4 курс / Акушерство и гинекология / Покусаева_В_Н_Патологическое_увеличение_массы_тела_при_беременности

121

дование было сфокусировано на изучении связи этой потенциально смертельной формы осложнения с уровнем гестационного увеличения веса.

Проведенный нами анализ показал, что риск гестоза/преэклампсии с дос-

таточно высокой степенью вероятности связан с уровнем прироста массы при беременности (r=0,46, р=0,000). В период проведения сбора и анализа материла

(2010-2011 гг.) смоленские акушеры-гинекологи, как и большинство отечествен-

ных специалистов, использовали терминологию и классификацию гестоза, пред-

ложенную в методических указаниях, утвержденных Министерством здраво-

охранения Российской Федерации еще в 1999 году [79]. В связи с тем, что прово-

дился учет всех форм гестоза, включая отеки беременных, частота этого ослож-

нения среди наших пациенток оказалась довольно высокой 23,1% (40 из 173).

Клинико-лабораторные проявления гестоза легкой степени имели 37 (21,4%)

женщин, среднетяжелой - 3 (1,7%). Случаи тяжелого гестоза (2) не вошли в ис-

следование, так как эти пациентки были исключены из анализа по причине дос-

рочного прерывания беременности в связи с тяжестью развившихся осложнений

(в 32 и 35 недель гестации). Нужно отметить, что в обоих случаях отмечено чрезмерное увеличение веса на фоне исходного ожирения и избыточной массы тела.

Распределение обследованных пациенток по уровню гестационного при-

роста веса и исходной массы тела представлено в таблице 13.

Абсолютные значения исходной массы тела (r=0,36, р=0,000) и величина прегравидарного ИМТ (r=0,38, р=0,000) имеют умеренную положительную связь с вероятностью клинической манифестации гестоза. После категоризации ИМТ эта связь становится несколько слабее (r=0,28, р=0,000), оставаясь значимой.

Несмотря на значимый вклад прегравидарных нарушений жирового обме-

на в риск развития гестоза, гестационное увеличение массы беременной, вероят-

но, играет не менее, а, возможно, и более важную роль в его формировании

(r=0,42, р=0,000). Так, анализ показал, что ни у одной из 47 женщин с недоста-

точным увеличением веса гестоз не зарегистрирован, в то время как чрезмерный прирост массы увеличивает риск гестоза более чем в 2 раза (ОР=2,6; 95% ДИ 1,4-

122

5,2; р=0,001). Причем этот риск пропорционален прегравидарной массе: по срав-

нению с нормально весящими женщинами, имевшими рекомендуемую прибавку веса, избыточный прирост массы увеличивает частоту гестоза при нормальном ИМТ - в 2 раза (ОР=2,2; 95% ДИ 1,1-4,9, р=0,019), при избыточной массе - почти в 3 раза (ОР=2,6; 95% ДИ 1,0-5,8; р=0,028), а при ожирении – более, чем в 5 раз

(ОР=5,2; 95% ДИ 2,2-5,2; р=0,000). При исходном дефиците массы тела гестоз отмечен только при чрезмерном ГУМТ (1 из 17 – 5,8%). В свою очередь, недос-

таточная гестационная прибавка является протекторным фактором, снижая риски гестоза (р=0,001).

Таблица 13 - Распределение пациенток в зависимости от прегравидарного ИМТ и уровня ГУМТ

ИМТ (кг/м2)		ГУМТ
	Недостаточное	Рекомендуемое		Чрезмерное	Всего
	n=47	n=63		n=63	n=173
Менее 18,5	9	7		3	19
- в т.ч. с гестозом	0	0		1 (33,3%)	1 (5,3%)
18,5-24,9	33	47		35	115
- в т.ч.с гестозом	0*	9 (19,1%)		15 (42,9%)*	24 (20,9%)
25-29,9	5	11		14	30
- в т.ч.с гестозом	0	1 (9,1%)		7 (50,0%)*	8 (26,7%)
30 и более	1	2		6	9
- в т.ч.с гестозом	0	1 (50,0%)		6 (100%)	7 (87,5%)

*- р<0,05 при сравнении с женщинами, имеющими рекомендуемое ГУМТ

Подтверждением сказанного выше являются результаты многофакторного анализа, демонстрирующие, что чрезмерное ГУМТ и избыток массы те-

ла/ожирение, независимо друг от друга, увеличивают риск развития гестоза

(р=0,000), однако при совместном воздействии их негативный эффект значитель-

но усиливается (р=0,000) (табл.13).

