situ (endocervical adenocarcinoma in situ, AIS);
•аденокарцинома.
3. Другое
Эндометриальные клетки у женщин старше 40 лет
Приложение 4
Цервикальные предраковые поражения: классификации для цитологического и гистологического заключения
Цитологическое заключение |
Гистологическое заключение |
||
По |
Бетесдинская |
CIN- |
Классификация |
Папаниколау |
классификация |
классификация |
ВОЗ |
Класс I |
Норма |
Норма |
Норма |
Класс II |
ASCUS/ASC-H |
Атипия |
Атипия |
Класс III |
LSIL |
CIN I, в том |
Койлоцитоз |
|
|
числе плоские |
|
|
|
кондиломы |
|
Класс III |
HSIL |
CIN II |
Умеренная |
|
|
|
дисплазия |
Класс III |
HSIL |
CIN III |
Тяжёлая |
|
|
|
дисплазия |
Класс IV |
HSIL |
CIN III |
Карцинома in |
|
|
|
situ |
Класс V |
Инвазивная |
Инвазивная |
Инвазивная |
|
карцинома |
карцинома |
карцинома |
234
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Приложение 5
Тактика ведения при аномальных цитологических мазках
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ASC-US
Тактика ведения женщин с атипичными плоскими клетками неопределенного значения (ASCUS)
Можно применить любую тактику:
-повторное цитологическое исследование
-кольпоскопию
-тест на ВПЧ
Повторное цитологическое исследование
Можно выполнить традиционным методом или с применением жидкостной цитологии. Выполняют цитологическое исследование через 4- 6 месяцев. Если в повторном мазке за время наблюдения обнаружат ASC-US или более серьезное цитологическое отклонение, рекомендуют выполнить кольпоскопию.
Недостатки такого подхода:
•Требует приверженности пациенток динамическому наблюдению
•Возможно промедление в диагностике CIN II, III
•Необходимо многократные посещения
Если у пациентки верифицирован вагинит или цервицит по данным бактериоскопического или бактериологического исследования, то в таких клинических ситуациях большая вероятность (70-80%) получить цитологическое заключение типа ASC-US. В таких случаях важно провести противовоспалительное лечение и повторить PAP тест, но не ранее, чем через 1 месяц.
Кольпоскопия
235
Преимущества метода:
•Можно незамедлительно подтвердить наличие/отсутствие значимых изменений
•Помогает установить локализацию образования
•При необходимости помогает выбрать участок для биопсии
Недостатки:
• Требует знаний и опыта
Если при кольпоскопическом осмотре женщины с ASC-US (в мазке) признаков CIN
не определяют, можно предложить ей сдать повторный мазок через 6 месяцев. Если же кольпоскопически подозревают CIN показана биопсия.
Тестирование на ДНК вируса папилломы человека.
Тестирование на ДНК ВПЧ женщин , у которых обнаружены в мазках ASC-US,
позволяет определить пациенток с высоким риском развития HSIL и инвазивного рака.
Тактика ведения женщин с атипичными клетками неясного значения у
беременных женщин.
Тактика не отличается от ведения небеременных.
Тактика ведения женщин с атипичными клетками неясного значения у женщин
в период менопаузы.
При наличии атрофического процесса рекомендуют назначение эстрогенов внутрь в течение 1 недели с последующим повторным цитологическим исследованием. Если оно не обнаружит интраэпителиальных или злокачественных изменений, лечение повторяют через 4-6 месяцев. Если в обоих мазках не обнаружат интраэпителиальных или злокачественных изменений, пациентку можно наблюдать с проведением цитологического исследования с интервалом в 1 год. Однако если хотя бы в одном цитологическом исследовании определят ASC-US или более серьезное измение,
женщину направляют на кольпоскопию.
236
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ASC-H
237
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ LSIL
Тактика ведения пациенток с LSIL зависит от многих факторов:
•Возраст
•данные кольпоскопического исследования: зоны трансформации,
размеры поражения, удовлетворительности кольпоскопической картины
•возможности лечения в клинике
•мотивации женщины
Молодых пациенток (до 30 лет) с CIN I или субклинической формой ПВИ и небольшой зоной трансформацией 1-2 типа можно наблюдать в течении 1-2 лет.
При большой зоне трансформации 1-2 типа – точечная биопсия.
238
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При зоне трансформации 3 типа - эксцизия.
239
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ HSIL
Тактика ведения пациенток с HSIL четко определена. При выявлении кольпоскопической картины II степени выраженности и зоны трансформации 2-3 типа,
с цитологическим заключением LSIL\ HSIL и положительным ВПЧ-тестом, особенно у женщин старше 30 лет, показана эксцизия типа 2 и 3. В молодом возрасте при небольшой ЗТ 1-2 типа и аномальной картине HSIL возможна точечная множественная биопсия с последующей аблацией.
240
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/