Выраженность клинических проявлений гестоза коррелировала с уровнем

123

гестационного увеличения веса. Артериальная гипертензия связана с категорией прибавки массы тела (r=0,20; p=0,008), причем в основном за счет увеличения веса в 3 триместре (r=0,17; p=0,026). Протеинурия ассоциирована с общим ГУМТ

(r=0,19; p=0,014). При исключении взаимного влияния сохраняется связь ИМТ

(р=0,007 и р=0,014, соответственно) и ГУМТ (р=0,010 и р=0,027, соответственно)

с наличием гипертензии и протеинурии.

Сроки манифестации гестоза определяются прегравидарными метаболиче-

скими нарушениями (r=0,39; p=0,000), а также категорией ГУМТ (r=0,50; p=0,000) (рис. 48).

100%
					14					4				3								14
																		8
			1
															4
											4												15
						10
0%																			3
<18,5				18,5-24,9					25-29,9					30 и >			недостаточное рекомендуемое избыточное
				34 недели и ранее													более 34 недель
					ИМТ												ГУМТ

Рисунок 48 - Время возникновения гестоза у пациенток с различным ис-

ходным ИМТ и ГУМТ (абсолютные цифры для наглядности представлены на процентной шкале).

Мы не можем согласиться с мнением исследователей, полагающих, что для пациенток с ожирением характерно более позднее начало заболевания [275]. При чрезмерном увеличении веса, а также при исходном избытке массы тела или ожирении клинические симптомы осложнения появляются уже в относительно ранние сроки – до 34 недель [70]. Умеренная положительная связь отмечена ме-

жду гестационным сроком, когда диагностируется гестоз, и абсолютной величи-

ной гравидарного увеличения веса во 2 (r=0,43; p=0,000) и в 3 (r=0,42; p=0,000)

триместрах.

124

Анализ динамики гестационного прироста массы продемонстрировал, что наиболее значимыми в развитии гестоза является 2 (r=0,30; p=0,000) и 3 (r=0,36; p=0,000) триместры гестации, а также в целом ее вторая половина (r=0,34; p=0,000). Естественно, можно предположить, что это происходит в основном за счет накопления внеклеточной жидкости при отеках. Не отрицая данного поло-

жения, мы проанализировали изменение состава тела. В 1, 2, 3 триместрах, а

также на 3 день после родоразрешения, когда основные отеки при гестозе уже купируются, мы провели калиперометрию и вычислили %ЖМТ у пациенток с гестозом и без него. Оказалось, что жировой компонент массы тела имеет замет-

ную связь с риском развития гестоза, причем влияние жировых отложений воз-

растает с увеличением срока беременности: в 1 триместре r=0,40 (р=0,000), во 2 - r=0,46 (р=0,000), в третьем - r=0,51(р=0,000), а после родов - r=0,50 (р=0,000).

Причем количество жировой массы является фактором риска развития гестоза вне зависимости от исходного ИМТ (р=0,000). Не исключено, что значительное увеличение абдоминального жира способствует повышению внутрибрюшного давления, с которым в ряде случаев связывают частое появление гестоза у паци-

енток с ожирением при чрезмерном ГУМТ [31].

Из биохимических и гормональных показателей с риском развития гестоза достаточно тесно коррелирует концентрация базальной инсулинемии на протя-

жении всей беременности: в 1 (r=0,33, р=0,002), во 2 (r=0,28, р=0,031) и в 3 три-

местрах (r=0,33, р=0,021). Нарушения липидного обмена характеризуются сни-

жением концентрации ЛПВП во 2 (r=-0,30, р=0,040) и 3 (r=-0,44, р=0,004) триме-

страх. Такие изменения гормонального и биохимического гомеостаза характерны для метаболического синдрома, что может объяснять нередкое возникновение гестоза при этом состоянии даже при отсутствии выраженных форм ожирения

[74, 75, 274].

И если в отношении липопротеидов высокой плотности отрицательная связь с риском гестоза логична, то выявленное нами «протективное» действие относительной гиперхолестеринемии во 2 триместре (r=-0,33, р=0,037) и пост-

прандиальной гликемии в 3 триместре (r=-0,34, р=0,005) представляется пара-

125

доксальным с точки зрения традиционного представления об углеводно-жировом метаболизме. В частности, в исследовании S.Sep с соавт. (2011) показано, что увеличение концентрации холестерина в 1 триместре является предиктором вы-

сокого риска развития гестоза в дальнейшем [163]. С другой стороны, в более поздних публикациях указывается на отсутствие связи между липидным профи-

лем и преэклампсией, за исключение женщин с нарушенной толерантностью к углеводам [329].

В таблице 14 представлены пороговые значения антропометрических и ла-

бораторных показателей, связанных с увеличением вероятности гестоза.

Таблица 14 - Пороговые значения выявленных факторов риска развития гестоза в общей популяции беременных

Признак	Пороговое значение	χ2	р
ИМТ	24,5 кг/м2	15,03	0,000
ОТ/ОЖ	0,82	8,82	0,005
ОТ	77 см	12,50	0,000
%ЖМТ в 1 триместре	23%	16,44	0,000
% ЖМТ во 2 триместре	31%	20,68	0,000
% ЖМТ в 3 триместр	27%	22,09	0,000
% ЖМТ к моменту родов	29,5%	27,60	0,000
снижение концентрации ЛПВП	2,1 ммоль/л	6,09	0,011
во 2 триместре
снижение концентрации ЛПВП	1,6 ммоль/л	10,44	0,004
в 3 триместре менее
увеличение базальной инсули-	13 МЕд/л	9,80	0,003
немии в 1 триместре
увеличение базальной инсули-	8 МЕд/л	4,49	0,031
немии во 2 триместре
увеличение базальной инсули-	10,5 МЕд/л	5,66	0,021
немии в 3 триместре

Среди неблагоприятных факторов, способствующих развитию гестоза,

126

наиболее важными являются избыточное потребление жиров и легкоусвояемых углеводов до и во время беременности, недостаточное потребление белка в пер-

вой половине гестации, а также редкие (менее 4 раз в сутки) приемы пищи (табл.

15). Вероятно, опосредованно через гестационное увеличение массы, а также из-

менение липидного спектра крови, пищевое поведение пациентки вносит значи-

тельный вклад в формирование этого осложнения [95]. Прием витаминных пре-

паратов на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности не оказы-

вает существенного влияния на риск возникновения гестоза (р=0,315). Кратность приемов пищи до беременности, а также наличие или отсутствие полноценного завтрака как до, так и во время беременности (р=0,125) не играет роли в развитии гестоза.

Таблица 15 - Связь пищевого поведения пациентки с риском развития гестоза

Особенности питания		Коэффициент	р
		корреляции, r
Избыток жиров в рационе
-	до беременности	0,26	0,003
- в 1 половине беременности		0,21	0,032
- во 2 половине беременности		0,30	0,001
Избыток легкоусвояемых углеводов в рационе
-	до беременности	0,23	0,007
- в 1 половине беременности		0,32	0,001
- во 2 половине беременности		0,22	0,014
Недостаток белка в рационе
- в 1 половине беременности		0,24	0,015
Количество приемов пищи во время беременности		-0,18	0,045

Уровень физической активности у пациенток с гестозом и без него досто-

верно отличается (р=0,028): у женщин с ее низким уровнем гестоз осложняет бе-

ременность чаще, чем у ведущих достаточно активный образ жизни (χ2=4,13,

р=0,034). Это позволяет согласиться с мнением исследователей, показавших, что

127

образ жизни беременной вносит существенные риски в развитие гестоза, которые обусловлены, кроме прочего, высокой частотой ожирения при гиподинамии

[323].

С нашей точки зрения, крайне важной представляется выявленная связь гестоза с патологической прибавкой массы в предшествующих беременностях

(r=0,32, р=0,043), а также приростом веса женщины между беременностями

(r=0,36, р=0,025). Этот результат нашего исследования не только подтверждает гипотезу об увеличении риска неблагоприятных исходов последующих беремен-

ностей при возрастании ИМТ между беременностями, но и ставит вопрос о не-

обходимости полной редукции массы тела после родов с целью предотвращения осложнений при будущих беременностях [213].

В целом, можно выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском гестоза: чрезмерное гестационное увеличение массы тела, особенно при исходных нарушениях жирового обмена, высокий процент жира (вне зависимо-

сти от ИМТ) и его прогрессивный прирост при беременности, гиперинсулинемия с ранних сроков гестации. Снижение концентрации ЛПВП во второй половине беременности, вероятно, является уже следствием, а не причиной развития гесто-

за.

С целью уточнения характера влияния прибавки массы тела и ассоцииро-

ванных с ней факторов на вероятность развития гестоза мы включили в после-

дующий анализ только пациенток с исходно нормальной массой (ИМТ 18,5-24,9

кг/м2). Это позволило нам выделить основные факторы риска, играющие веду-

щую роль в метаболическом звене патогенеза гестоза у нормально весящих женщин.

Из 115 беременных, имевших накануне беременности нормальные показа-

тели ИМТ, у 24 (20,9%) зафиксированы клинические проявления гестоза, в том числе у 1 (0,8%) среднетяжелая форма осложнения.

Как и в общей популяции беременных прегравидарная масса играет важ-

ную роль в развитии данного осложнения (r=0,33, р=0,002). Выявлена значимая разница исходного ИМТ у пациенток с гестозом (22,4±1,6 кг/м2, 95%ДИ 21,7-

128

23,1) и без него (20,8±1,7 кг/м2, 95%ДИ 20,5-21,1, р=0,000). При увеличении ин-

декса до 23,4 кг/м2 и выше в пределах значений для данной категории относи-

тельный риск уже составляет 3,1 (95%ДИ 1,4-5,4, р=0,001). Если говорить об аб-

солютных цифрах, то пороговая величина соответствует 59 кг (ОР=3,4; 95%ДИ

1,4-9,0, р=0,002).

Анализ продемонстрировал значимую роль чрезмерного увеличения ГУМТ в развитии гестоза (r=0,41, р=0,000) с усилением связи при более тяжелых его формах (r=0,64, р=0,043). Средний гравидарный прирост массы при гестозе со-

ставил 18,6±5,2 кг (95%ДИ 16,4-20,7), тогда как у пациенток без гестоза –

13,5±4,7 кг (95%ДИ 12,6-14,5, р=0,000). По сравнению с женщинами, набравши-

ми за беременность рекомендуемое количество килограммов (9 из 47), избыточ-

ная прибавка (15 из 35; χ2=5,45, р=0,019) увеличивает, а недостаточная снижает

(0 из 33 женщин; χ2=7,12, р=0,008) риск гестоза (рис.49). Пороговая величина,

достоверно увеличивающая этот риск при исходно нормальной массе женщины -

16,5 кг. В случае если пациентка набирает больше, вероятность гестоза возраста-

ет в 3 раза (ОР=3,4; 95%ДИ 1,6-6,4, р=0,001). Примерно такие же результаты приводят и другие авторы, указывая, что для азиатских женщин верхним преде-

лом является прибавка в 14 кг [114, 423].

50

42,9

19,1

25

0

0

недостаточное

рекомендуемое

чрезмерное ГУМТ

Рисунок 49 - Частота развития гестоза у пациенток с нормальным весом при различном ГУМТ.

Нужно отметить, что прибавка или потеря массы в 1 триместре, наличие симптомов раннего токсикоза и его продолжительность, по нашим данным, не имеют принципиального значения для манифестации гестоза в будущем. В то же

129

время, уровень прироста массы во втором (r=0,41, р=0,000), и третьем (r=0,44,

р=0,000) триместрах и в целом за вторую половину беременности (r=0,50,

р=0,000), ассоциирован с риском гестоза. Так, значимые различия в прибавках массы происходят с конца второго триместра (после 26 недель) до 36 недель гес-

тации (рис.50). Увеличение массы тела более 500 г в неделю во 2 триместре

(χ2=18,32, р=0,000) и 400 г в неделю в 3 триместре (χ2=14,89, р=0,000) сущест-

венно увеличивают вероятность осложнения. Аналогичные данные приводят и другие исследователи [202].

.	800							*	*	*	*	*
г/нед
массы,	400
прибавка	0
	12	14	16	18	20	22	24	26	28	30	32	34	36	38	40
							недели гестации
					имеющие гестоз					без гестоза

Рисунок 50 - Динамика прибавок массы тела в процессе беременности и их разница у пациенток у пациенток с нормальным весом при наличии гестоза и без него (* - указаны периоды, когда различия между группами достигают значимо-

сти, р<0,05).

Не отрицая существенный вклад патологической задержки жидкости в об-

щее увеличение массы тела при гестозе, нужно отметить и роль жирового ком-

понента - его исходного количества и гравидарных изменений (табл. 16). Нами выявлена значимая умеренная связь риска развития гестоза с процентом жира в организме женщины, прогрессивно усиливающаяся на протяжении беременно-

сти: 1 триместр – r=0,33 (р=0,003), 2 триместр - r=0,44 (р=0,000), 3 триместр - r=0,43 (р=0,000), к моменту родов - r=0,43 (р=0,007).

Связь с обхватами тела в начале беременности проявляется несколько сла-

бее, чем с процентом жира в организме, но она также значима: ОкрШ - r=0,23

(р=0,040), ОкрТ - r=0,33 (р=0,003), ОкрБ - r=0,25 (р=0,031). Вероятно, соотноше-

130

ние окружности талии и бедер у нормально весящих пациенток не является та-

ким же важным показателем метаболических нарушений, как у пациенток с из-

бытком массы и ожирением: мы не выявили связи между его значениями и рис-

ком формирования гестоза у пациенток с исходно нормальной массой тела

(р=0,364). С окружностью плеча связи также не выявлено, хотя и имеется тен-

денция (р=0,064) к увеличению риска гестоза при больших обхватах плеча.

Из биохимических и гормональных показателей с риском развития гестоза напрямую связана только концентрация ЛПВП в конце беременности (n=68; r=-

0,38, р=0,031), уменьшение которой является, скорее, проявлением, а не причи-

ной развития гестоза. С тяжестью гестоза коррелировал индекс инсулинорези-

стентности НОМО-IR в 3 триместре (р=0,048).

Таблица 16 - Пороговые значения выявленных факторов риска развития гестоза беременных с нормальной массой тела

Признак	Пороговое значение	χ2	р
ИМТ	23,4	9,94	0,001
ГУМ	16,5	12,27	0,001
ГУМТ 2 триместр, кг	7,8	16,74	0,000
ГУМТ 3 триместр, кг	5,4	17,13	0,000
ГУМТ 2 половина, кг	11,0	25,10	0,000
ГУМТ 2 триместр, г/нед.	510	18,32	0,000
ГУМТ 3 триместр, г/нед.	400	14,89	0,000
ГУМТ 2 половина, г/нед.	600	10,29	0,002
%ЖМТ в 1 триместре	23	11,46	0,001
% ЖМТ во 2 триместре	23	9,87	0,002
% ЖМТ в 3 триместр	27	11,54	0,001
Индекс НОМО-IR, 1 триместр	2,2	5,34	0,035
снижение концентрации ЛПВП	1,4	12,22	0,001
в 3 триместре менее
Концентрация инсулина ба-	12,0	6,37	0,020
зальная, 1 триместр